Інсульт і когнітивні порушення

29 жовтня щороку відзначається день боротьби з інсультом. За статистикою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), інсульт посідає 2-ге місце в переліку причин смерті в усьому світі; уражає ≈6 000 000 людей щороку, в глобальному масштабі 70% інсультів і 87% смертельних випадків, пов’язаних з інсультом, а також скорочення тривалості життя, зумовлене інвалідністю, спостерігаються в країнах із низьким і середнім рівнем доходів населення. 22 вересня на XXIV Національному конгресі кардіологів України з доповіддю «Інсульт і когнітивні порушення» виступив завідувач інсультного центру МЦ «Універсальна клініка «Оберіг» (м. Київ), фундатор, засновник ГО «Українська асоціація боротьби з інсультом» (м. Київ) Юрій Володимирович Фломін.

Відповідно до офіційної статистики, в Україні цереб­роваскулярні захворювання є чи не першою із причин смертності людей (100 000-110 000 смертей, ≈14% усіх померлих). Щороку фіксується 100 000-110 000 інсультів (>⅓ з них – ​у людей молодого працездатного віку), 30-40% хворих на інсульт помирають упродовж перших 30 днів і до 50% – ​протягом 1 року від початку захворювання; 20-40% хворих, котрі вижили, стають залежними від сторонньої допомоги (12,5% первинної інвалідності), лише ≈10% повертаються до повноцінного життя. В Україні рівень захворюваності та смертності від інсульту значно вищий (у певних вікових категоріях – ​у рази) порівняно із країнами Європи. Це пов’язано насамперед із дуже низьким рівнем обізнаності населення щодо причин, симптомів (перших ознак) і наслідків інсульту, тоді як такі знання можуть допомогти в профілактиці виникнення інсульту та його ускладнень, адже від того, як швидко й ефективно надаватиметься медична допомога людині з інсультом, залежить те, чи повернеться вона до повноцінного життя.

Когнітивні порушення при кардіологічних захворюваннях 

У >40-70% пацієнтів після виявленого інсульту, в т. ч. легкого ступеня, можуть виникати когнітивні порушення. Найвищий ризик їхнього розвитку спосте­­рігається в перші 6 міс після захворювання, а через 12 міс, за даними науковців, кількість пацієнтів із пост­інсультними когнітивними розладами різко зростає. Результати дослідження з найдовшим терміном спостереження продемонстрували, що протягом 25 подальших років після перенесеного інсульту деменція розвивалася майже в половини хворих. Кожен третій пацієнт, який звертається до кардіологічних клінік, має когнітивні порушення певного ступеня. Майже в половині цих випадків когнітивні порушення можуть залишатися нерозпізнаними. Висока частота когнітивних порушень, ймовірно, зумовлена спільними факторами ризику, а також прямими наслідками серцевої дисфункції для мозку.

Що стосується тягаря неврологічних захворювань (втрачені роки здорового життя внаслідок передчасної смерті чи набутої інвалідності), то вони обумовлюють >10% втрачених років здорового життя людства. Серед неврологічних захворювань 1-ше місце посідає мозковий інсульт (42%), друге – ​мігрень (16%), третє – ​деменція (10%). Необхідно розуміти, що мозковий інсульт подвоює ризик деменції, тому його профілактика є одночасною профілактикою деменції.

Прогнози перенесеного інсульту 

Кількість інсультів у світі з 2020 до 2050 року зросте на 50% (до 20 млн/рік), показники смертності через інсульт зростуть із 6,6 млн у 2020 році до 9,7 млн у 2050 році, причому 8,8 млн (91%) смертей виявляться в країнах із низьким та середнім рівнем доходів населення. Кількість смертей через внутрішньомозковий крововилив зросте із 44% у 2020 році до 52% у 2050 році. Показники втрачених років здорового життя зростуть зі 144,8 до 189,3 млн/рік. Водночас прогнозується значне зростання кількості людей з деменцією – ​із 57 млн у 2019 році до 153 млн у 2050 році, в Україні – ​з 650 тис. до 1 млн. Співвідношення чоловіків до жінок складає 1:1,7.

 Отже, постають 4 основні мети:

1. зменшити кількість інсультів у Європі на 10%;
2. лікувати >90% пацієнтів в інсультному блоці;
3. створити національний план дій;
4. реалізувати національні стратегії із залученням усіх галузей та рівнів.

Цьогоріч опубліковано декілька важливих документів, настанов, які стосуються когнітивних порушень. Зокрема, важливими є основні положення Американської асоціації серця (AHA) та Американської асоціації вивчення інсульту (ASA) стосовно когнітивних порушень у пацієнтів після ішемічного і геморагічного інсульту. Крім того, в 2023 році затверджено стандарт медичної допомоги «Когнітивні та психічні розлади після інсульту», який в Україні є обов’язковим до виконання всіма лікарями України.

Наслідки інсульту, його причини

Існує багато передумов, які підвищують ризики розвитку інсульту. Найпоширеніші постінсультні порушення – ​рухові чи моторні (геміпарез, атаксія), чутливі порушення або сенсорний дефіцит (гемігіпестезія, геміанопсія), когнітивні (афазія, неглект, апраксія, амнезія, виконавча дисфункція), нейропсихіатричні розлади (депресія, апатія, тривожність, агресія, манія). Незворотні вікові зміни в структурі мозку, як-от зменшення маси тіла та об’єму мозку, витончення лептоменінгеальних оболонок, атрофія нейронів, дегенеративні зміни білої речовини, утруднення відтоку спинномозкової рідини, зумовлюють те, що в людей літнього віку частіше трапляється інсульт. Вони мають менше шансів на повне відновлення, оскільки на тлі вікових змін у головному мозку, центральній нервовій системі, хронічних серцево-судинних захворювань підключається одночасно дія стресу. В осіб віком >70 років збільшується ризик повторного інсульту та смертності в гострий період захворювання. Виживання в пацієнтів після інсульту віком <50 років є на 57% вищим, ніж у людей літнього віку (≥70 років). У міру старіння хворих показники виживання неухильно знижуються. Ті, хто виживає після інсульту у віці >80 років, страждають на таку значну кількість порушень, що не можуть повернутися додому до звичного життя та тривалий час перебувають у лікувальному закладі.

Постінсультні когнітивні порушення

Зазвичай під постінсультними когнітивними порушеннями розуміють будь-які когнітивні розлади, які мають тимчасовий зв’язок з інсультом, тобто виявляються в перші 3 міс після гострого порушення мозкового кровообігу, що спричиняє стійке ушкодження тканин мозку, розлади його важливих функцій (ранні когнітивні розлади), або в пізніші терміни, але зазвичай не пізніше 1 року після інсульту. 3-місячний інтервал, прийнятий у разі судинної деменції, є одним із доказів причинно-наслідкового зв’язку між цереброваскулярними захворюваннями і деменцією. Частота постінсультних когнітивних порушень (від легких до тяжких) сягає 60% протягом 1 року, залежить від часу та методів діагностики, особ­ливостей анамнезу пацієнтів (вік, тяжкість мозкового інсульту, попередні інсульти, постінсультні конітивні порушення). Близько 40% хворих мають постінсультні когнітивні порушення без деменції, до 20% пацієнтів із легкими постінсультними когнітивними порушеннями повністю ­одужують; швидкість відновлення є найвищою в ранньому періоді. Проте регрес постінсультних когнітивних порушень без повернення рівня, що спостерігався до інсульту, зустрічається частіше, ніж повне відновлення.

Чинники ризику постінсультних когнітивних порушень 

Усього виокремлюють 4 основні групи факторів ризику; 1-ша – ​тип і підтип інсульту, розмір вогнища ураження мозку, локалізація цього осередку, клінічна тяжкість інсульту; 2-га (модифіковані чинники ризику) – ​гіпертензія, цукровий діабет, куріння, фібриляція передсердь, недостатня фізична активність, низький освітній рівень. Модифікованими факторами ризику розвитку постінсультної деменції та хвороби Альцгеймера є артеріальна гіпотензія в гострому періоді мозкового інсульту; порушення ритму серця, зокрема фібриляція передсердь; гіперхолестеринемія, ожиріння (їхній вплив потребує подальшого вивчення); 3-тя – ​загальний рівень здоров’я мозку (його уразливість до стресу). Немодифіковані чинники ризику (генетика, вік, інсульт тощо). Для скринінгу використовуються мінідослідження психічних функцій (MMSE) та Монреальський когнітивний тест. За наявності в медичному закладі медичного психолога можна в діагностиці використати 40-хвилинний тест.

Ведення післяінсультних когнітивних порушень

Специфічну профілактику післяінсультних когнітивних порушень наразі не розроблено, тому найголовніший момент – ​зниження ризику інсульту. Особливу увагу варто приділити модифікованим чинникам ризику: делірій, інфекція, немічність та поліморбідність. Крім того, мультидисциплінарна реабілітація зменшує ризики виникнення когнітивних порушень після інсульту. Своєю чергою, когнітивна реабілітація має досить нестійку та малодостовірну ефективність. Медикаментозного лікування постінсультних когнітивних порушень не розроблено, тому золотим стандартом допомоги є комплексна вторинна профілактика інсульту. Тяжкість інсульту та вік пацієнта – ​найважливіші фактори в прогнозуванні шансів на виживання після інсульту. Тяжкість інсульту визначається шляхом аналізу неврологічних порушень (у мові та поведінці), а також залежно від результатів дослідження головного мозку на КТ або МРТ.

ВООЗ розглядає здоров’я мозку не лише як відсутність його захворювань, а як спроможність або функціонування мозку, що охоплює когнітивну, сенсорну, соціально-емоційну, поведінкову та рухову сфери, а також дозволяє людині повністю реалізувати власний потенціал упродовж усього життя. Здоров’я мозку – ​це континуум, який включає діапазон від добробуту до розладів та інвалідності в кожному з вищезазначених доменів.

Когнітивна реабілітація – ​комплекс лікувальних заходів, спрямованих на відновлення роботи пізнавальних функцій: пам’яті, мислення, мовлення та інших когнітивних властивостей, порушених інсультом. Якщо повне відновлення неможливе, когнітивна реабілітація допомагає людині хоча б дещо компенсувати порушення та покращити якість життя. В результаті хворий може освоїти адаптивні методики й обладнання, щоб знизити свою залежність від зовнішньої допомоги.

Підготувала Ольга Забродська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19/1 (556), 2023 р