Вскармливание недоношенных детей: история и современность

В начале ХХ века Grulee (1912) утверждал, что «… для кормления недоношенного ребенка существует только один продукт питания – грудное молоко. Любая попытка искусственного вскармливания таких детей обречена на неудачу. Это настолько очевидно, что появление какого-нибудь питания, кроме грудного молока, может быть обязано только сверхъестественному событию, а не результату человеческой деятельности».
Результаты исследования Gordon et al., проведенного в 1940-х годах, позволили пересмотреть отношение к искусственному вскармливанию недоношенных детей. В этом исследовании 122 недоношенным детям с массой тела 1022-1996 г, разделенным на три группы, назначали изокалорийную диету, обеспечивающую 120 ккал/кг/сут. В первой группе дети получали грудное молоко, во второй – смесь на основе цельного коровьего молока и в третьей – на основе частично обезжиренного коровьего молока. У детей, получавших грудное молоко, среднесуточная прибавка массы тела составила 12,5 г/кг/сут, а в двух других группах – 14,1 г/кг и 15,7 г/кг/сут. Различия в полученных результатах объяснили более высоким содержанием белка в составе смесей, что привело впоследствии к более широкому распространению этого режима вскармливания.
В проведенных в 1943 г. исследованиях Benjamin et al. отмечено, что грудное молоко даже на фоне назначения витамина D не обеспечивает необходимой степени оссификации костного скелета недоношенного ребенка и поэтому нуждается в обогащении кальцием и фосфором.
Таким образом, в 1940-х годах сформировалось мнение, что грудное молоко не может обеспечить темпы роста недоношенного ребенка, эквивалентные скорости внутриутробного роста, и дефицитно по содержанию белка, кальция, фосфора, натрия, железа, витаминов и микроэлементов.
В 1970-е годы Raiha et al. установили, что качество белка, а не его количество играет важную роль в питании недоношенных детей. Хотя наибольшая прибавка массы тела была отмечена при вскармливании смесью с самым высоким содержанием белка (потребление белка – до 4,5 г/кг в сутки), среди этой категории детей наблюдались случаи азотемии, гипераммониемии и метаболического ацидоза. При этом темпы прибавки массы тела, соответствующие скорости внутриутробного роста, не были достигнуты ни при одном режиме вскармливания. Авторы высказали мнение, что грудное молоко столь же адекватно для вскармливания недоношенных детей, как и используемые в то время молочные смеси.
В 1977 г. в первом официальном отчете о пищевых потребностях недоношенных детей Американская академия педиатрии отметила, что «…оптимальной диетой для недоношенного ребенка является такая диета, которая обеспечивает скорость роста, соответствующую третьему триместру внутриутробного развития, не вызывая при этом избыточной нагрузки на развивающиеся метаболические или экскреторные системы».
Несмотря на то что грудное молоко не вполне отвечает потребностям недоношенных детей в ряде нутриентов, оно обладает рядом важных преимуществ, связанных как с нутритивной, так и биологической ценностью. Например, по сравнению с молочными смесями грудное молоко обладает лучшей переносимостью, сокращает сроки парентерального питания (ПП), уменьшает риск развития некротизирующего энтероколита (НЭК). Все эти данные позволили прийти к выводу, что использование обогатителей грудного молока (ОГМ) позволяет оптимизировать результаты выхаживания недоношенных детей: улучшить антропометрические показатели, повысить степень ретенции пищевых веществ, минеральную плотность костей, содержание протеинов в плазме; обеспечить более благоприятный аминокислотный профиль сыворотки крови. Следует отметить, что в США и во многих европейских странах использование ОГМ является стандартом нутритивной поддержки детей с малой массой тела при рождении.
Как показывает клинический опыт, у большинства матерей после преждевременных родов отмечается гипогалактия, и эта ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс. В связи с этим возникла необходимость использования специальных смесей для недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).
По сравнению со стандартными эти молочные смеси имеют более высокое содержание белка (2,2 г/100 мл), натрия (1,5 мэкв/100 мл), кальция (150 мг/100 мл), фосфора (80 мг/100 мл) и витаминов, что соответствует потребностям недоношенных детей. Иными словами, в меньшем объеме содержится более высокая концентрация нутриентов.
Белковый компонент современных смесей для недоношенных детей содержит преобладающее количество сывороточного белка (не менее 60%). В состав современных специальных смесей включены нуклеотиды, которые способствуют более быстрому росту ребенка, становлению иммунной системы, созреванию клеток кишечного эпителия, формированию кишечных ворсинок и улучшению процессов усвоения пищевых веществ, подавляют условно-патогенную микрофлору и оказывают позитивное влияние на формирование кишечного микробиоценоза. Введение нуклеотидов в детские смеси снижает частоту развития инфекционных диарей у детей первых месяцев жизни.
Исключительное значение имеет и жирнокислотный состав смесей для недоношенных детей, у которых ограничен эндогенный синтез важнейших длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦПНЖК) – арахидоновой и докозагексаеновой. Обязательным компонентом молочных смесей для недоношенных детей является витаминоподобное вещество L-карнитин, участвующее в метаболизме жирных кислот.
Новые возможности открывает модуляция аминокислотного состава смесей для недоношенных детей. Включение в состав смеси глутаминовой кислоты и аргинина активизирует процессы созревания слизистой оболочки кишечника, повышает эффективность усвоения пищевых веществ, способствует созреванию иммунной системы. Аминокислота триптофан стимулирует продукцию серотонина, который необходим для развития головного мозга и является предшественником синтеза мелатонина, регулирующего суточные ритмы сна и бодрствования. Свободная аминокислота таурин играет важную роль в развитии нервной системы, способствует активной клеточной пролиферации, что особенно важно в перинатальном периоде, а также принимает участие в защите клеточных мембран от экзогенных токсинов, участвует в формировании зрительных элементов сетчатки глаза и в синтезе желчных кислот.
В углеводном компоненте, учитывая низкую активность тонкокишечной лактазы у недоношенных детей, несколько снижено содержание лактозы во избежание избыточной нагрузки на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Помимо лактозы, в смеси для недоношенных детей обычно вводится полимер глюкозы – декстрин-мальтоза. Введение в состав смеси пищевых волокон (галактоолигосахаридов) обеспечивает их бифидогенные свойства.
В качестве примера постоянной работы по совершенствованию состава продукта можно привести смесь Фрисопре производства голландской компании «Фризленд Фудс». Уже с середины 90-х годов производитель обогатил продукт ДЦПНЖК (арахидоновой и докозагексаеновой), что было инновационным шагом для того времени, а с начала 2000-х годов одним из первых в Европе добавил в смесь нуклеотиды. В настоящий момент смесь Фрисопре имеет уникальный аминокислотный состав с повышенным содержанием глутамина, аргинина, триптофана, содержит ДЦПНЖК и среднецепочечные триглицериды, а также нуклеотиды и пребиотики.
Введение специализированного продукта в рацион ребенка следует осуществлять постепенно с учетом индивидуальной переносимости, в течение 5-7 дней. Искусственное вскармливание такой смесью следует продолжать до достижения ребенком веса около 3000 г с последующим постепенным переходом (в течение 1 месяца) на стандартную смесь. В дальнейшем при необходимости (глубокая недоношенность, малая прибавка в массе тела) смеси для недоношенных детей в небольшом объеме (1-2 кормления) могут оставаться в рационе малыша на протяжении нескольких месяцев. При этом обязательным является расчет рациона питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных нутриентов.
Современный алгоритм вскармливания недоношенных детей предложен В.А. Скворцовой и соавт. При наличии достаточного объема лактации у матери рекомендуется использование грудного молока – с добавлением либо ОГМ, либо смесей на основе гидролизатов сывороточных белков. Несмотря на очевидную практическую пользу от применения смесей-гидролизатов, не следует забывать, что изначально они разрабатывались для других показаний и по ряду параметров не вполне соответствуют потребностям недоношенных детей, поэтому не рассчитаны на длительное применение. При невозможности использования женского молока продуктом выбора является специализированная смесь для недоношенных детей.
Важно также помнить, что бездействие системы регуляции секреторной и моторной деятельности ЖКТ быстро приводит к серьезным последствиям. С учетом этого Bauman в 1960 г. была предложена концепция трофического питания (ТП), под которым понимают энтеральное введение небольших объемов пищи (от 1 до 20 мл/кг/сут) недоношенным детям, находящимся в тяжелом состоянии, уже в первые сутки жизни при отсутствии противопоказаний для такого метода вскармливания. Поскольку объем ТП невелик, основная потребность в нутриентах и жидкости покрывается за счет ПП.
Благодаря осуществлению ТП удается улучшить переносимость кормлений, стимулировать перистальтику кишечника, повысить объем потребления питательных веществ. Cогласно данным Berseth et al. ТП способствует снижению риска НЭК у детей с ЭНМТ благодаря улучшению трофики и перистальтики кишечника.
Между тем до сих пор не существует общепринятых рекомендаций по увеличению объема ТП и нужны дальнейшие исследования по определению безопасных темпов расширения объема питания. Как отмечает М.Е. Пруткин, «начало и продолжение раннего ТП зачастую сдерживается появлением примеси зелени в желудочном аспирате или наличием остаточного объема в желудке перед очередным кормлением». Согласно Michatsch et al. наличие остаточного объема менее 5 мл/кг и примеси зелени при отсутствии прочих симптомов НЭК (вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника, пневматоз на рентгенограмме) не должно служить поводом к отмене ТП.
История вскармливания недоношенных детей была бы неполной без упоминания такого важного и сложного компонента нутритивной поддержки, как полное парентеральное питание (ППП). В настоящее время ППП стало неотъемлемой частью нутритивной поддержки глубоконедоношенных детей. Только благодаря ПП удается обеспечить доставку в организм питательных веществ в тех случаях, когда проведение энтерального питания невозможно (НЭК, атрофия пищевода, кишечная непроходимость и др.).

Список литературы находится в редакции.

Статья печатается в сокращении.