Мировая и отечественная кардиология: по итогам 2008 г.

23 декабря 2008 г. в Национальном научном центре (ННЦ) «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины состоялось заседание, посвященное наиболее значимым научным результатам в области лечения кардиоваскулярных заболеваний, полученным за минувший год. На заседании выступили ведущие специалисты учреждения.

Главный кардиолог МЗ Украины, руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко осветил в своем докладе основные подходы к лечению артериальной гипертензии (АГ), использующиеся на современном этапе.
– Главной задачей в лечении АГ является максимальное снижение сердечно сосудистого риска у пациентов путем влияния на различные факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний.
С этой целью сегодня используют такие группы препаратов:
• антигипертензивные препараты с органопротекторным действием;
• статины;
• антитромбоцитарные препараты.
В настоящее время исследователи ведут поиск наиболее эффективных препаратов – представителей вышеуказанных групп, а также дополнительных
способов снижения сердечно сосудистого риска у пациентов с АГ.

Современная кардиология располагает данными доказательной медицины о высокой эффективности в отношении снижения риска развития кардиоваскулярных заболеваний препаратов, влияющих на активность ренин ангиотензин альдостероновой системы (РААС). Это подтвердило также исследование ONTARGET, в котором были получены сопоставимые результаты эффективности монотерапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприлом и блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА) телмисартаном.

Результаты более раннего исследования LIFE показали, что у пациентов с АГ и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) применение БРА лосартана снижает заболеваемость и смертность в большей степени, чем применение β-блокатора атенолола, несмотря на сопоставимое гипотензивное действие этих препаратов.
Исследование LIFЕ продемонстрировало новые возможности в лечении пациентов с АГ, показав, что регресс ГЛЖ сопровождается снижением частоты сердечно сосудистых осложнений.
Важными являются также результаты двойного слепого плацебо контролируемого исследования HYVET, которое значительно пополнило знания
кардиологов в лечении АГ у пациентов старческого возраста (старше 80 лет). В ходе этого исследования было доказано свойство тиазидоподобного диуретика индапамида существенно снижать общую смертность и уменьшать количество сердечно сосудистых событий у пациентов такой категории.
Одним из итогов 2008 г. является определение подходов к диагностике и лечению пациентов с резистентной формой АГ. Кроме того, на основании
данных трех крупных клинических исследований в области сахарного диабета – ACCORD, ADVANCE и VADT – определена роль интенсивного контроля уровня гликозилированного гемоглобина в профилактике сердечно сосудистых заболеваний.
В последние годы в качестве одного из перспективных подходов к лечению АГ обсуждается применение вакцины против ангиотензина II, разработан
ной группой швейцарских ученых и подтвердившей свою эффективность и хорошую переносимость в ходе клинических испытаний. Результаты исследований, посвященных применению вакцины, были представлены в ноябре 2008 г. на очередной сессии Американской ассоциации сердца (АНА).
В ходе этого научного мероприятия активно обсуждалась также проблема лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (СН) и сохраненной систолической функцией левого желудочка. Единичные клинические исследования, изучавшие влияние нейрогуморальной блокады на
выживаемость таких пациентов, пока не продемонстрировали убедительных результатов.
Так, в исследовании I PRESERVE, результаты которого были озвучены в ходе одного из заседаний АНА, не было достигнуто ожидаемого влияния ирбесартана на первичную конечную точку – комбинацию частоты смертельных исходов от любых при чин и частоты сердечно сосудистых госпитализаций у больных с хронической СН и фракцией выброса ЛЖ >40%.

Руководитель отдела гипертонической болезни ННЦ «Институт им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Евгения Петровна Свищенко остановилась на современных наработках в области комбинированного лечения АГ.
– Одной из наиболее рациональных комбинаций является сочетание ИАПФ и антагониста кальция (АК). В крупном международном исследовании
ACCOMPLISH у пациентов с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском сравнивали эффективность комбинаций ИАПФ + АК и ИАПФ + тиазидный
диуретик. Исследование было прекращено досрочно в связи с получением неоспоримых доказательств более высокой эффективности комбинации
ИАПФ беназеприла с АК амлодипином. Согласнорезультатам исследования, при одинаковом снижении уровня АД в группе пациентов, получавших
комбинацию ИАПФ + АК, риск развития сердечно-сосудистых осложнений был достоверно ниже (на 20%), чем в группе, принимавшей ИАПФ и тиазидный диуретик.

Комбинация ИАПФ и АК является перспектив ной для использования в широкой клинической практике. Следует отметить, что препараты этих двух групп, помимо гипотензивного эффекта, оказывают антиатерогенное действие. В клинических исследованиях было доказано свойство ИАПФ эналаприла и АК амлодипина подавлять увеличение объема атеросклеротической бляшки более чем в 2 раза.

Кроме того, применение комбинации ИАПФ и АК позволяет снизить частоту развития отеков нижних конечностей – одного из типичных побочных
эффектов монотерапии АК.

Руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца ННЦ «Институт им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай рассмотрел в своем докладе проблему применения статинов у пациентов с СН.
– На сегодня существуют данные, свидетельствую щие о том, что статины могут оказывать положительный эффект у пациентов с ИБС и СН не только в связи с их способностью снижать уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), но и благодаря потенциальной способности влиять на некоторые механизмы прогрессирования СН. Эти эффекты статинов были отмечены в исследованиях TNT c участием пациентов со стабильной ИБС и CORONA, в которое были включены пациенты пожилого возраста с СН ишемической этиологии.
Изучение эффектов различных препаратов этой группы в лечении кардиологических больных продолжается, и данные, получаемые в ходе клинических исследований, свидетельствуют о значительных возможностях статинов не только в лечении, но и в профилактике сердечно сосудистых заболеваний.
Результаты, изменившие существующие представления о роли статинов в профилактике кардиоваскулярной патологии, были получены в исследовании JUPITER, посвященном первичной профилактике сердечно сосудистых заболеваний. В этом исследовании участвовали пациенты без клинических про явлений атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД), с нормальным уровнем ЛПНП и повышенным уровнем С реактивного белка (СРБ), который является маркером риска развития сердечно сосудистых событий.
В ходе исследования у пациентов отмечено снижение уровня СРБ на 37%, а также значительное уменьшение уровней ЛПНП и триглицеридов. Беспрецедентным результатом явилось снижение сердечно сосудистой смертности на 44%. Показательно также небольшое значение величины NNT5 (number needed to treat – количество пациентов, которых не обходимо лечить на протяжении 5 лет для предотвращения одного сердечно сосудистого события), которое составило 25.

Тема применения статинов при сердечно сосудистых заболеваниях была продолжена в докладе руководителя отдела инфаркта миокарда и восстановительного лечения ННЦ «Институт им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Валентина Александровича Шумакова.
– В ходе конгресса Европейского общества кардиологов, состоявшегося в г. Мюнхене в августе 2008 г., было представлено большое количество докладов ученых кардиологов, посвященных применению статинов при остром коронарном синдроме (ОКС) и ИБС с целью снижения уровня смертности пациентов.

Согласно современным рекомендациям статины необходимо назначать в первые часы развития ОКС без определения уровня липопротеидов крови. Их дозозависимый эффект доказан в клинических исследованиях. Доказанной эффективностью при ОКС обладает аторвастатин в дозе 80 мг/сут.

Кроме того, была подтверждена эффективность интенсивной гиполипидемической терапии у боль ных ИБС. В частности, в исследовании IDEAL были продемонстрированы некоторые клинические преимущества терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут по сравнению с терапией симвастатином 20 мг/сут у пациентов, перенесших ИМ.
В рамках последнего конгресса Европейского общества кардиологов группа итальянских исследователей представила доклад о клиническом значении
перехода от интенсивной терапии к традиционной при лечении пациентов с ИБС. Согласно результатам этого исследования, как переход к стандартной терапии статинами, так и отмена этих препаратов явились независимыми предикторами повышения уровня смертности от всех причин и увеличения риска развития нефатального ИМ в 2 раза.
Участники заседания отметили, что 2008 год привнес много нового в мировую кардиологию благодаря большому количеству завершившихся клинических исследований. Выводы, сделанные на основании этих исследований, являются очень важными для дальнейшего развития клинической
кардиологии.

Подготовила Наталья Очеретяная