Психосоматические аспекты и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта

Об актуальности психосоматических заболеваний в гастроэнтерологии свидетельствует тот факт, что каждый практикующий врач-гастроэнтеролог регулярно сталкивается с этой проблемой: иногда встречается больной с множеством различных диагнозов и вердиктов, которому стандартные схемы лечения не помогают.

Психосоматические состояния – группа болезненных состояний, которые проявляются преобладанием соматической патологии, формированием общих симптомокомплексов при взаимодействии соматических и психических факторов – соматизированных психических расстройств, отражающих реакцию на соматические заболевания. Существуют психосоматические состояния, характеризующиеся изначальным поражением психической сферы, следствием которого становятся соматические заболевания. В отличие от них, при соматопсихических состояниях у больного сначала возникает органическая патология, на фоне которой формируется определенный комплекс нарушений в психической сфере. Разнообразные психосоматические состояния объединяют сочетание расстройств психической и соматической сфер и связанные с этим особенности клинического обследования и лечения.
Распространенность психосоматических расстройств в общей популяции составляет 15-50%, среди пациентов первичной медицинской практики – 30-57%. История данного вопроса очень давняя. Люди всегда задумывались о том, насколько гармоничны физическое и психическое здоровье. Существует очень много теорий по поводу возникновения различных органических заболеваний на фоне психических расстройств. К ним можно отнести гипертоническую болезнь, одной из причин которой является невроз (согласно теориям Ланга и Мясникова), язвенную болезнь по теории патогенеза Быкова и Курцина и др. Психиатры придерживаются концепции «специфического эмоционального конфликта» (F. Alexander, 1943), согласно которой формирование эмоционального конфликта в детстве в последующем создает хроническое эмоциональное перенапряжение, и концепции «специфичности личностных профилей» (F.H. Dunbar, 1947), которая указывает на корреляцию между характерными особенностями личности и развитием тех или иных заболеваний. Известно, что особенности личности человека откладывают отпечаток на его образ жизни, восприятие мира, собственные ощущения и отношения с другими людьми, что может приводить к определенному дисбалансу и возникновению различных психосоматических состояний.
Обсуждая психосоматические состояния, нельзя обойти вниманием классиков, особенно Ганса Селье, который первым ввел понятие «стресс», под которым понимают неспецифический ответ организма на любое предъявленное к нему требование. С точки зрения стрессовой реакции не имеет значения, приятна или неприятна ситуация, с которой столкнулся человек. Имеет значение лишь интенсивность потребности в перестройке или адаптации.
Гастроэнтерология ближе всех терапевтических отраслей прилежит к психиатрии, поскольку пищеварительный тракт – уязвимая зона для проявлений различных психосоматических заболеваний. Считается, что тип людей с особой гастроинтестинальной лабильностью, у которых не только тягостное переживание, но и любые (положительные или отрицательные) эмоции накладывают заметный отпечаток на функции пищеварительной системы, является довольно распространенным.
Различают три типа этиологических факторов психосоматических расстройств:
· наследственно-конституциональные – личностно-типологические особенности с характерологическими чертами астении, ипохондрии, истероидности, депрессивности, паранойяльности и др.;
· психоэмоциональные, или психогенные, – острые или хронические внешние воздействия, влияющие на психическую сферу: массивные (катастрофические), ситуационные острые, ситуационные пролонгированные, пролонгированные со стойким психическим перенапряжением (истощающие);
· органические – преморбидная органическая патология: пренатальные и постнатальные травмы, хронические вялотекущие инфекции, гипоксически-гипоксемические состояния (особенно в вертебробазилярном бассейне). В данном случае человек погружается в свою болезнь, и сфера его психической деятельности во многом связана с переживаниями, которые он ощущает по поводу этой болезни.
Какова же роль эмоционального стресса в развитии психосоматических заболеваний? Эта роль заключается в триггерной (роль пускового механизма) и модулирующей (влияние на течение заболевания) функциях стресса.
Выделяют чрезвычайный и повседневный стрессы, а критическим фактором для развития болезни является индивидуальное восприятие стресса.
К психосоматическим расстройствам относятся:
– болезни с основным психосоматическим компонентом (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и др.);
– органные неврозы (соматизированные психические нарушения);
– нозогении (патологические психогенные реакции на соматическое заболевание);
– соматогении – психические расстройства, возникающие при ряде тяжелых заболеваний и рассматриваемые в единстве с ними.
Органные неврозы – функциональные расстройства внутренних органов в сочетании с пограничной психической патологией:
· гастралгия – без связи с приемом пищи, обязательная связь с эмоциональными факторами и утомлением, отличается образностью и отчетливой предметностью;
· психогенные тошнота и рвота;
· эзофагоспазм;
· ком в горле (globus hystericus);
· аэрофагия – упорная, приступообразная, зачастую громкая отрыжка воздухом;
· психогенный галитоз – ложное ощущение пациентом неприятного запаха изо рта;
· дисгевзия – неврогенное расстройство вкуса, проявляющееся не зависящим от еды и не имеющим под собой органической природы ощущением горечи во рту;
· глоссодиния – нарушение чувствительности языка, проявляющееся жжением, давлением или покалыванием в языке и близлежащих областях;
· психогенная диарея – императивные позывы на дефекацию могут возникать в самой неподходящей ситуации с развитием состояния тревожного ожидания повторения этих явлений («медвежья болезнь», «понос-будильник»);
· запоры с неврогенным компонентом – повышенная забота об акте дефекации и появление тревоги в случае ее задержки, фиксация внимания на частоте, количестве и качестве своих испражнений.
Нозогении – психогенные реакции, обусловленные психотравмирующим воздействием соматического заболевания. Выделяют два типа патологического реагирования на болезнь:
· гипернозогнозические реакции – определяются высокой значимостью соматического страдания, убежденностью в невозможности самостоятельно совладать с симптомами заболевания; часто сопровождаются развитием ипохондрической фиксации на заболевании;
· гипонозогнозические реакции – характеризуются демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания; чреваты препятствием проведению необходимых лечебных процедур, отрицательно сказываются на результатах лечения.
Соматогении – психические расстройства, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях и интоксикациях и рассматривающиеся в единстве с основным заболеванием:
· астения;
· соматогенная депрессия – при онкологических заболеваниях (особенно при раке поджелудочной железы); одним из ранних симптомов основного страдания может быть депрессия;
· дистимия, страх, тревога;
· бурные эмоциональные реакции с вегетативными расстройствами (тахикардия, потливость, гиперемия кожных покровов).
Наиболее распространенные синдромы расстройств психической сферы в практике врача: психовегетативный, астенический, конверсионный (истероидный), ипохондрический, тревожный, депрессивный.
Психовегетативный синдром характеризуется неустойчивостью настроения, плохой переносимостью нагрузок, нарушениями сна, расстройствами аппетита, необычным восприятием боли, гиперэстезией, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами, моторными расстройствами органов желудочно-кишечного тракта и др.
Астенический синдром проявляется повышенной утомляемостью, снижением или утратой способности к длительному физическому и умственному напряжению, раздражительностью, выраженной истощаемостью, слезливостью, лабильностью настроения с преобладанием угнетенного настроения.
Конверсионный (истероидный) синдром может имитировать любую патологию, относящуюся к компетенции врача любой специальности: спазм пищевода, боль в животе, утрата вкусовых ощущений, синдром Мюнхгаузена и др.
Ипохондрический синдром – чрезмерное, не имеющее реальных оснований, внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием либо убежденность в наличии тяжелой болезни, нарушений в телесной сфере или уродства. Это не просто тревожная мнительность, а психическая интеллектуализированная переработка болезненных ощущений со стороны соматической сферы.
Тревожный синдром проявляется внутренним напряжением, внутренней дрожью, повышенной потливостью, частым мочеиспусканием, диареей, повышенной озабоченностью при выполнении обычной работы.
Депрессивный синдром характеризуется апатией, тоской, пренебрежительным отношением к внешнему виду и правилам гигиены, тревожными опасениями, чувством безнадежности, дисфорией.
Практикующему врачу необходимо знать об этих синдромах, чтобы при осмотре больного определить вероятность психосоматического расстройства и наличия отклонений. Конечно, лучше этот момент верифицировать. Для этого существуют специальные шкалы и тесты. Самым простым является MMPI-тест (миннесотский личностный тест), с помощью котрого можно определить профиль личности. Наша кафедра давно пользуется этим тестом. Мы одними из первых в Украине заговорили о синдроме раздраженной кишки (СРК), когда многие еще не понимали о чем вообще идет речь и чем эту «кишку можно раздразнить». По статистике, в нашей клинике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки не менее 25-30% больных имеют психосоматические нарушения. Это и неврозы, и астеноневротические состояния с ипохондрическими, депрессивными и шизоидными реакциями.
Особое место в практике врачей-гастроэнтерологов занимают депрессивные состояния.
По общепринятым критериям депрессия характеризуется снижением настроения, астенией, хроническими болями, нарушением сна, вегетативно-эндокринными нарушениями, однако существует и скрытая (маскированная) или, как говорят психиатры, ларвированная депрессия, распространенность которой в нашем обществе довольно высока.
Основные критерии маскированной депрессии:
– многочисленность и полиморфность соматических проявлений (у пациента болит все и при этом невозможно сделать акцент на важных проявлениях болезни);
– неспецифичность симптоматики (часто не укладывается в известные синдромы);
– особенности ощущения боли и других симптомов (часто сенестопатические проявления);
– изменчивость симптоматики (в течение суток, года);
– долгая продолжительность симптоматики без тенденции к прогрессированию;
– наличие вегетативных симптомов;
– тесная связь с внешними факторами;
– несоответствие жалоб больного и данных объективного исследования;
– выявление неявных симптомов депрессии при целенаправленном расспросе;
– полная или частичная неэффективность соматической терапии;
– эффективность немедикаментозной или медикаментозной психокоррекции (в частности, антидепрессивной терапии).
Диагноз психосоматического заболевания устанавливается как диагноз исключения – только после тщательного обследования и исключения его органических причин. Это означает, что при подозрении на психосоматическое проявление, к примеру СРК, его нужно доказать, исключив возможные органические нарушения, поскольку наличие депрессивных и других психоэмоциональных расстройств не исключает возможности тяжелого органического заболевания, а в некоторых случаях может наблюдаться их сочетание.
В патогенезе психосоматических состояний в гастроэнтерологии важную роль играют нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта и повышение восприимчивости к любым двигательным нарушениям (висцеральная гиперчувствительность). В патологический процесс при психосоматической патологии вовлекаются такие виды рецепторов: серотониновые, норадреналиновы, дофаминовые, ГАМК.
К психосоматическим заболеваниям в гастроэнтерологии относятся:
· заболевания пищевода – болевой синдром, функциональная боль в грудной клетке, функциональная дисфагия, неспецифические функциональные расстройства пищевода;
· гастродуоденальные заболевания – функциональная диспепсия, аэрофагия, функциональная рвота;
· кишечные заболевания – СРК, функциональное вздутие, функциональный запор, функциональная диарея, неопределенное функциональное кишечное расстройство (необходимо различать синдром раздраженной кишки и запор, а также функциональный запор, которые являются различными понятиями);
· функциональная абдоминальная боль – функциональный абдоминальный болевой синдром, неопределенная функциональная абдоминальная боль;
· билиарные расстройства – дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди;
· аноректальные расстройства – функциональное каловое недержание, функциональная аноректальная боль, синдром levator ani, прокталгия, диссинергия тазового дна.
На наш взгляд, СРК является очень показательной гастроэнтерологической патологией.
В большинстве случаев СРК протекает в клиническом варианте с поносами, в меньшей степени – с запорами, кроме того, выделяют смешанный и неклассифицированный СРК.
К другим симптомам СРК можно отнести:
– нарушение частоты стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день);
– ненормальная форма стула («овечий», кашицеобразный или водянистый);
– нарушение акта дефекации (затруднение, ургентные позывы, ощущения неполного опорожнения);
– обильное выделение слизи;
– урчание или вздутие живота.
Как правило, все указанные проявления СРК связаны с эмоциональными факторами.
Для диагностики и постановки диагноза СРК необходимо произвести следующие исследования:
· лабораторные анализы (общий и биохимический анализы крови, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, анализ микрофлоры кала);
· уровень фекального кальпротектина – белка лейкоцитов, такого же, как и С-реактивный белок, но специфического для воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте (новый и чрезвычайно важный показатель, позволяющий отличить функциональное нарушение от органического);
· ректороманоскопия, пальцевое исследование прямой кишки;
· колоноскопия;
· ирригоскопия;
· оценка психоэмоционального статуса (психологические тесты, MMPI).
При этом следует помнить, что СРК – это диагноз исключения!
К «симптомам тревоги», указывающим на вероятность другого (органического) заболевания, относятся: наличие крови в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, ускорение СОЭ, органические изменения при инструментальных и других исследованиях.
При наличии данных симптомов следует быть предельно внимательным и проводить полный комплекс лабораторных и инструментальных исследований, чтобы не пропустить наличие органической патологии.
Функциональная диспепсия – наличие симптомов, появляющихся в гастродуоденальной области без любых органических, системных или метаболических нарушений, которые бы могли объяснить эти жалобы.
Основные симптомы при функциональной диспепсии:
· боль в эпигастрии;
· жжение в эпигастрии;
· постпрандиальное переполнение;
· быстрое насыщение.
Современная классификация функциональной диспепсии (Римские критерии, 2006):
В1. Функциональная диспепсия:
В1а. Постпрандиальный дистресс-синдром.
В1b. Эпигастральный болевой синдром.
В предыдущих римских критериях были выделены язвеноподобный, дискинетический и смешанный варианты функциональной диспепсии, которые очень удобно вписывались в клиническую трактовку заболеваний. Например, при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии наблюдаются все клинические признаки язвенной болезни при отсутствии органического субстрата. Раньше, когда пациент жаловался на ощущение переполнения желудка после еды, ему ставили диагноз «гипоацидный гастрит», часто даже без измерения желудочной секреции, а на самом деле у больного функциональная диспепсия с нарушением моторики определенных участков гастродуоденальной зоны.
В заключение хотелось бы процитировать одного психиатра: «Сердце поражается страхом, печень – гневом, желудок – апатией и подавленным настроением, а эвакуация содержимого полостных органов задерживается беспокойством».