Эозинофильный эзофагит в современной клинической практике По итогам XIV Российской гастроэнтерологической недели, 6-8 октября, г. Москва

Термин «эозинофильный эзофагит» в Украине и России появился совсем недавно, тогда как в США и Европе эта патология уже несколько десятилетий занимает одно из ведущих мест в структуре гастроэнтерологических заболеваний.

В чем же причина редкости этого диагноза на территории постсоветских стран: в неосведомленность врачей или в национальных особенностях питания и образа жизни? Разобраться в этой проблеме, а также в вопросах этиопатогенеза, диагностики и лечения эозинофильного эзофагита (ЭЭ) попытались российские ученые, принявшие участие в XIV Российской гастроэнтерологической неделе.

Профессор Московского государственного медико-стоматологического университета, доктор медицинских наук И.В. Маев посвятил свой доклад вопросам иммунопатогенеза ЭЭ.
– За последние 10 лет достигнут большой прогресс в изучении ЭЭ. Так, например, стало известно, что это заболевание манифестирует преимущественно в детском возрасте, а также у мужчин до 40 лет. Отмечена высокая частота ассоциации ЭЭ с атопическими и аллергическими заболеваниями, в первую очередь с бронхиальной астмой. Затруднение глотания пищи наблюдается более чем у 90% больных с ЭЭ. При проведении эндоскопии в 25% случаев наблюдается неизмененная слизистая оболочка пищевода, в остальных 75% – обнаруживаются папулезные элементы, белые экссудаты и гиперемия. Нередко могут встречаться эрозии, сочетающиеся с отеком слизистой оболочки пищевода. Данные рН-метрии у подавляющего числа больных с ЭЭ характеризуются отсутствием кислого гастроэзофагеального рефлюкса и наличием разнообразных моторных нарушений. При этом у одного и того же пациента гипо- и гипермоторные нарушения с течением времени могут чередоваться. Рентгенконтрастное исследование пищевода часто позволяет выявить проксимальные, а иногда и дистальные стриктуры различной протяженности – косвенные признаки эзофагита, а также неровность контуров пищевода.
Для практического врача достаточно сложную проблему представляет дифференциальная диагностика ЭЭ и гастроэзофагенальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Американской ассоциацией гастроэнтерологов были разработаны дифференциально-диагностические критерии ГЭРБ и ЭЭ, согласно которым при рефлюкс-эзофагите в поле зрения могут наблюдаться 7-10 эозинофилов, при ЭЭ – более 15. В отличие от ГЭРБ, локализирующейся, как правило, в дистальных отделах пищевода, ЭЭ занимает проксимальные отделы либо всю площадь пищевода. Несмотря на эти достаточно четкие критерии, необходимо помнить, что для исключения ГЭРБ клиницист должен обладать всей совокупностью клинических и гистологических данных.
Особенности эпидемиологии и маркеров диагностики ЭЭ наталкивают на мысль о существовании генетических и связанных с ними иммунопатологических причин. Известно, что эпителий пищевода активно контактирует с внешней средой, несущей большое количество белков-аллергенов. В связи с этим при ЭЭ в эпителии пищевода находят большое количество активированных эозинофилов, которые повреждают его посредством выброса цитотоксичных белков, активных форм кислорода и медиаторов воспаления. В экспериментальных и клинико-экспериментальных наблюдениях доказан вторичный иммунный ответ со стороны слизистой оболочки пищевода на сенсибилизацию как самого пищевода, так и других органов при введении аллергенов. Редукция ЭЭ наблюдалась при использовании элиминационных диет, когда из рациона больного исключается определенный продукт, способный вызывать аллергизацию. Такая диета приводит к снижению уровня иммуноглобулинов Е и нормализации кожных тестов. У детей по мере формирования иммунной системы может наблюдаться уменьшение выраженности ЭЭ, как это бывает при экземе, дерматитах и ряде других заболеваний. Известно, что при ЭЭ стероиды при ингаляционном и системном назначениях оказывают хороший клинический эффект. Все эти факты свидетельствуют о том, что аллергогенный иммунопатологический механизм является основой развития ЭЭ.

Руководитель Московского городского центра патологических исследований, доктор медицинских наук, профессор О.В. Зайратьянц коснулся в своем докладе морфологических аспектов диагностики ЭЭ.
– Перед клиницистами и морфологами поставлена довольно сложная задача – научиться правильно диагностировать ЭЭ и дифференцировать его от других заболеваний.
Воспаление при ЭЭ является вариантом аллергических гиперэргических реакций, которые морфологически можно наблюдать не только в пищеводе, но и в желудке при некоторых вариантах эозинофильного гастроэнтерита. Патогенетическая цепочка развития ЭЭ ведет к дегрануляции эозинофилов, накапливающихся в большом количестве в слизистой оболочке пищевода, без достаточного регуляторного влияния со стороны микроокружения. Результатом этого процесса являются периодически повторяющиеся спазмы гладкой мускулатуры пищевода, начиная с проксимального его отдела и заканчивая дистальным. При длительном течении ЭЭ повторяющиеся спазмы мускулатуры приводят к нарушению структуры и функции многослойного плоского эпителия пищевода и прогрессированию субэпителиального фиброза, а в результате – к формированию стриктур пищевода.
Раннее считалось, что эндоскопически отрицательный ЭЭ встречается чаще, чем пептический эзофагит при ГЭРБ, однако это не совсем так. В 2006 г. J.R. Parfitt и соавт. провели исследование с целью оценки достоверности макроскопических различий между эозинофильным и пептическим вариантами эзофагита. Установлено, что при пептическом эзофагите варианты катарального и эрозивного поражений пищевода, диафрагмальные грыжи встречались чаще, чем при ЭЭ. Стриктуры, кольца и борозды больше свойственны ЭЭ. Однако достоверной разницы между макроскопическими особенностями ЭЭ и пептическим рефлюкс-эзофагитом получено не было. Поэтому без биопсии говорить даже о начальной диагностике ЭЭ на сегодня не представляется возможным. Существуют специальные требования к биопсии для установления и уточнения диагноза ЭЭ. Так, биоптат необходимо брать из проксимального и дистального отделов пищевода в количестве не менее трех кусочков из каждого отдела, при этом он должен включать эпителий на всю его глубину и собственную пластинку слизистой оболочки. Для исключения эозинофильного гастроэнтерита желательно взять также биоптаты из желудка и двенадцатиперстной кишки.
Гистологическое исследование является золотым стандартом в диагностике ЭЭ, так как специфичность эозинофильной инфильтрации при первичном ЭЭ позволяет морфологу с большой достоверностью поставить диагноз. Инфильтрат при этой патологии является интраэпителиальным с формированием эозинофильных микроабсцессов. Гистологическая картина ЭЭ сопровождается неровностью поверхности эпителия и межклеточным отеком. Эозинофилы могут накапливаться в большом количестве, однако основная пластинка и подлежащие ткани практически не инфильтрируются. Эозинофильные лейкоциты сосредоточиваются по ходу сосочков и в поверхностном слое. Глубокие слои при ЭЭ остаются интактными, что позволяет исключить многие заболевания. Для этой патологии характерны гиперплазия базального слоя эпителия, увеличение высоты сосочков собственной пластинки и склероз последней. Специальные методы окраски и иммуногистохимические исследования позволяют увидеть немногочисленные Т-хелперы и лаброциты. Однако инфильтрат при ЭЭ все-таки преимущественно эозинофильно-клеточный.
В настоящее время гистологические критерии ЭЭ в отличие от клинических четко определены. Недостаточная осведомленность клиницистов об этой патологии препятствует ее полноценной диагностике и дальнейшему исследованию.

Профессор Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Е.К. Баранская посвятила свое выступление современным представлениям о клиническом диагнозе «эозинофильный эзофагит».
– Сегодня врачи столкнулись с новой клинической формой поражения пищевода – ЭЭ. Это заболевание представляет собой аллергическую патологию, ассоциированную с другими аллергическими заболеваниями, которая может протекать изолированно или в сочетании с аллергическим гастроэнтеритом. ЭЭ встречается как в педиатрической практике, так и среди взрослых пациентов. Поражение пищевода при ЭЭ происходит на всем его протяжении.
Упоминания об этой патологии появились еще в середине прошлого века. Однако только сегодня, пристально изучая проблему ГЭРБ и исследуя гистологические препараты, клиницисты все чаще стали выявлять аллергические поражения пищевода. Специальные исследования ЭЭ начали проводиться с 1989 г.; с этого времени распространенность данной патологии в США и Европе значительно увеличилась.
Среди достаточно большого количества клинических симптомов ЭЭ наиболее частым является дисфагия, которая отличается от таковой при ГЭРБ. Больные с такой дисфагией жалуются не на болезненность и нарушение глотания, а на задержку пищи в пищеводе. Пациенты также могут предъявлять жалобы на тошноту и боль в животе. Необходимо отметить, что развитие стриктур пищевода чаще наблюдается в детском возрасте.
Кроме клинических и эндоскопических, ЭЭ имеет еще и ряд патоморфологических особенностей. Специфическим признаком этого заболевания является количество эозинофилов. При этом очень важно расположение эозинофилов, которые образуют своеобразную выстелку и располагаются поверхностно в слизистой оболочке пищевода. При ЭЭ наблюдается утолщение на 75% папиллярного слоя по всей длине пищевода. У взрослых увеличивается количество Т-лимфоцитов и тучных клеток на поверхности эпителия, а также повышается уровень TNFa, IL-5, IgE. Кроме этого, существуют неспецифические признаки ЭЭ, к которым относят выраженную гиперплазию клеток базального слоя (более 20% от толщины стенки), внутриклеточный отек, фиброз собственной пластинки и поверхностные язвы пищевода.
Как уже отмечалось, ЭЭ часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями. Связь с ними доказывает наличие гиперреактивности бронхов у больных с дисфагией и формирование стриктур у пациентов с ремоделированием дыхательных путей. Для диагностики пищевой аллергии предложен простой метод – patch-test, или кожная проба с нативной пищей, кусочек которой втирается в кожу и прикрывается пластырем на некоторое время. После снятия пластыря по выраженности гиперемии судят о наличии аллергии на конкретный пищевой продукт. К сожалению, пока этот тест используется только в клинических исследованиях.
Что касается дифференциальной диагностики ЭЭ и ГЭРБ, то принято считать, что при ГЭРБ эозинофильная инфильтрация выражена меньше, чем при ЭЭ, отсутствуют микроабсцессы и дегрануляционные эозинофилы, сосочковый слой не утолщен. Также для ГЭРБ характерно преимущественное поражение дистального отдела пищевода.
В настоящее время идет разработка алгоритма ведения больных с ЭЭ, первым шагом в котором при подозрении на ЭЭ является назначение ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день в течение 4-8 недель. Если симптомы персистируют, то ставится вопрос о рефрактерной форме ГЭРБ или ЭЭ.

Подготовила Таисия Сосницкая