Метаболическая терапия астенического синдрома у больных хроническим алкогольным гепатитом

Алкогольные поражения печени являются одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии.
Хронические алкогольные гепатиты (ХАлГ) приобретают все большее социальное значение, что связано с высоким уровнем заболеваемости преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста, значительным процентом осложнений и летальных исходов и не всегда эффективным лечением.
Печень представляет собой основной орган, где осуществляется метаболизм этанола. Употребление этанола повышает способность эндотоксинов проникать через кишечную стенку в кровоток. Попадая в печень, они активируют купферовские клетки, высвобождающие, в свою очередь, цитокины для регуляции воспалительного процесса. При употреблении алкоголя повышается уровень цитокинов, что приводит к прогрессированию алкогольного гепатита.

Острая и хроническая токсичность этанола во многом обусловлена продуктом его метаболизма – ацетальдегидом. Хроническое потребление алкоголя сопровождается снижением способности печени окислять ацетальдегид, что ведет к увеличению его уровня в крови, а также к необходимости его связывания и окисления в других тканях.
Установлено, что гепатомегалия при хроническом поступлении алкоголя – результат не столько жировой инфильтрации, сколько нарушения аминокислотно-белкового обмена. Ацетальдегид активно взаимодействует с сульфгидрильными и аминными группами, модифицируя таким образом белки, регуляторные пептиды и аминокислоты. Уже на ранних стадиях ХАлГ повышается содержание белка в ткани печени при его неизменном количестве в плазме крови. На поздних стадиях заболевания наблюдается атрофия печени и снижение концентрации суммарных белков в сыворотке крови, что во многом обусловлено абсолютным и относительным снижением количества альбуминов. Этанол и ацетальдегид способны изменять транспорт аминокислот через клеточные мембраны, вмешиваться в реакции трансаминирования, непосредственно связываться с аминокислотами, индуцируя таким образом возникновение аминокислотного дисбаланса.
Выделяют несколько основных причин, ведущих к дисаминоацидемии при хронической алкогольной интоксикации:
– снижение захвата циркулирующих в крови аминокислот печенью и другими тканями;
– усиление протеолиза во внепеченочных тканях;
– нарушение процессов синтеза белка.
Нарушение белкового обмена вызывает интоксикацию организма. Такими токсинами являются различные азотистые соединения, и в первую очередь аммиак, которые образуются в процессе аминокислотного обмена. Таким образом, продукты метаболизма белков, циркулируя в крови, и создают постоянный источник интоксикации в организме. Прежде всего от этого страдает ЦНС как наиболее чувствительная система организма, и развивается астенический синдром.
Основой патогенеза астенического синдрома являются нарушения регуляции энергетического обмена и, в частности, развитие лактатацидоза и гипераммониемии. В здоровом организме 50% всей молочной кислоты утилизируется печенью, превращаясь в глюкозу. В случае поражений печени развивается тканевая гипоксия. При недостатке кислорода возрастает роль процессов анаэробного гликолиза в качестве основного пути энергообеспечения клетки, конечным продуктом которого является молочная кислота, или лактат. Увеличение концентрации лактата отражает степень ишемии тканей и приводит к метаболическому ацидозу. Нарастание метаболического ацидоза ведет к прогрессированию гипоксии тканей, что и формирует метаболический «порочный круг».Таким образом, гипоксия и ацидоз являются патогенетическими факторами астенического синдрома у больных ХАлГ.
Постепенное накопление молекул АМФ и аммиака, образовавшегося в процессе их дезаминирования, тормозит образование АТФ в цикле Кребса, усугубляет явления ацидоза и приводит к астении. Часть аммиака выводится почками, но основным путем его метаболизма является синтез мочевины в гепатоцитах. Поэтому любой фактор, стимулирующий образование мочевины, способен уменьшить выраженность астении, связанной с гипераммониемией. Важным является и устранение тканевого ацидоза за счет уменьшения образования лактата, поскольку для синтеза мочевины необходимо достаточное количество НСО^3-, получаемого из буферных бикарбонатов.
Понимая механизм развития астении на клеточном уровне как нарушение нормального метаболизма клетки (лактатацидоз как результат анаэробного гликолиза и интоксикация аммонием как результат альтернативного пути образования энергии и взаимоусугубление одного процесса другим) для устранения причины астении необходимо откорректировать метаболизм.
Основное проявление астенического синдрома – состояние устойчивой неадекватной усталости при повседневной активности, сопровождающееся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности. Кроме постоянной усталости этот синдром характеризуется разнообразными симптомами: отсутствием мотивации, нарушением внимания, рассеянностью, снижением памяти, расстройством сна и сексуальной функции, снижением аппетита и физической выносливости, повышенной чувствительностью к свету и звуку.
Учитывая, что у больных ХАлГ одним из признаков ухудшения состояния является развитие астении, возникающее в связи с энергетическим истощением, интоксикацией молочной кислотой, аммонием (увеличение катаболизма белков), в тактике лечения необходимо предусмотреть коррекцию метаболического процесса с целью устранения первопричины астенического синдрома.
Патогенетически обоснованно включение препарата Стимол (50% раствор цитруллина малата) в лечение больных ХАлГ, основное преимущество которого заключается в двойном механизме действия – метаболическом и детоксикационном. Например, в отличие от витаминов он не запускает отдельную ветвь метаболизма, а сохраняет аэробный распад глюкозы, обеспечивая физиологическое образование 38 молекул АТФ. Для витамина В необходимо отсутствие гипоксии, так как только при наличии кислорода он может включиться в метаболический процесс в качестве кофермента. Относительно детоксикационных свойств Стимола, помимо инактивации аммония, он способствует улучшению работы гепатоцитов. Основная задача печени – борьба с токсическими веществами, поступающими в организм, обезвреживание алкоголя, лекарственных средств, химических веществ и др. Стимол, улучшая работу цитохромоксидазной системы (цитохром Р450), усиливает детоксикационную функцию печени, а следовательно, предотвращает астенизацию больного.
Стимол состоит из двух компонентов: малата и цитруллина. Малат – это дикарбоновая кислота, участвующая в работе цикла Кребса. При функционировании этой цепи происходит окислительное фосфорилирование, то есть синтезируется АТФ, являющийся основным поставщиком свободной энергии для реализации метаболических процессов. Результатом такой работы являются 38 молекул АТФ. В противном случае образование энергии идет по анаэробному пути с образованием 4 молекул АТФ.
Цитруллин представляет собой аминокислоту, которая играет важную роль в детоксикации, участвуя в орнитиновом цикле аммиака, образующегося в процессе распада азотсодержащих соединений. При заболеваниях печени и метаболических интоксикациях нарушается связывание аммиака, что приводит к прямому нейротоксическому действию, нарушению работы цикла Кребса с последующим снижением энергопродукции и функциональной недостаточности органов и систем. Обезвреживание аммиака как ведущего агента развития печеночной энцефалопатии способствует нормализации обменных процессов в паренхиме печени и восстановлению метаболического гомеостаза.

Материалы и методы
Обследовано 26 больных ХАлГ, мужчин в возрасте от 25 до 55 лет, злоупотреблявших алкоголем (алкогольный анамнез составил в среднем от 7 до 11 лет). Диагноз верифицирован с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Исследование проводилось на фоне диетического режима и отказа от алкоголя.
Больные были разделены на две группы: I (13) – на фоне диеты № 5 получали Стимол по 10 мл 3 раза в день в течение 3 недель в сочетании с комбинированным гепатопротектором по 2 таблетки 2 раза в сутки после еды. Больные II группы (13) получали базисную терапию – комбинированный гепатопротектор по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 3 недель.
О наличии ХАлГ у больных свидетельствовало сочетание клинических нарушений и параклинических проявлений в виде астеновегетативного, болевого, диспепсического синдромов и данных объективного обследования.
У всех пациентов присутствовал астенический синдром, характеризующийся общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, головной болью, головокружением, нарушением концентрации внимания.
Диспепсический синдром отмечался у всех больных и сопровождался метеоризмом, горечью во рту, отрыжкой газами, тошнотой. У больных ХАлГ выявлена гепатомегалия, подтвержденная также и при ультразвуковом исследовании (имело место затухание эхосигналов к периферии).

Результаты
После 3-недельного курса лечения отмечалось улучшение клинической картины заболевания (рис. 1). Стимол оказывал выраженное положительное действие на такие диспепсические расстройства, как тошнота, рвота, анорексия.
При оценке клинических данных было установлено, что симптомы астенического синдрома после проведенного лечения были устранены у 92,2% больных I группы. Так, общая слабость и повышенная утомляемость сохранились только у 1 пациента (7,7%); снижение работоспособности – у 2 (15,3%), чувство усталости по утрам – у 1 (11,1%), нарушение концентрации внимания – у 1 человека (9%), практически у всех исчезли головная боль и головокружение.
У больных II группы к концу лечения общая слабость и повышенная утомляемость сохранились у 3 человек (25%); снижение работоспособности – у 5 (41,6%), чувство усталости по утрам – у 4 (44,4%), нарушение концентрации внимания – у 4 (40%), головной боли и головокружения – у 2 пациентов (32%).
Необходимо отметить, что в I группе больных купирование астенического синдрома отмечалось на 4-5 дней раньше, чем у больных II группы.
Наблюдалась нормализация биохимических показателей у больных I группы (рис. 2). Особенно хорошо это прослеживалось по динамике АЛТ и уровню окислительной модификации белков.
У 5 больных II группы оставались повышенными аминотрансферазы.

Выводы
· Проведенное сравнительное клиническое исследование демонстрирует высокую эффективность препарата Стимол в качестве безопасного корректора метаболических нарушений, облигатно встечающихся в клинической картине ХАлГ.
· Стимол оказывает терапевтическое влияние на нарушенный метаболизм печени, стабилизирует обменные процессы в гепатоцитах, что способствует более быстрой детоксикации, устранению астенического синдрома и переходу в стадию реконвалесценции.
· В связи с приведенными данными Стимол должен быть рекомендован для широкого клинического применения как в амбулаторной, так и в стационарной гастроэнтерологической практике.

Список литературы находится в редакции.