«Миланская встреча» в Мадриде, или XVI Европейская конференция по гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из важнейших факторов риска кардиоваскулярной патологии и в связи с чрезвычайной распространенностью представляет собой одну из ведущих причин смертности во всем мире. Своевременная диагностика и адекватное лечение АГ имеют фундаментальную важность для улучшения ситуации в здравоохранении. Для решения этих задач необходимо тесное сотрудничество врачей общей практики и специалистов-кардиологов, внедрение междисциплинарных подходов, а также создание специализированных медицинских центров для лечения сложных случаев или комплексных проблем, связанных с АГ: вторичных, осложненных, рефрактерных гипертензий, гипертензий с сопутствующими заболеваниями или гипертензий у пациентов с низкой комплайентностью. Между тем в современной медицине нет медиков и ученых, официально специализирующихся сугубо на проблемах АГ. 

ESH – закономерный путь к решению наболевших проблем
Европейское общество по изучению гипертензии (The European Society of Hypertension, ESH) было создано в 1989 г. с целью организации и поддержки научного изучения проблемы АГ в Европе. Главные задачи ESH:
• объединение и поддержка европейских специалистов в области АГ;
• обучение специалистов, практические тренинги;
• улучшение лечения АГ в Европе;
• повышение результативности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
ESH занимается изучением эпидемиологии, клинических проявлений АГ, разработкой и претворением в жизнь новых рекомендаций по лечению, диагностике и профилактике этой патологии и ассоциированных с ней сердечно-сосудистых заболеваний. ESH не проводит клинических испытаний и не является коммерчески заинтересованной организацией, но активно сотрудничает с наиболее авторитетными учеными и клиническими центрами Европы. Члены ESH – люди авторитетные и заслуженные, которые в своей работе основываются на своем богатом академическом и клиническом опыте и используют объективную и критическую оценку данных литературы. Большинство из них принимали участие или участвуют в работе государственных и частных органов здравоохранения и предприятий, имеющих отношение к обеспечению здравоохранения (исследовательская работа, преподавательская деятельность, консультирование).
Почему вообще возникла необходимость в создании этого общества? Ведь есть эксперты ВОЗ, занимающиеся проблемами АГ, и специально созданное Международное общество по изучению гипертензии (Тhe International Society of Hypertension, ISH). Для понимания этого шага следует учитывать, что клинические рекомендации ВОЗ/ISH создаются для очень широкой аудитории, включая страны, которые существенно различаются по своим уровням организации здравоохранения и его материальным ресурсам. Европа является более гомогенным сообществом, население которой имеет большую продолжительность жизни, но, несмотря на хорошо развитую систему здравоохранения, вкладывающую значительную часть ресурсов в профилактическое направление, чаще страдает хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исходя из этого, европейское общество нуждается в некоторых особых подходах, что и обусловило подготовку собственных рекомендаций ESH. 
Следует отметить, что до недавних пор ESH совместно с Европейским обществом кардиологов никогда не разрабатывало своих рекомендаций по лечению АГ, а предпочитало принимать за основу рекомендации, подготовленные ВОЗ и ІSH, и включать их после некоторой адаптации в единые рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца. Однако, учитывая вышеприведенные аргументы, сейчас ESH занимается разработкой собственных рекомендаций по лечению и профилактике АГ, которые не противопоставляются международным, поскольку базируются на предложении комитета экспертов ВОЗ/ISH по разработке специализированных рекомендаций по лечению АГ в каждом конкретном регионе. Таким образом, рекомендации ESH поддержаны также и ISH.
В целом оба общества находятся в самых дружеских отношениях, тесно сотрудничают. Все европейские участники ISH автоматически становятся и членами ESH, если они того пожелают. The Journal of Hypertension – официальный журнал ISH – считается также официальным и для ESH.
В последние годы деятельность ESH становится все более разнообразной и весомой. ESH поддерживает молодых европейских ученых, ежегодно проводит для них Европейские летние школы по изучению гипертензии. Общество вручает ряд специальных наград, например приз имени Bjorn Folkow за лучшую фундаментальную или доклиническую работу, касающуюся кардиоваскулярной физиологии или патофизиологии, способствующую лучшему пониманию проблем АГ; приз имени Alberto Zanchetti, который вручается с 1995 г. за лучшее клиническое исследование в области АГ, а точнее – за «работу жизни» (lifelong high quality scientific research); приз имени Paul Milliez; приз молодым ученым имени Jiri Widimsky; различные гранты и поощрения. Еще одним примером деятельности ESH является создание рабочих групп с особыми сферами интересов: мониторинг артериального давления (АД) в амбулаторных условиях, форум для молодых ученых и изобретателей, организация встреч президентов различных национальных обществ гипертензии европейских стран и т. д. 

«Миланские встречи»: большому кораблю – большое плавание
Таким образом, с первых лет своего существования ESH стало очень продуктивной организацией, поскольку в нужное время в нужном месте «взяло на борт» людей, которые обеспечили успех путешествия в бескрайнем море поистине неисчерпаемой темы – проблем АГ. Однако, бесспорно, одной из наиболее важных сфер активности ESH является организация ежегодных конференций, различных практических семинаров, специальных образовательных программ, международного обмена знаниями, навыками и открытиями, а также многочисленные публикации.
Если вернуться к истории ESH, то следует упомянуть о том, что серьезным стимулом к созданию этого общества был тот факт, что встречи ISH проводятся всего лишь раз в два года, в связи с чем ученые, занимающиеся проблемами АГ, периодически испытывали некоторый информационный вакуум. Профессор Alberto Zanchetti и его коллеги из Милана решили заполнить эти «пустоты» проведением ежегодных конференций, осознав их необходимость для ученых и практических врачей. Каждый второй год, то есть в те годы, когда ISH не проводит собственных конференций, форумы, посвященные проблемам АГ, стали проводить в Милане. Первоначально эти конференции так и назывались: «Миланские встречи» (Milan Meetings). С 4-й такой встречи их начали организовывать под эгидой ESH. Они очень быстро получили признание ученых всего мира, так как проводились на очень высоком научном уровне и отличались прекрасной организацией, а также дружеской атмосферой, царящей в Миланском университете, принимавшем в эти годы гостей из разных стран. 
Количество ученых, желающих принять участие в «Миланских встречах», год от года увеличивалось, а программа конференций становилась все более насыщенной, поэтому с 2000 г. они стали проводиться не раз в два года, а ежегодно: в нечетные годы – традиционно в Милане, в четные – в других европейских городах. Таким образом, каждый второй год форумы ESH и ISH проводились параллельно и частично дублировали друг друга, в связи с чем на 2008 г. запланирована совместная конференция в Берлине, что, возможно, является наиболее рациональным шагом. 

XVI Европейская конференция по гипертензии
12-15 июня 2006 г. в Мадриде (Испания) прошла очередная XVI Европейская конференция по гипертензии, собравшая более 6 тыс. специалистов со всего мира, занимающихся проблемами АГ, для обсуждения последних достижений в исследовательской работе, диагностике, лечении и профилактике этого заболевания. 
Ключевым отличием этой «Миланской встречи» стал широкий фокус на всех сердечно-сосудистых заболеваниях, что было обусловлено более глубоким пониманием того, что общим знаменателем для большинства из них является АГ. Образовательные секции, посвященные сахарному диабету, метаболическому синдрому, нефрологическим проблемам, еще более расширили сферу интересов этой встречи. 
Конференция ESH-2006 получила официальную поддержку Европейского союза профессионалов здравоохранения (European Union of Medical Specialists, UEMS). Генеральными спонсорами форума стали компании Recordati, Sankyo, Sanofi-Aventis, Servier, главными спонсорами – Boehringer Ingelheim, MSD, Novartis, весомую помощь оказали также компании AstraZeneca, Bayer Healthcare AG, Chiesi Farmaceutici.
На XVI научной конференции ESH-2006 был рассмотрен широкий круг клинических и экспериментальных вопросов, исследований, представленных в виде лекций, докладов, постерных сессий непосредственно исследователями, пленарных заседаний, дебатов, учебных семинаров и сателлитных симпозиумов. В этом году был зарегистрирован новый рекорд: на конгресс было принято более 1500 абстрактов, представленных в форме устных и стендовых докладов, многие доклады демонстрировались мультимедийно – с помощью специальных видеоэкранов. 
От проблем, связанных с повышенным АД, страдает около четверти всего населения мира. Грандиозные масштабы АГ вынуждают врачей и ученых объединяться и обсуждать пути решения этой проблемы. Однако конференция в Мадриде по общему признанию стала не только источником знаний относительно новых методов лечения и ведения больных с АГ, патофизиологических и клинических аспектов этой патологии, но и истинным наслаждением, связанным с погружением в культуру и историю одной из европейских имперских столиц. Наслаждаясь гостеприимностью этого прекрасного города и традиционно творческой и интеллектуальной атмосферой конференции, делегаты с пользой провели все дни форума, вынесли для себя массу новой информации и ряд принципиально новых тезисов в современном понимании АГ.
Приветствуя участников конференции, глава организационного комитета профессор Luis M. Ruilope выразил уверенность, что ESH-2006 станет живительным источником для научного обмена и дискуссий как между специалистами, так и среди врачей общей практики. Программа выступлений затрагивает сферы интересов практических врачей и ученых всего мира, посвятивших свою деятельность изучению проблем АГ. Здесь рассматриваются новые подходы к лечению АГ и других факторов риска кардиоваскулярных и прочих осложнений, которые имеют отношение к этой патологии. Наша цель – обновить совокупный менеджмент сердечно-сосудистого риска в целом у пациентов, страдающих повышенным артериальным давлением, подчеркнул профессор Ruilope.
Предлагаем вниманию наших читателей краткий обзор ключевых докладов и семинаров конференции.

Контроль гипертензии по-прежнему остается проблемой во всем мире
Доклад Jose R. Banegas (Universidad Autonoma, Мадрид, Испания) был посвящен одному из наиболее болезненных вопросов современной кардиологии – неадекватному контролю АГ. Хорошо известно, что контроль АГ в настоящее время остается неудовлетворительным даже в развитых странах мира. В Испании было проведено большое исследование, основанное на изучении Испанского национального регистра, согласно которому контроль АГ достигается только у 24% из 40 тыс. пациентов, леченных около 1 тыс. врачей общей практики. Учитывая, что эффективность лечения АГ является одним из ведущих факторов, влияющих на сердечно-сосудистую смертность, необходимо больше уделять внимание контролю АД. При этом профессор Banegas отметил, что самостоятельный контроль АД пациентами не менее важен, чем клиническое ведение медиками. При условии обучения пациента самостоятельному мониторингу АД с использованием сертифицированных приборов контроль гипертензии может быть вполне удовлетворительным.
Подобные результаты были представлены и доктором J.C. Geller (Германия), доложившем о том, что цели лечения АГ в Германии также не достигаются. Изучение статистических данных этой страны с января 1998 г. по январь 2005 г. показало, что из 155 187 пациентов с сердечно-сосудистой патологией или диабетом 64% имеют АГ. Из этих 100 055 пациентов 27% страдают коронарной болезнью сердца, а 54% – имеют дислипидемию. Контроль АД на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. не достигается у 69% пациентов с АГ. У 9% пациентов со множественными факторами риска (диабетом, гиперлипидемией, курением, пожилым возрастом) уровни липопротеидов и холестерина были резко неудовлетворительными. Неудовлетворительный контроль АД у пациентов со множественными факторами риска обусловливает необходимость уделять большее внимание мониторингу АД и средствам его медикаментозной коррекции.

Европейское и Американское общества по изучению гипертензии: общие цели и задачи
Особое внимание участников привлек объединенный симпозиум Европейского и Американского обществ по изучению гипертензии (ESH-ASH Joint Symposium), на котором выступили профессоры Giuseppe Mancia (Италия) и Thomas Giles (США).
Профессор Giuseppe Mancia (Италия), возглавляющий комитет ESH по разработке клинических рекомендаций, представил доклад, посвященный обзору планируемых обновлений в новой версии рекомендаций ESH (2007). Важность контроля АД должна быть вновь настойчиво подчеркнута в новых рекомендациях, сказал профессор Mancia. Только 10-25% больных АГ контролируют АД на уровне целевых показателей, и этот процент должен быть, по крайней мере, удвоен в последующие 5 лет. У всех пациентов с АГ должен быть достигнут целевой уровень АД (<140/90 мм рт. ст. или <130/80 мм рт. ст. при сахарном диабете), поскольку именно эти показатели имеют непосредственное отношение к снижению кардиоваскулярного риска.
Оценка совокупного кардиоваскулярного риска у каждого пациента определяет необходимое лечение, включая мероприятия, направленные на нормализацию и контроль АД, – на этом будет сделан акцент в новых рекомендациях. Некоторые пациенты могут нуждаться в лечении аспирином, статинами, а также в более тщательной оценке повреждения органов-мишеней или комбинированной терапии для достижения целевого АД. При этом комбинированная терапия – более успешная стратегия лечения АГ, чем монотерапия. Наиболее эффективное лечение для каждого пациента базируется на его индивидуальном состоянии здоровья, включая факторы риска и сопутствующие заболевания с их совокупным риском. 
Продолжая тему комплексного подхода к лечению АГ, профессор Thomas Giles (США) представил новое определение АГ, которое было разработано специальной рабочей группой Американского общества по изучению гипертензии (ASH) с целью усовершенствования выявления и лечения этой патологии. 

АГ должна рассматриваться как комплексное сердечно-сосудистое нарушение, а не только как повышение уровня АД, и это – главный принцип, положенный в основу нового определения заболевания. Ургентность и агрессивность лечения АГ должны стать доминирующими принципами ведения таких пациентов, причем в контексте индивидуального совокупного риска, но не с целью простого снижения АД. «Не существует магических цифр, которые говорили бы нам, болен человек или здоров», – подчеркнул профессор Giles. 

По сути, кардиоваскулярный риск начинает отсчет от показателей АД, которые считаются физиологической нормой (115/70 мм рт. ст.). Таким образом, наличие или отсутствие факторов риска, ранних признаков патологии и поражения органов-мишеней дают более полное представление о нарушениях, вызываемых АГ, и потому должны быть определяющими в принятии решений о лечении.
Рабочая группа ASH, занимающаяся разработкой нового определения АГ, намерена установить, какие лица в обширной и разнообразной категории «прегипертензия», определенной согласно рекомендациям JNC-VII, имеют существенный риск, обусловливающий необходимость лечения. Результаты недавно опубликованного исследования TROPHY показали, что лечение с целью снижения АД и его контроля у лиц из группы «прегипертензия» может быть оправданным. Согласно результатам TROPHY 96% этих лиц имеют как минимум один фактор кардиоваскулярного риска, 81% – 2 и более факторов, 33% – 4 и более. Рабочая группа ASH, занимающаяся разработкой нового определения АГ, считает, что такие люди являются кандидатами для лечения с целью уменьшения их совокупного сердечно-сосудистого риска путем приема антигипертензивных средств и других препаратов (аспирина, статинов и т. д.). Ученые верят, что лучшая идентификация пациентов с существенным риском и более внимательное отношение к их лечению приведет к лучшему контролю АГ и уменьшению распространенности инфарктов, инсультов и других осложнений.

Результаты исследования VALNORM: специальная подготовка врачей повышает эффективность лечения АГ
В постерной секции конференции были представлены результаты исследования VALNORM, в котором приняли участие почти 1,1 тыс. врачей общей практики и 4,5 тыс. пациентов. Исследование продемонстрировало, каким образом можно достичь лучшего контроля систолического и диастолического давления в течение 8 недель, причем очень показательными результаты были у пациентов, страдающих сахарным диабетом. 
В исследовании приняли участие 4436 пациентов (52% женщин, средний возраст – 61 год), страдающих гипертензией в среднем около 4 лет. Около 13% имели также диабет. 50% пациентов, принимавших участие в исследовании, были нелеченными, около 35% – получали монотерапию. Средний уровень АД составил 160/92 мм рт. ст. Около 54% больных имели 1 или 2 фактора риска без поражения органов-мишеней, диабета и других ассоциированных заболеваний. 
Из 1097 врачей общей практики, участвовавших в исследовании, 502 предварительно прошли специальную подготовку согласно рекомендациям ESH (2003), включая четкое руководство по стратегии лечения, измерению и оценке достижения контроля АД. Остальные врачи могли выбирать тактику лечения самостоятельно.
Через 8 недель лечения 48% пациентов, курируемых врачами, которые руководствовались рекомендациями ESH, достигли целевого уровня систолического и диастолического АД, в то время как среди пациентов, леченных врачами, не проходившими специальной подготовки, доля достигших целевого уровня АД составила 44%. У пациентов с диабетом эти показатели составили 18 и 11% соответственно. Статистический анализ показал, что врачам, проходившим специальную подготовку, удавалось лучше контролировать АД.

Фундаментальные исследования – прочная основа клинической медицины
Профессор Anna F. Dominiczak (директор Сердечно-сосудистого исследовательского центра Университета Глазго, секретарь Научного комитета ESH) в своем докладе сделала акцент на том, что фундаментальные исследования общебиологической направленности могут иметь огромное практическое значение для клинического лечения АГ. Будущее медицины – в профилактике, и ключевую роль в формировании этого будущего медицины будут играть исследования генома, метаболических процессов и основных патофизиологических механизмов. «Зная молекулярные механизмы патологических процессов, можно поставить более точный диагноз и более рационально отнестись к лечению и профилактике», – утверждает профессор Dominiczak.
Таким образом, ближайшими перспективными направлениями должны стать фармакогенетические разработки, которые позволят более точно влиять на мишени лекарственного воздействия с минимальными побочными эффектами. Особая привлекательность этих препаратов состоит в некоммерческих технологиях их разработки и продвижения на рынке, а дальнейшее совершенствование технологий позволит снизить их стоимость и сделать доступными для большинства пациентов. 

Академия изучения ренина официально признана ESH
Профессор Luis M. Ruilope (Испания) сообщил, что ESH формально признала так называемую Академию изучения ренина (The Renin Academy). Эта организация была создана с целью развития образовательных инициатив и укрепления научной работы в области изучения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и способов медикаментозного влияния на нее. Академия была образована ведущими учеными со всего мира, занимающимися этой проблематикой. «Академия изучения ренина создает прочную международную платформу для глубокого изучения рениновой системы и ее влияния на высокое артериальное давление, – подчеркнул профессор Ruilope. – Цели Академии тесно соприкасаются с нашими задачами в поддержке научных исследований и медицинского образования и в конечном итоге также предполагают оптимизацию лечения гипертензии. Мы признаем и поддерживаем деятельность Академии в распространении знаний об одном из наиболее важных механизмов контроля артериального давления». 
«Последние открытия в процессах ингибирования рениновой системы стали одними из важнейших в понимании контроля гипертензии в последние годы. Мы уверены, что инициатива, направленная на улучшение понимания вклада ингибирования рениновой системы в механизмы гипертензии, поможет улучшить оказание медицинской помощи пациентам с повышенным артериальным давлением», – дополнил профессор Norman K. Hollenberg, глава комитета ESH по поддержке Академии изучения ренина. (Подробную информацию об этой академии наши читатели могут получить на сайте www.reninacademy.org. – Ред.).

Эндотелиальная система и сердечно-сосудистая патология
Одним из ключевых семинаров конференции стало заседание, посвященное патофизиологии эндотелиальной системы и роли эндотелинов в развитии АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний. Эндотелины – недавно открытое семейство пептидов, способствующих запуску множества биологических ответов, включая вазоконстрикцию, пролиферацию клеток, секрецию альдостерона у некоторых видов животных и человека и др. Эндотелиальная система связана с важнейшими системами контроля АД, в том числе и с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой. Кроме того, в условиях патологии эндотелины участвуют в таких процессах, как воспаление, гипертрофия, фиброз.
Таким образом, эндотелиальная система причастна к развитию АГ, легочной гипертензии, патологии почек и других органов-мишеней, ремоделированию и гипертрофии сосудов. Соответственно, препараты, блокирующие эндотелиальные рецепторы, могут способствовать лечению этих заболеваний и нарушений. Блокада эндотелиальной системы важна для предупреждения нежелательной пролиферации клеток, вазоконстрикции, гипертрофии сосудов, их ремоделирования, эндотелиальной дисфункции, фиброза и воспаления. Это и было показано в ряде экспериментов и клинических исследований. 
Профессор A.M. Heagerty кратко охарактеризовал проблему эндотелиальной дисфункции как предвестницы сердечно-сосудистой патологии у больных с АГ и сахарным диабетом. Физиологическим ответом на высокое АД в мелких артериальных сосудах является их «эутрофическое ремоделирование», которое способствует повышению резистентности сосудов. Это проявление нормальных взаимоотношений между структурой и функцией. Вместе с тем эндотелиальная дисфункция является четким предвестником атеросклеротической болезни и сердечно-сосудистой патологии. Блокаторы рецепторов ангиотензина II улучшают эндотелиальную функцию. Исследование профессора Heagerty и его коллег показало снижение эндотелиальной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов при применении препаратов этой группы.
Доктор P. Strazzullo (Неаполь, Италия) обратил внимание аудитории на то, что действие статинов на эндотелиальную дисфункцию может объяснить небольшое, но клинически и статистически значимое снижение АД, обнаруженное в метаанализе, включившем 20 исследований, проводившихся до октября 2005 г. с общим числом пациентов 889. Пока не ясно, является ли это классовым эффектом или присуще только определенным субстанциям из группы статинов, так как все эти исследования проводились с разными статинами – правастатином, симвастатином, флувастатином, аторвастатином, ловастатином и др.
В настоящее время изучаются и препараты принципиально новых групп, имеющие непосредственное отношение к коррекции функций эндотелиальной системы. В частности, препарат бозентан (bosentan) – блокатор ETA/ETB-рецепторов эндотелина – продемонстрировал свою эффективность в снижении АД, сравнимую с эффективностью эналаприла. Препарат дарузентан (darusentan) – блокатор ETA-рецепторов – в исследовании HEAT отличился дозозависимым снижением систолического и диастолического АД. Rossi и соавторы в небольшом исследовании (n=11) показали незначительное, но четкое снижение АД при первичном и вторичном альдостеронизме вследствие применения обоих этих препаратов в малых дозах. Бозентан также продемонстрировал способность вызывать обратное развитие гипертрофии легочных артериальных сосудов, угнетать фиброгенез, в том числе периваскулярный фиброз в сердце, а также периваскулярное перибронхиальное воспаление, тем самым улучшая гемодинамику. В других исследованиях бозентан предупреждал повышение системного АД на модели сахарного диабета 2 типа у крыс и оказывал столь же благоприятное нефропротекторное действие на почечную функцию, как и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприл. Препарат авозентан (аvosentan) снижал уровень альбуминурии при диабетической нефропатии у пациентов пожилого возраста, уменьшал уровень холестерина, но при этом не влиял на системное АД, частоту сердечных сокращений, метаболизм глюкозы, триглицеридов, массу тела, активность печеночных ферментов. 
Все эти результаты являются очень интересными для дальнейших исследований и изучения терапевтических возможностей препаратов новой группы. В настоящее время начато крупное рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование ASCEND по изучению влияния авозентана на функцию почек и выживаемость пациентов с диабетической ретинопатией; исследование начато в июле 2005 г. и закончится в 2009 г. 

Антикоагулянтная терапия и артериальная гипертензия
Одной из главных тем заседаний конференции были проблемы антикоагулянтной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. 
Доктор L. Badimon Maestro (Барселона, Испания) рассказал об основных аспектах антитромбоцитарной терапии при АГ. Атеротромбоз – генерализованное и прогрессирующее заболевание, включающее эндотелиальную дисфункцию, ведущую к тромбозу, манифестации болезни и кардиоваскулярным осложнениям. Системные и местные факторы могут обусловливать разрушение атеросклеротических бляшек и активацию тромбогенеза (многие из этих факторов и их рецепторов могут быть мишенями для действия лекарственных препаратов).
Таким образом, хотя аспирин и считается золотым стандартом антитромбоцитарной терапии, продолжается поиск новых препаратов антикоагулянтной направленности. Некоторые из уже синтезированных препаратов проходят клинические исследования, например празугрель, кангелор, AZD6140. Доктор Badimon Maestro и соавторы изучали новое семейство донаторов оксида азота, ингибирующих адгезию тромбоцитов. Говоря о других способах предупреждения и лечения атеротромбоза, доктор Badimon Maestro акцентировал внимание на необходимости глобального контроля множественных факторов риска атеротромбоза, включая АГ.
Профессор Alberto Zanchetti (Милан, Италия) подчеркнул тот факт, что, хотя аспирин доказал свою эффективность во вторичной профилактике инфаркта миокарда (ИМ) и инсультов, данные по его использованию для первичной профилактики остаются противоречивыми. Из шести крупных исследований по эффективности аспирина в первичной профилактике, опубликованных с 1998 по 2005 гг., только HOT включало в себя пациентов с одной лишь АГ. При этом результаты исследования HOT оставили открытым вопрос о рациональности применения аспирина при АГ. 
Анализируя результаты HOT, профессор Zanchetti отметил, что при АГ можно рекомендовать аспирин в низких дозах пациентам с умеренным повышением креатинина сыворотки крови, высоким кардиоваскулярным риском и показателями систолического и диастолического АД. ESH/ESC рекомендации по ведению больных гипертензией подтверждают это: антитромбоцитарная терапия, в частности, низкие дозы аспирина, показана для уменьшения риска сердечно-сосудистых событий, в том числе и пациентам с АГ, кроме случаев значительного риска кровотечений. Конечно же, антитромбоцитарная терапия при АГ должна сопровождаться хорошим контролем АД. 
Доктор A. Betriu Gibert (Барселона, Испания) представил к обсуждению результаты исследования CHARISMA, которые впервые прозвучали в марте 2006 г. В исследовании изучалось влияние клопидогреля на предупреждение ишемических событий (инсультов, инфарктов, кардиоваскулярной смерти) у пациентов высокого риска 45 лет и старше (n=15 603), получавших стандартную терапию, включая низкие дозы аспирина. При этом были получены негативные результаты: первичные конечные точки (фатальный и нефатальный ИМ, инсульт, сердечно-сосудистая смерть, включая смерть от геморрагии) предупреждались с частотой 7,3% в группе аспирин + плацебо и 6,8% – в группе аспирин + клопидогрель (p=0,22); вторичные конечные точки (фатальный и нефатальный ИМ, инсульт, сердечно-сосудистая смерть, госпитализация от нестабильной стенокардии, реваскуляризация) – 17,9 и 16,7% соответственно (p=0,04). При этом кровотечения чаще наблюдались в группе клопидогреля (164 vs 101 случая умеренного кровотечения, p<0,001; 130 vs 104 случаев тяжелого кровотечения, p=0,09). 
Таким образом, клопидогрель в исследовании CHARISMA не показал преимуществ в снижении риска сердечно-сосудистых событий и выживаемости больных, и это не дает оснований рекомендовать двойную антитромбоцитарную терапию у широких слоев населения.

Исследование ASCOT: обсуждение продолжается
Отдельный семинар был посвящен новым данным исследования ASCOT (в частности, его субисследования ASCOT-LLA). Доктор J. Egido (Мадрид, Испания) прочел лекцию о механизмах взаимодействия между антигипертензивными препаратами и статинами. Доктор Egido напомнил аудитории, что более чем половина пациентов с АГ имеют также и дислипидемию. Исследование MRFIT показало линейную зависимость между смертностью от коронарной болезни сердца и достигаемым уровнем систолического АД, а также и уровнем общего холестерина. Вместе с тем последние популяционные исследования показывают, что незначительное число этих пациентов получают и антигипертензивное, и гиполипидемическое лечение, при этом лишь 40% пациентов достигают целевых уровней АД и содержания холестерина. 
Доктор Egido считает, что применение лекарственного средства, содержащего в одной таблетке и гипотензивный, и гиполипидемический препарат, может повысить число пациентов, получающих лечение при сочетании АГ и дислипидемии и, соответственно, уменьшить у них риск кардиоваскулярных событий. 14-недельное исследование GEMINI показало, что применение такого комбинированного препарата у 58% пациентов позволило достичь целевых уровней АД и общего холестерина, а среди больных с коронарной болезнью сердца или ее эквивалентами – у 76%. 
Доктор Egido рассказал о синергизме действия антигипертензивных и гиполипидемических медикаментов, прежде всего в связи с их благотворным влиянием на эндотелиальную функцию, нарушения которой имеют отношение как к патогенезу АГ, так и к дислипидемии. Статины имеют протекторный эффект по отношению к сосудам, что было убедительно доказано в многочисленных клинических исследованиях, поэтому уменьшают риск коронарных событий, коронарную и общую смертность, являясь эффективными и у пациентов с нормальным уровнем холестерина. Это обусловлено положительными влияниями на эндотелиальную дисфункцию, воспаление, клеточную пролиферацию и миграцию, иммуномодуляцию, тромбоз, ангиогенез; статины стабилизируют атеросклеротический процесс и способствуют регрессии атеросклеротических бляшек. 
Доктор Egido уверен, что быстрое (в течение 6 месяцев) уменьшение сердечно-сосудистых событий, отмеченное в ASCOT-LLA, связано с положительным влиянием аторвастатина на эндотелиальную дисфункцию и воспаление. Комбинации ингибитора АПФ, антагониста рецепторов ангиотензина II или блокатора кальциевых каналов со статинами являются более эффективными за счет синергизма эффектов. Гиперхолестеринемия обусловливает повышенную экспрессию АТ1-рецепторов и потенцирует биологические эффекты ангиотензина II, статины прерывают этот и многие другие пути в «гипертензивно-липидной сети взаимодействий». Антагонисты рецепторов ангиотензина II предупреждают формирование неоинтимальных образований, в том числе атеросклеротических бляшек. Блокаторы кальциевых каналов ингибируют процессы миграции и пролиферации гладкомышечных клеток, усиливают продукцию оксида азота, повышают антиоксидантную активность, улучшают цитопротекторные эффекты в эндотелии, предупреждают ремоделирование мембранных структур при атеросклерозе, оказывают противовоспалительное действие (большинство из этих эффектов были продемонстрированы в исследованиях с участием амлодипина).
Доктор Bjorn Dahlof (Гетеборг, Швеция) предложил вниманию аудитории краткий обзор важнейших результатов исследования ASCOT, в котором сравнивались стандартный антигипертензивный режим (β-блокатор атенолол и/или тиазидный диуретик) и другой гипотензивный режим (блокатор кальциевых каналов амлодипин и/или ингибитор АПФ периндоприл), а также эффект липидоснижающего препарата аторвастатина с плацебо у пациентов с общим холестерином >250 мг/дл. Первичными конечными точками были нефатальный ИМ и фатальная коронарная болезнь сердца. 19 257 пациентов были рандомизированы в группу снижения АД (blood pressure lowering arm, BPLA) и 10 305 – в группу снижения уровня липидов (lipid lowering arm, LLA).
Разница между уровнем холестерина в конце исследования составила около 12 мг между LLA и BPLA. Главные результаты исследования таковы: на режиме с амлодипином (по сравнению с режимом с атенололом) первичная конечная точка уменьшилась на 36% (53% vs. плацебо в группе с амлодипином и 16% vs. плацебо в группе с атенололом), частота инсультов (фатальных и нефатальных) – на 27%, все кардиоваскулярные события – на 21%. Подобные результаты были достигнуты и в исследованиях LIFE, HOPE, VALUE, ALLHAT. Таким образом, можно говорить о том, что синергический эффект гипотензивной и липидоснижающей терапии в снижении риска сердечно-сосудистых событий характерен не для всех препаратов, а лишь для некоторых комбинаций, например для аторвастатина и амлодипина. 
Доктор Peter Sever (Лондон, Великобритания) сделал акцент на таких ключевых аспектах исследования ASCOT. Раннее и эффективное снижение АД быстро уменьшает риск сердечно-сосудистых событий, при этом аторвастатин дает ряд дополнительных преимуществ. Новый режим гипотензивной терапии, базирующийся на амлодипине, предпочтительнее традиционного режима, основывающегося на атенололе. При этом общее преимущество от рациональной комбинации гипотензивной и липидоснижающей терапии составляет около 65 или более % снижения риска сердечно-сосудистых событий. 
Исследование показало, что преимущества назначения аторвастатина продолжаются в течение дополнительных 2,2 лет. Таким образом, назначение статинов при проведении гипотензивной терапии оказывает серьезный и весьма ценный эффект по предупреждению сердечно-сосудистых осложнений и улучшению выживаемости больных.

Исследование OPTIMAX: комбинированное лечение имеет преимущества в качестве первой линии терапии
Доктор J.J. Mourad (Avicenne Hospital и Paris XIII University, Париж, Франция) посвятил свой доклад результатам исследования OPTIMAX, в котором была показана эффективность фиксированной комбинации в качестве первой линии терапии в общей практике лечения АГ. Эти результаты стали неожиданностью для самих исследователей. У 18 298 пациентов с АГ до начала исследования АД составляло в среднем 162/94 мм рт. ст., 19% из них имели сахарный диабет. Пациенты были рандомизированы на 3 группы: «инициации» (комбинированная терапия назначалась в качестве первой линии лечения, n=7162), «замены» (у пациентов с неконтролируемой гипертензией или при наличии побочных эффектов лечение изменялось на комбинированное, n=7578) и «добавления» (у частично контролируемых пациентов терапия улучшалась добавлением комбинированного лечения к предыдущей схеме терапии, n=3558). При этом в группе «инициации» нормального АД достигли около 70% пациентов, «замены» – 67%, «добавления» – 64%. Всего целевых показателей АД при назначении комбинированной терапии достигли 67% пациентов.

Блокаторы кальциевых каналов в современной кардиологии
Одним из самых интересных семинаров стало заседание, посвященное пересмотру данных относительно рациональности применения блокаторов кальциевых каналов при сердечно-сосудистой патологии.
Профессор Giuseppe Mancia (Милан) обратил внимание на кардиоваскулярную протекцию препаратов этой группы при АГ. Он подчеркнул, что дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия – эффективные и безопасные средства, снижающие АД и уменьшающие риск сердечно-сосудистых событий, что подтверждает мощная доказательная база последнего десятилетия. Профессор Mancia сделал обзор ряда наиболее важных исследований, доказывающих этот тезис: метаанализа BPLTTC, исследований STONE, Syst-China, FEVER, INSIGHT, ALLHAT, VALUE, ACTION, HDFP и др. Помимо того, что блокаторы кальциевых каналов благотворно влияют на сердечно-сосудистую систему, они не повышают риск других за болеваний, в частности, рака, гастроинтестинальных кровотечений и несердечно-сосудистой смертности в целом. Блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия имеют ряд преимуществ при сахарном диабете (исследование Syst-Eur, метаанализ BPLTTC) и патологии почек (AASK, RENAAL, ASCOT). 
Профессор Stephen McMahon (Сидней, Австралия) более подробно остановился на данных метаанализа BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists, Collaboration), включившем 29 рандомизированных исследований, 162 431 пациента и более чем 700 тыс. пациенто-лет (Lancet 2003;362:1527-1535; Arch Intern Med 2005;27:1410-1419). Согласно этому метаанализу блокаторы кальциевых каналов благоприятно влияли на сердечно-сосудистую систему по сравнению с плацебо (значительные преимущества в снижении АД и уменьшении сердечно-сосудистого риска), диуретиками (небольшие преимущества в предупреждении инсультов, отсутствие таковых относительно риска коронарной болезни сердца и общей сердечно-сосудистой смертности), ингибиторами АПФ (преимущества в предупреждении инсультов, отсутствие таковых относительно риска коронарной болезни сердца и общей сердечно-сосудистой смертности), другими препаратами (отсутствие преимуществ перед β-блокаторами и диуретиками относительно общего числа сердечно-сосудистых событий). 
Новые исследования (VALUE, INVEST, ACTION, ASCOT) также посвящены этой проблеме. Так, блокаторы кальциевых каналов были значительно более эффективны относительно снижения риска инсультов в исследовании ASCOT, имели тенденцию к уменьшению риска в VALUE и ACTION, не было различий в INVEST. Относительно снижения риска ИМ блокаторы кальциевых каналов имели «номинальные преимущества» в исследовании VALUE, тенденцию к большей эффективности – в ASCOT, не было различий – в INVEST и ACTION. В отношении других осложнений были показаны столь же неоднозначные результаты. 
Доктор J.L. Listerri (Испания) также рассказал об исследовании TOLERANCE, которое продемонстрировало лучший контроль АД и толерантность больных к лечению при назначении лерканидипина по сравнению с амлодипином и нифедипином. Исследование включало 650 пациентов старше 18 лет с АГ, подразделенных на группы лерканидипина (n=446), амлодипина (n=113) и нифедипина GITS (n=91). 
Побочных реакций, оцениваемых по 16 различным пунктам, было значительно меньше в группе лерканидипина по сравнению с нифедипином (61% vs. 83%, p<0,001) и амлодипином (71%, статистически недостоверно). Достигнутый уровень АД в конце исследования составлял 142,3/82 мм рт. ст. в группе лерканидипина и 143,6/83 мм рт. ст. при применении других препаратов. 
Другие представленные на конференции доклады, посвященные исследованию TOLERANCE, показали, что применение лерканидипина в целом значительно реже требует коррекции схемы лечения по сравнению с двумя другими препаратами (9 vs. 44%, p<0,001). 

Силденафил: возможные перспективы в лечении АГ
Профессор T.M. Attina (Испания) обратил внимание на возможности препарата силденафила в вазодилатации при АГ, продемонстрированные в маленьком рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании. По сравнению с верапамилом и с плацебо силденафил вызывал более значительную вазодилатацию при выполнении физической нагрузки, что может быть полезным для клинической практики.

Добавление фелодипина позволяет преодолеть барьер при достижении целевых уровней АД
Исследование FEVER (Felodipine Event Reduction) представил доктор Y. Zhang (Китай). В исследовании было показано, что добавление малых доз препарата фелодипина к стандартной схеме лечения, включающей диуретик, имеет преимущества и способствует дополнительному снижению АД. Общее число больных составило 9711. В исследовании FEVER небольшое дополнительное снижение АД, которое наблюдалось при добавлении фелодипина, позволило достичь целевых уровней АД (138/83 мм рт. ст. у мужчин и 138/81 – у женщин группы фелодипина по сравнению с 142/85 мм рт. ст. у мужчин и 142/83 – у женщин группы плацебо).

Роль медицинских сестер в лечении АГ 
На конференции акцентировалось внимание на роли среднего медицинского персонала (медицинских сестер) в организации адекватной помощи больным с АГ. Медсестры играют одну из ключевых ролей в предупреждении, лечении и контроле повышенного АД. XVI Европейская конференция по вопросам АГ стала первым научным мероприятием, в рамках которого была проведена отдельная сессия, посвященная значению работы медсестер в лечении кардиоваскулярной патологии. Профессор Josep Gutierrez (Hypertension Unit at Lleida Hospital, University Arnau de Vilanova, Испания) подчеркнул: медицинские сестры вносят неоценимый вклад в изменение образа жизни, в котором так нуждаются больные с АГ. В связи с этим необходимо уделять больше внимания специальному обучению медсестер, их практическим тренингам, а также работе специальных ассоциаций медсестер. Именно медсестры порой способны оказать необходимое влияние на пациента, небрежно относящегося к назначениям врача.

До новой «Миланской встречи»!

Одним из ключевых тезисов конференции (или, как говорят в Европе, – тезисом, который необходимо вынести из заседаний конференции в реальную клиническую практику на местах, «bring the message home») стало требование лечить совокупный риск, причем более агрессивно, чем раньше. Врачи, посетившие XVI конференцию ESH, должны вернуться к своей ежедневной практике с четким пониманием того, что пациентов с АГ необходимо лечить раньше и агрессивнее. 

Доктор D.L. Clement (Бельгия) на одном из последних заседаний конференции напомнил аудитории, что высокое АД является важнейшим фактором, определяющим сердечно-сосудистый риск, поэтому ключ к пониманию рекомендаций ESH/ESC по ведению больных с АГ – это лечение совокупного кардиоваскулярного риска. У пациентов с АД 130/80 мм рт. ст. и выше, имеющих дополнительные факторы риска, необходимо принимать срочные меры по контролю АД, а у больных с АД 180/100 мм рт. ст. и выше – неотложные. 
Следует обратить особое внимание на поражение периферических артерий и один из основных его симптомов – перемежающуюся хромоту. Одной из весьма «злокачественных» клинических ситуаций является сочетание сахарного диабета и атеросклеротического поражения периферических сосудов. Перемежающаяся хромота – часто недооцениваемый фактор риска и «манифестация серьезных проблем где-либо в организме»; около 40% больных с этим симптомом имеют стенокардию, их выживаемость резко снижена даже в асимптомных случаях. Таким образом, перемежающаяся хромота ассоциируется с 2-3-кратным повышением риска смерти. В клинической практике также необходимо постоянно помнить о том, что наличие метаболического синдрома также резко увеличивает риск кардиоваскулярной патологии и связанной с ней смертности.
Очень важно, что вопросы коррекции АД должны учитывать разницу между «офисным» измерением АД и «домашним», недооценка которой может существенно повлиять на тактику лечения и его результативность. Нельзя забывать об огромной роли мероприятий по модификации образа жизни. В медикаментозном лечении пациентов необходимы в первую очередь антигипертензивная и метаболическая (гиполипидемическая) терапия.
Профессор Sverre Kjeldsen, президент ESH, в заключение подчеркнул: рекомендации ESH по ведению больных с АГ должны быть пересмотрены в ближайшее время, а во главу их следует поставить менеджмент совокупного сердечно-сосудистого риска. В частности, профессор Kjeldsen уверен, что очень важно пересмотреть вопросы ранней диагностики повреждения органов-мишеней, поскольку сегодня существуют более совершенные методы диагностики. Все эти вопросы необходимо подробно обсудить, изучить доказательную базу и достичь консенсуса с Европейским обществом кардиологов до его очередной конференции, которая состоится в сентябре в Барселоне. 

В статье использованы материалы сайтов http://www.eshonline.org, http://www.aimgroup.it/2006/esh, http://www.reninacademy.org