Рекомендовані схеми діагностики та лікування пацієнтів з некоронарогенними хворобами та вадами серця

Захворювання серця – одна з найактуальніших проблем сучасної медицини. Висока поширеність серцево-судинної патології, труднощі її профілактики і лікування, загроза виникнення невідкладних станів вимагають певної уніфікації у підходах до діагностики та лікування. Пропонуємо до уваги читачів стандартні схеми діагностики та лікування некоронарогенних хвороб та вад серця.

Функціональні
Нейроциркуляторна астенія (дистонія)
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний та біохімічний аналіз крові (зміни відсутні)
• ЕКГ (зміни відсутні або незначні неспецифічні)
• ЕхоКГ (відсутні зміни клапанного апарату і гемодинамічних параметрів, можлива наявність пролапсу мітрального клапана)
За необхідності:
• Рентгенографія органів грудної клітки (відсутність змін з боку серця)
• 24-годинне моніторування ЕКГ та АТ (відсутність змін або незначні порушення ритму та провідності серця, лабільність ЧСС та АТ)
• ВЕМ (відсутність критеріїв ішемії міокарда)
Обсяг лікувальних заходів
Обов’язкові:
• Седативні засоби 
• Психотропні засоби
• Блокатори α-адренорецепторів (тахікардія > 100, симпатоадреналові кризи)
• Антиаритмічні препарати 
• Препарати красавки чи атропіну сульфату 
За наявності показань:
• Блокатори α-адренорецепторів 
• Блокатори кальцієвих каналів 
• Спазмолітики 
• Адаптогени
• Лікувальна фізкультура, фізіотерапія
• Загальнозміцнювальна терапія, фітотерапія
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення загального стану, зменшення основних скарг
• Нормалізація АТ, ЧСС
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження
• Стабілізація вегетативного забезпечення серцево-судинної системи
• Нормалізація психоемоційного стану

Метаболічні та дегенеративні (дистрофічні)
Кардіоміопатія внаслідок ендокринних хвороб, порушень харчування та метаболізму
Тиреотоксичне серце
Подагричне серце
Міокардіофіброз
Дегенерація міокарда та ін.
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний і біохімічний аналіз крові, сечі
• ЕКГ (гіпертрофія лівих відділів серця, порушення ритму серця або провідності)
• ЕхоКГ (ознаки дилатації порожнин серця без змін клапанного апарату, зниження скоротливої функції серця)
• Рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях (неспецифічне збільшення розмірів серця)
• Ендокринологічні тести 
За наявності показань:
• ВЕМ (відсутність критеріїв ішемії міокарда) 
• 24-годинне моніторування ЕКГ (неспецифічні порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда) 
• Зондування порожнин серця та коронарна ангіографія при проведенні диференційної діагностики з ІХС
Обсяг лікувальних заходів
• Лікування хвороби, що є першопричиною 
• Лікування серцевої недостатності
• Діуретики 
• Інгібітори АПФ 
• Блокатори α-адренорецепторів 
• Дигоксин (тахісистолічна форма фібриляції передсердь)
• Периферичні вазодилататори
• Антиаритмічна терапія
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення клінічного стану
• Позитивна динаміка ЕКГ, ЕхоКГ-показників
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження 
• Зниження частоти госпіталізацій

Запальні (у тому числі інфекційні, паразитарні)
Ревматизм та хронічні ревматичні хвороби (вади серця)
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний аналіз крові (швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), лейкоцити, гемоглобін), біохімічні, серологічні (білки, білкові фракції, С-реактивний протеїн, фібриноген, титри антистрептококових і комплементзв’язувальних антитіл)
• ЕКГ (гіпертрофія лівих або правих відділів серця, порушення ритму серця або провідності)
• ЕхоКГ, включаючи доплерівське дослідження (ознаки ураження клапанів серця, наявність градієнта тиску або регургітації на клапанах)
• Рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях (збільшення відповідних відділів серця)
• Консультація кардіохірурга
За наявності показань:
• Імунологічні дослідження крові (В- і Т-лімфоцити, НСТ-тест з нейтрофільними гранулоцитами, циркулюючі імунні комплекси)
• 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда)
• Коагулограма
• Зондування порожнин серця
• Коронарна ангіографія
Обсяг лікувальних заходів
Обов’язкові:
• Нестероїдні протизапальні препарати
• Антибіотики
• Десенсибілізуючі препарати
• Метаболічні препарати
• Пеніцилінопрофілактика впродовж року (бензатин бензилпеніцилін)
За наявності показань:
• Глюкокортикоїди – за відсутності ефекту від застосування нестероїдних протизапальних препаратів
• Інгібітори АПФ
• Діуретики
• Блокатори кальцієвих каналів
• Блокатори α-адренорецепторів
За наявності фібриляції передсердь:
• Серцеві глікозиди
• Антикоагулянти
Оперативне лікування вади серця
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення клінічного стану
• Нормалізація показників крові
• Позитивна динаміка ЕКГ, ЕхоКГ-показників
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження
• Зниження частоти госпіталізацій

Міокардит
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний аналіз крові (ШОЕ, лейкоцити), біохімічні (С-реактивний протеїн, фібриноген, тропонін-Т, лактатдегідрогеназа (ЛДГ)1, ЛДГ1/ЛДГ2, МВ-КФК, АСТ, АЛТ, титри протиінфекційних антитіл)
• Імунологічні дослідження крові (В-, Т-лімфоцити, НСТ-тест з нейтрофільними гранулоцитами, циркулюючі імунні комплекси, антитіла до запального міокарда)
• ЕКГ (порушення ритму і провідності, неспецифічні зміни SТ-Т)
• ЕхоКГ (ознаки систолічної та діастолічної дисфункції, збільшення лівих і правих відділів серця, регургітація на мітральному, тристулковому клапанах)
• Ендоміокардіальна біопсія 
За наявності показань:
• 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда)
• Рентгенографія органів грудної клітки
• Радіоізотопна сцинтиграфія з індієм-111 
• Магнітно-резонансна томографія
Обсяг лікувальних заходів
• Санація вогнищ хронічної інфекції
• Нестероїдні протизапальні препарати 
• Антибіотики
• Глюкокортикостероїди – за відсутності ефекту від застосування нестероїдних протизапальних препаратів 
• Десенсибілізуючі препарати 
• Препарати метаболічної дії 
• Блокатори β-адренорецепторів 
• Імуномодулюючі засоби у разі тяжкого перебігу хвороби
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення клінічного стану пацієнта, нормалізація показників крові 
• Позитивна динаміка ЕКГ, покращення систолічної та діастолічної функції міокарда

Інфекційний ендокардит
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний аналіз крові (ШОЕ, гемоглобін, лейкоцити), сечі (гематурія)
• Посіви крові на стерильність (позитивні культури крові)
• ЕКГ (порушення ритму та провідності)
• ЕхоКГ (наявність вегетацій, поява недостатності клапанів, ознаки систолічної та діастолічної дисфункції)
• Рентгенографія органів грудної клітки (збільшення відповідних відділів серця)
• Консультація кардіохірурга 
За наявності показань:
• Імунологічні дослідження
• Комп’ютерна томографія
• Зондування камер серця
Обсяг лікувальних заходів
• Антибіотики – 4-6 тижнів під контролем чутливості збудника
• Глюкокортикостероїди
• Імуномодулюючі засоби в разі тяжкого перебігу хвороби
• Препарати для дезінтоксикації 
За наявності показань:
• Оперативне лікування
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення клінічного стану хворого
• Нормалізація показників крові 
• Негативна гемокультура
• Позитивна динаміка ЕКГ, покращення систолічної та діастолічної функції серця

Гострий перикардит, хронічний констриктивний перикардит
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний аналіз крові (ШОЕ, лейкоцити),
• ЕКГ (тахікардія, зниження вольтажу QRS, зміни SТ-Т)
• ЕхоКГ (розходження листків перикарда, наявність вільної рідини, геометрія серця)
• Рентгенографія органів грудної клітки (збільшення тіні серця з ослабленням пульсації, відсутність застою в легенях)
• Пункція перикарда з цитологічним дослідженням перикардіального випоту
За наявності показань:
• Комп’ютерна томографія (наявність випоту і потовщення листків перикарда)
Обсяг лікувальних заходів
• Діуретики
• Антибіотики
• Нестероїдні протизапальні препарати
• Глюкокортикостероїди
• Перикардіоцентез
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення клінічного стану хворого
• Нормалізація показників крові
• Позитивна динаміка ЕКГ, покращання діастолічної функції серця
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження

Первинні морфологічні, у тому числі визначені ВООЗ та наведені в МКХ як кардіоміопатії
Дилатаційна кардіоміопатія 
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальні аналізи крові та сечі (електроліти крові; креатинін та білірубін прямий і непрямий у крові; трансамінази крові; тромбіновий час)
• ЕКГ 
• ЕхоКГ
За наявності показань:
• Сечова кислота; білок крові 
• Коагулограма
• Рентгенографія органів грудної клітки 
• Гормони щитовидної залози; норадреналін, ренін, альдостерон, передсердний натрійуретичний пептид у сироватці крові 
• 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда) 
• Ендоміокардіальна біопсія 
• Радіонуклідна вентрикулографія 
• Коронароангіографія
Обсяг лікувальних заходів
• Обмеження споживання натрію хлориду < 3 г на добу при І-ІІ ФК; < 1,5 г на добу при ІІІ-ІV ФК СН
• Діуретики – усім хворим за наявності клінічних ознак або схильності до затримки рідини в організмі (обов’язково в поєднанні з інгібіторами АПФ)
• Інгібітори АПФ – усім хворим незалежно від ФК та клінічної стадії ХСН (крім непереносимості)
• Блокатори β-адренорецепторів – усім хворим (крім протипоказань або непереносимості): доповнюють до раніше підібраного лікування діуретиками та інгібіторами АПФ, починаючи з мінімальної дози з повільним титруванням (підвищення кожні 2-3 тижні) дози до цільової 
• Дигоксин
– усім хворим з тахісистолічною формою фібриляції передсердь
– при синусовому ритмі – в дозі не вище за 0,25 мг на добу додатково до діуретика та блокатора β-адренорецепторів у разі клінічної необхідності
• Спіронолактон
– тимчасово – активна діуретична терапія для профілактики або подолання гіпокаліємії
– тривало – у добовій дозі 12,5-25 мг у пацієнтів із ХСН III-ІV ФК як додаток до підтримувальної стандартної терапії
• Антагоністи рецепторів ангіотензину II – замість інгібіторів АПФ у разі клінічної непереносимості останніх 
• Аміодарон
– у хворих із пароксизмами фібриляції передсердь для профілактики останніх
– для лікування та профілактики життєво небезпечних шлуночкових аритмій (парні екстрасистоли, шлуночкова тахікардія), які спостерігаються, незважаючи на лікування блокаторами α-адренорецепторів та інгібіторами АПФ в оптимальних дозах
– хворим з фібриляцією шлуночків після успішної реанімації та у разі раптової серцевої смерті
• Периферичні вазодилататори (нітропрусид натрію, нітрати) – на короткий термін (від кількох годин до кількох діб) при декомпенсації клінічного стану з ознаками легеневого застою 
• Неглікозидні інотропні засоби – у хворих із кінцевою клінічною стадією ХСН (стабільний IV ФК) з метою поліпшення гемодинаміки та симптоматичного покращення при рефрактерності до інших лікарських засобів
• Непрямі антикоагулянти – при постійній формі фібриляції передсердь або/та тромбоемболічних ускладненнях в анамнезі
Критерії ефективності лікування
• Зникнення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН – задишки, серцебиття, підвищеної втомлюваності; усунення клінічних ознак затримки рідини в організмі
• Поліпшення якості життя
• Зниження частоти госпіталізації

Гіпертрофічна кардіоміопатія 
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальні аналізи крові та сечі
• Електроліти крові
• Трансамінази крові
• Тромбіновий час
• ЕКГ (глибокі негативні зубці Т, депресія сегмента SТ, ознаки гіпертрофії ЛШ, патологічний зубець Q)
• ЕхоКГ (асиметрична, зрідка – симетрична гіпертрофія та зниження амплітуди руху міжшлуночкової перегородки, зменшення порожнини ЛШ, систолічний рух передньої стулки мітрального клапана вперед тощо)
За наявності показань:
• Коагулограма
• Рентгенографія органів грудної клітки 
• 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця) 
• Радіонуклідна вентрикулографія 
• Коронароангіографія
Обсяг лікувальних заходів
• Виключення інтенсивних фізичних навантажень 
• Блокатори β-адренорецепторів 
• Блокатори кальцієвих каналів фенілалкіламіни та бензодіазепіни (верапаміл, дилтіазем) 
• Антиаритмічна терапія
• Хірургія: двокамерна електростимуляція
Критерії ефективності лікування
• Зникнення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН, серцебиття, стенокардії 
• Усунення життєво небезпечних аритмій 
• Поліпшення якості життя

Вроджені вади серця
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний аналіз крові (ШОЕ, лейкоцити, гемоглобін), біохімічний
• ЕКГ (гіпертрофія лівих або правих відділів серця, порушення ритму серця або провідності) 
• ЕхоКГ (збільшення правих або лівих порожнин серця, ознаки ураження клапанів, наявність градієнта тиску і регургітації на клапанах)
• Рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях (збільшення відповідних відділів серця)
• Консультація кардіохірурга 
За наявності показань:
• Серологічне дослідження (білки, білкові фракції, С-реактивний протеїн, фібриноген, титри антистрептококових і комплементзв’язувальних антитіл)
• 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда)
• Коагулограма
• Зондування порожнин серця
• Коронароангіографія
Обсяг лікувальних заходів
Лікування серцевої недостатності
• Інгібітори АПФ
• Діуретики
• Блокатори β-адренорецепторів
• Блокатори кальцієвих каналів
• Антиаритмічні засоби
За наявності фібриляції передсердь:
• Серцеві глікозиди
• Антикоагулянти
Оперативне лікування вади серця
Критерії ефективності лікування
• Зникнення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН – задишки, серцебиття, підвищеної втомлюваності; усунення клінічних ознак затримки рідини в організмі 
• Поліпшення якості життя

Пролапс мітрального клапана 
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний та біохімічний аналіз крові (зміни відсутні)
• ЕКГ (зміни відсутні або незначні неспецифічні зміни)
• ЕхоКГ (систолічне зміщення мітральних стулок вгору, мітральна регургітація, аномалія хордального апарату тощо) 
За наявності показань:
• Рентгенографія органів грудної клітки 
24-годинне моніторування ЕКГ 
Обсяг лікувальних заходів 
• Симтоматичне лікування 
• Антиаритмічна терапія
• Лікування серцевої недостатності
• Консультація кардіохірурга
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення клінічного стану
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження
• Зниження частоти госпіталізацій.