Роль метаболической коррекции в комплексной терапии ишемической болезни сердца

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по-прежнему представляет собой одну из актуальных проблем современной кардиологии, что обусловлено высокой распространенностью, инвалидизацией и смертностью преимущественно среди лиц трудоспособного возраста. Наибольшее распространение получили хронические формы ИБС, в частности стабильная стенокардия напряжения.

Основным патогенетическим фактором ИБС является нарушение кровотока в коронарных артериях, приводящее к дисбалансу между перфузией и метаболическими потребностями миокарда. Лечение данной патологии длительное время рассматривалось только с точки зрения улучшения гемодинамики. Действие традиционных лекарственных средств направлено в основном на снижение потребности миокарда в кислороде или на увеличение его поступления. Препараты, влияющие на гемодинамические параметры, эффективны в профилактике приступов стенокардии, но фактически не защищают клетки миокарда от ишемических повреждений.

Ученые во всем мире в течение длительного времени вели поиск веществ, так называемых цитопротекторов, которые могли бы предотвратить неблагоприятное воздействие кислородного голодания на жизнеспособность клеток. Большие надежды возлагались на антиоксиданты, которые, как полагали, должны были захватывать и нейтрализовывать свободные радикалы, образующиеся в условиях кислородной недостаточности, особенно на стадии реперфузии. Однако ни один из традиционно используемых антиоксидантов не оправдал надежд, оказавшись малоэффективным в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. В 1961 году создан первый в мире антиоксидант с клинически значимой эффективностью, истинный механизм действия которого был открыт и доказан гораздо позже.

Сегодня наша беседа с ведущими специалистами-кардиологами посвящена современным представлениям о метаболической коррекции ишемии миокарда и ее возможностях в кардиологической практике.

Доктор медицинских наук, доцент кафедры кардиологии и функциональной диагностики КМАПО им. П. Л. Шупика Марина Николаевна Долженко.

— Вопрос метаболической коррекции ишемии миокарда давно интересует кардиологов всего мира. Так, в 1962 году Содди-Поллярис в небольшом нерандомизированном исследовании показал, что применение глюкозо-инсулино-калиевой смеси улучшало раннюю выживаемость. Однако выявленные возможности метаболической терапии не удовлетворяли кардиологов, и научные исследования в этом направлении продолжались.

Было показано, что в результате ишемии выключается дыхательная цепь митохондрий кардиомиоцитов в зоне повреждения, активизируется перекисное окисление липидов. В соответствии с этими представлениями первые разработки в области метаболической терапии касались торможения данного процесса. Это приводило к уменьшению числа свободных радикалов и некоторому улучшению состояния миокарда в целом, но, как показала практика, одного влияния на перекисное окисление липидов недостаточно.

В 80-годы после издания монографии Мейерсона, в которой была сформулирована теория стрессорных и ишемических повреждений миокарда, метаболическая терапия получила научное обоснование.

Более подробное изучение биохимических процессов, протекающих в ишемизированном миокарде, привело к созданию препаратов, способных воздействовать на определенные звенья патогенеза ишемии. Таким препаратом является триметазидин, истинный механизм действия которого был открыт в 2000 году. Он заключается в том, что в условиях ишемии этот препарат уменьшает β-окисление свободных жирных кислот (СЖК), увеличивая общую утилизацию глюкозы за счет окислительного декарбоксилирования и гликолиза. Доказано, что триметазидин ингибирует 3-кетоацил-КоА-тиолазу, которая является последним ферментом в цепи митохондриального β-окисления СЖК, используемый клетками для восстановления фосфолипидных мембран. Таким образом, триметазидин изменяет метаболизм миокарда за счет переориентации метаболического пути образования энергии от СЖК к глюкозе.

На сегодняшний день этот препарат достаточно хорошо изучен в клинических исследованиях. Доказаны его противоишемическое действие, аддитивная активность в комбинированной терапии с основными классами антиангинальных средств, что позволило Европейскому обществу кардиологов рекомендовать в 1997 году триметазидин как единственный препарат для метаболической терапии при стабильной стенокардии напряжения.

В последние годы проведен ряд исследований, в первую очередь TRIMPOL-I и TRIMPOL-II, в которых принимали участие пациенты с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом. В них было показано, что при такой сочетанной патологии назначение триметазидина оказалось наиболее эффективным. Лечение больных с ИБС более эффективно при проведении комбинированной терапии, включающей триметазидин и гемодинамически активные средства.

Надо отметить, что в последние годы большое внимание уделяется изучению реперфузионного повреждения миокарда. Проведено исследование по изучению влияния триметазидина на обратимую дисфункцию миокарда при ИБС. На основании стресс-ЭхоКГ с добутамином продемонстрировано позитивное влияние данного препарата в сочетании с традиционной антиангинальной терапией (β-блокаторы, антагонисты ионов кальция, нитраты) на восстановление сократительной способности гибернирующего миокарда.

Учитывая особенности биохимического механизма действия триметазидина, а также результаты последних рандомизированных многоцентровых исследований, применение данного препарата оправдано не только при лечении стабильной стенокардии, но и при остром инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, сочетании ИБС с сахарным диабетом.

Возможно, триметазидин в будущем найдет широкое применение не только в кардиологии, но и в других областях медицины, так как с патофизиологической точки зрения ишемия — единый процесс, и в метаболической коррекции нуждаются любые органы и ткани.

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом симптоматических артериальных гипертензий Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско Юрий Николаевич Сиренко.

— В силу многообразия клинических форм лечение ИБС включает целый комплекс мероприятий, который предусматривает, помимо основных терапевтических, обязательное проведение профилактических мероприятий. Последние направлены на устранение модифицируемых факторов риска ИБС. Важная роль при этом отводится коррекции артериальной гипертензии, нормализации уровня гликемии у больных с сахарным диабетом, отказу от курения, комплексной модификации диеты, борьбе с избыточным весом, физическим тренировкам.

Для лечения ИБС традиционно применяют антиангинальные средства, действие которых направлено либо на уменьшение работы сердца, либо на увеличение коронарного кровотока. Эти препараты относительно эффективно поддерживают гемодинамические параметры, но не способны повлиять на утилизацию кислорода кардиомиоцитами, что и обусловливает в ряде случаев их недостаточную эффективность. С целью ее повышения используют комбинацию антиангинальных средств с различными механизмами действия, но, к сожалению, применение двух и даже трех препаратов не способно повысить эффективность терапии ни в два, ни в три раза. В таких случаях пациенты нуждаются в дополнительном лечении, направленном на повышение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии, так называемой метаболической терапии. Надо сказать, что нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах — весьма перспективный подход в лечении больных ИБС.

Единственным препаратом, обладающим доказанным цитопротекторным действием, направленным непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты, является триметазидин, высокая эффективность в лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным антиишемическим действием.

Многочисленные широкомасштабные рандомизированные клинические исследования (TEMS, ATP survey, TRIMPOL I, TRIMPOL II) показали, что препарат как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами оказывает антиишемическое действие, уменьшая количество приступов стенокардии и увеличивая время нагрузки. Известно, что наиболее эффективны в этом плане b-блокаторы. В двойных слепых исследованиях сравнивали эффективность их и триметазидина, аналогичное сравнительное исследование проведено с антагонистами кальция. В результате было доказано, что триметазидин не менее эффективен в лечении стабильной стенокардии, чем b-блокаторы или антагонисты кальция. Кроме того, изучалось действие триметазидина в комплексной терапии с этими группами антиангинальных средств, и надо отметить, что получены отличные результаты.

Таким образом, пациентам, у которых не удается достичь терапевтического эффекта традиционными антиангинальными препаратами или в случаях, когда они вызывают побочные эффекты, триметазидин позволяет уменьшить дозу основных препаратов, улучшить переносимость лечения. Триметазидин не имеет противопоказаний, побочные эффекты возникают очень редко и обычно слабо выражены.

Хочу подчеркнуть, что триметазидин при лечении стенокардии является существенным дополнением к терапии антиангинальными средствами, позволяющим повысить эффективность лечения и, соответственно, качество жизни пациентов.

По вполне понятным причинам лечение несколькими препаратами, как правило, менее доступно с экономической точки зрения, что особенно актуально для наших пациентов. Нередко стоимость препаратов становится решающим фактором при выборе терапии. В связи с этим и врачи, и пациенты заинтересованы в появлении на украинском фармацевтическом рынке высококачественных и доступных по цене препаратов. В этом плане большие надежды возлагаются на новое высокотехнологичное отечественное предприятие «ФармаСтарт», оборудованное согласно требованиям надлежащей производственной практики (GMP), которое гарантирует не только высокое качество, но и доступность лекарственных средств для большинства больных. На сегодняшний день уже налажен выпуск первого препарата для лечения кардиологических заболеваний — Тридуктан^TM, активным веществом которого является триметазидин.

Мы приветствуем появление новых отечественных высококачественных лекарственных средств и надеемся, что Тридуктан^TM производства компании «ФармаСтарт» оправдает наши ожидания, и это позволит обеспечить более широкое его применение в клинической практике.