Новые рекомендации по диагностике и лечению болезней перикарда: комментарий специалиста

В 2015 году были опубликованы обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению болезней перикарда. Предыдущая версия рекомендаций ЕОК вышла в свет в 2004 году. С тех пор накопились новые данные в этой области благодаря внедрению новых визуализирующих методик и проведению многоцентровых клинических рандомизированных исследований, результаты которых стали основанием для пересмотра диагностических и лечебных стратегий. Рассказать о новых аспектах рекомендаций ЕОК мы попросили действительного члена Европейского общества кардиологов, руководителя экспертного консультативно-диагностического и лечебного центра миокардита и кардиомиопатий ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Елену Геннадьевну Несукай.

Болезни перикарда – группа заболеваний, имеющих различные клинические проявления и вызываю­щиеся различными этиологическими факторами. Какие пе­ри­­кар­диальные синдромы выделены в новой версии ЕОК?
– В современных рекомендациях ЕОК по диагностике и лечению болезней перикарда выделены следующие основные перикардиальные синдромы, встречающиеся в клинической практике: перикардит (острый, подострый, хронический и рецидивирующий); перикардиальный выпот; тампонада сердца; констриктивный перикардит; перикардиальные массы.

Перикардит – наиболее частое заболевание перикарда: он диагностируется примерно в 5% случаев при поступлении пациентов с болями в груди в отделения реанимации и интенсивной терапии. В итальянской городской популяции распространенность острого перикардита составляет 27,7 случая на 100 тыс. населения в год. Согласно данным финского национального регистра (2000-2009 гг.), стандартизованная частота госпитализаций для острого перикардита находится на уровне 3,32 случая на 100 тыс. пациенто-лет, при этом мужчины в возрасте 16-65 лет имеют более высокий риск развития перикардита. Гос­пи­тальная смертность при данном заболевании составляет 1,1%, и ее частота повышается с возрастом и при наличии тяжелых сопутствующих инфекций.

В новых рекомендациях рассмотрены инфекционные и неинфекционные причины развития указанного заболевания. Этиология перикардита зависит от общего микробиологического фона и популяции больных. Так, в раз­ви­тых странах наиболее частым этиологическим агентом при перикардите являются вирусы (энтеровирусы, вирусы герпеса, аденовирусы, парвовирус В19), тогда как в развивающихся странах с неблагополучной ситуацией в области заболеваемости туберкулезом чаще встречается бактериальный перикардит, вызванный Mycobacterium tuberculosis. Очень редко этиологическим агентом при перикардите могут быть грибы и паразиты.

Что касается неинфекционных причин перикардита, то появились данные, свидетельствующие об иммуно­опосредованном патогенезе рецидивов и хронических форм данного синдрома, которые могут быть связаны с аутоиммунными и аутовоспалительными заболеваниями, особенно – у детей. Кроме того, развитие перикардита может быть связано с амилоидозом, расслоением аорты, легочной ги­пер­тен­зией, хронической сердечной недостаточностью (СН), первичными или вторичными опухолями и метаболическими факторами (уремия, микседема, нервная анорексия). Более редкой причиной служит прием препаратов (прокаинамид, гидралазин, метилдопа, амиодарон, миноксидил, тиазидные диуретики, стрептомицин, стрептокиназа, циклоспорин, некоторые вакцины, блокаторы фактора некроза опухоли α, антинеопластические средства).

Какие выделены формы острого перикардита, и ка­кие критерии для его диагностики предложены в реко­мен­дациях ЕОК 2015 г.?
– В новых рекомендациях выделены следующие формы перикардита:
– острый перикардит (продолжительностью <4 недель);)
– подострый перикардит (продолжительность >4-6 недель и <3 мес без ремиссии);
– рецидивирующий перикардит (рецидив после документированного первого эпизода острого перикардита и бессимптомного периода ≥4-6 недель);
– хронический перикардит (продолжительность >3 мес).

Острый перикардит – воспалительный перикардиальный синдром с/без перикардиального выпота.
Всем пациентам с подозрением на острый перикардит рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ), трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), рентгенографии грудной клетки, а также оценки маркеров воспаления (С-реак­тив­ный белок – СРБ) и повреждения миокарда (креатинфосфокиназа, тропонин). Указанные рекомендации имеют класс и уровень доказательств ІС.

Острый перикардит диагностируется при наличии ≥2 из 4 критериев:
– перикардиальная боль в грудной клетке;
– перикардиальные шумы;
– вновь возникшие элевация сегмента ST/депрессия сег­мен­та PR на ЭКГ;
– перикардиальный выпот (новый или нарастающий).

Дополнительными подтверждающими признаками ост­ро­го перикардита служат: повышение маркеров воспаления (повышенные уровни СРБ, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитоз) и доказательства воспаления перикарда, полученные с помощью визуализирующих методов (компьютерная томография – КТ, магнитно-резонансная томография – МРТ).

Какие новые аспекты появились в разделах по ле­че­нию острого перикардита?
– В новые рекомендации ЕОК в качестве препарата первой линии лечения включен колхицин, который следует добавлять к противовоспалительной терапии (ацетилсалициловая кислота – АСК/ибупрофен) у пациентов с первым эпизодом перикардита или рецидивом для улучшения ответа на терапию, снижения риска рецидивов и продления периода ремиссии.

Основанием для такой рекомендации стали результаты клинических рандомизированных исследований, в которых показано, что частота рецидивов у пациентов с идиопатическим перикардитом, не лечившихся колхицином, может возрастать до 50%, особенно при приеме кортикостероидов.

Специфи­ческое терапевтическое дозирование колхицина осуществляется без нагрузочной дозы и с корректировкой по массе тела для улучшения приверженности к терапии, поскольку в некоторых случаях кол­хицин необходимо принимать длительно (табл.  1, 2).

Долгосрочный прогноз острого перикардита (вирусного или идиопатического) обычно благоприятен, однако рецидивы случаются приблизительно в 30% случаев, что значительно снижает качество жизни пациентов.

Какие подходы рекомендованы для лечения реци­ди­ви­рующего перикардита?
– Противовоспалительная терапия рецидивирующего перикардита включает аспирин, ибупрофен, индометацин и колхицин (табл. 3).

В случаях недостаточного ответа на терапию АСК/нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и колхицином могут использоваться кортикостероиды в низких/умеренных дозах как дополнение к тройной терапии, однако не в качестве замещения ее компонентов.

Кортикостероиды обеспечивают быстрый контроль симптомов, но они способствуют хронизации перикардита, возникновению рецидивов и, кроме того, имеют множество побочных эффектов. Снижение доз кортикостероидов должно быть особенно медленным (табл. 4).

Каждое снижение дозы кортикостероидов можно делать только при отсутствии симптомов и нормальном уровне СРБ. В случаях развития рецидивов следует прилагать все усилия, чтобы не увеличивать дозы или не возобновлять терапию кортикостероидами.

Новые терапевтические альтернативы для лечения рецидивирующего перикардита включают, в частности, иммуносупрессивную терапию, например – азатиоприн, внутривенный иммуноглобулин (Ig) и антагонист интерлейкина-1 (анакинра) (табл. 5).

Указывается, что у пациентов с рефрактерным рецидивирующим перикардитом перикардиотомия может быть рассмотрена в дополнение к медикаментозному лечению.

Определены ли предикторы негативного прогноза при перикардитах?
– Выделены большие и малые предикторы негативного прогноза у пациентов с перикардитом. К большим критериям относятся: лихорадка >38°С, подострое начало, значительный перикардиальный выпот (>20 мм), тампонада сердца, недостаточный ответ на аспирин и НПВП в течение 7 дней. Малые критерии неблагоприятного прогноза – миокардит, иммуносупрессия, травма, лечение пероральными антикоагулянтами.

Частота тяжелых осложнений у пациентов с идиопатическим рецидивирующим перикардитом относительно невысока. Сердечная тампонада возникает редко, в основном – на первых этапах развития заболевания.

На какие аспекты диагностики и лечения пери­кар­диального выпота следует обратить внимание?
– В зависимости от характера течения выделяют острый, подострый и хронический (>3 мес) выпот в перикард, который может быть циркулярным или локальным. Диагностика перикардиального выпота осуществляется в основном с помощью трансторакальной ЭхоКГ, которая рекомендована всем пациентам с подозрением на выпот в перикард как наиболее доступный метод.

Оценка размера выпота основывается на измерении наибольшего диастолического эхо-свободного пространства из нескольких ЭхоКГ доступов. Незна­чи­тельные идио­патические выпоты (<10 мм) (рис. 1) протекают обычно бессимптомно, имеют в целом хороший прогноз и не требуют специфического контроля. Уме­рен­ные (10-20 мм) (рис. 2) и значительные выпоты (>20 мм) (рис. 3) могут в дальнейшем эволюционировать по направлению к сердечной тампонаде, поэтому ЭхоКГ-исследование необходимо выполнять каждые 6 мес у пациентов с умеренным выпотом и каждые 3-6 мес – у больных с тяжелым выпотом.

У больных с подозрением на выпот в перикард с вовлечением легких и плевры рекомендовано проведение рентгенологического исследования.

В ходе наблюдения за пациентами с перикардиальным выпотом следует осуществлять оценку симптомов, динамики маркеров воспаления (СРБ). КТ и МРТ рассматриваются при подозрении на локальный перикардиальный выпот, утолщение перикарда и ассоциированную патологию органов грудной клетки. После обнаружения перикардиального выпота в первую очередь следует оценить его размер и уточнить наличие заболеваний (сердечно-сосудистых или системных), с которыми он может быть связан.

Комбинированная противовоспалительная терапия (АСК/НПВП/колхицин) рекомендована при сочетании перикардиального выпота с системным воспалением. К со­жалению, на сегодня не определены терапевтические методы, которые позволяли бы эффективно влиять на изолированный перикардиальный выпот. При отсутствии воспаления НПВП, колхицин и кортикостероиды в целом неэффективны. При симптомном умеренно выраженном выпоте без ответа на медикаментозную терапию и при подозрении на неизвестную бактериальную или неопластическую этиологию показаны перикардиоцентез или хирургическое вмешательство.

При клиническом подозрении на тампонаду сердца ЭхоКГ рекомендована как первый визуализирующий метод для оценки размера, локализации и степени влияния на гемодинамику перикардиального выпота. Для лечения тампонады сердца рекомендовано срочное проведение перикардиоцентеза или хирургического вмешательства. Вазодилататоры и диуретики не должны использоваться при наличии тампонады сердца.

Отдельный раздел в новых рекомендациях ЕОК  по­свя­щен перикардиту, ассоциированному с мио­кар­дитом. Какие рекомендации даны по лечению таких пациентов?
– Перикардит и миокардит имеют общую этиологию, и, действительно, у ряда больных мы наблюдаем сочетанное воспаление перикарда и миокарда. Для обозначения сочетанной воспалительной патологии перикарда и миокарда введен термин «миоперикардит». Мио­пе­ри­кардит протекает с классической симптоматикой в виде боли в грудной клетке, ассоциированной с другими признаками перикардита (шум перикарда, подъем сегмента ST, выпот в перикард), и повышением уровня маркеров повреждения миокарда (тропонинов). Многие случаи миоперикардита протекают субклинически. Термином «миоперикардит» обозна­ча­ют первичный перикардиальный синдром с не­зна­чи­тельными симптомами поражения миокарда. Тер­мин «перимиокардит» указывает на преобладание симптомов миокардита.

Клинический диагноз миоперикардита может выставляться у пациентов с острым перикардитом и повышенным уровнем маркеров повреждения миокарда (тропонин І или Т, МВ-фракция креатинфосфокиназы) без ухуд­шения функции левого желудочка (ЛЖ) по данным ЭхоКГ или МРТ. Пери­мио­кардит диагностируется у пациентов с клиническими симптомами острого перикардита, повышенным уровнем маркеров повреждения миокарда и локальным или диффузным ухудшением функции ЛЖ, согласно данным ЭхоКГ или МРТ.

Обоснованием для этих диагностических критериев служит тот факт, что для перикардита или доминирующего перикардиального воспаления не характерно существенное ухудшение функции миокарда и нарушение сократительной функции ЛЖ в отличие от воспаления миокарда.

При перикардите, ассоциированном с миокардитом, рекомендовано проведение коронаровентрикулографии для исключения острого коронарного синдрома (ОКС).

Лечение при миоперикардите такое же, как при перикардите. Некоторые авторы рекомендуют уменьшение дозы НПВП, поскольку на моделях животных эти препараты неэффективны, могут поддерживать воспаление и увеличивать смертность. Однако эти данные устарели, и возможность экстраполяции результатов экспериментальных исследований на клиническую практику остается спорной. На сегодня также нет достаточного количества данных, которые обосновывали бы прием колхицина у таких пациентов. Проводится эмпирическая противовоспалительная терапия (наиболее низкие эффективные дозы) для купирования болевого синдрома. Важными являются неспецифические рекомендации для пациентов с миоперикардитом и перимиокардитом, например, отказ от физических нагрузок сверх обычной нормальной активности у всех больных как минимум на протяжении 6 мес. Что касается прогноза, то, в отличие от ОКС, повышенный уровень тропонинов и наличие миокардиальных симптомов не связаны с ухудшением прогноза у пациентов с перикардитом.

Поскольку мы затронули тему миокардита, хоте­лось бы уточнить вопрос, вызывающий сегодня затруд­нение у практических врачей: существует ли аналог термину «воспалительная кардио­мио­патия», кото­рый присутствует в европейском консенсусном до­ку­менте по диагностике и лече­нию миокардита?
– Появление терминов, которые обсуждались в предыдущем вопросе, привело к обновлению рабочей группой по болезням миокарда, перикарда и эндокарда Ассо­циа­ции кардиологов Украины классификации миокардита, которая была утверждена на последнем конгрессе кар­диологов Украины и выглядит следующим образом.

І. Варианты течения (острый, подострый, хронический, миокардиофиброз).
ІІ. Распространенность (изолированный, диффузный).
ІІІ. Этиология (с установленной этиологией, неуточненный).
IV. Осложнения (миоперикардит, перимиокардит).
V. СН ІІІ стадия, І-IV функциональный класс:
– с систолической дисфункцией ЛЖ;
– без систолической дисфункции ЛЖ.

Термин «воспалительная кардиомиопатия» отсутст­вует в МКБ и поэтому не может кодироваться. В нашей классификации этому термину соответствует «миокардит с систолической дисфункцией ЛЖ».

Включены ли в новое руководство ЕОК специ­фи­ческие рекомендации по лечению перикардита у особенных категорий пациентов?
– Последние данные в этой области свидетельствуют о возможности разработки рекомендаций по лечению перикардита в зависимости от возраста и гендерных различий. В частности, в новое руководство ЕОК включены рекомендации по лечению перикардита у беременных (табл. 6).

Существуют ли нерешенные вопросы в области диа­гностики и лечения болезней перикарда?
– Таких вопросов достаточно много, и к их числу относятся следующие:
• Патофизиология и факторы риска развития рецидивов перикардита. Что является действительно «идиопатическим рецидивирующим перикардитом»?
• Какие еще методы, помимо применения колхицина, могут быть эффективными в предотвращении рецидива перикардита?
• Какова оптимальная продолжительность лечения для пациентов с болезнями перикарда?
• Действительно ли ограничение упражнений является необходимым для пациентов с острым и рецидивирующим перикардитом?
• Каковы долговременные исходы у больных с миоперикардитом и перимиокардитом?
• Этиология и патофизиология изолированного перикардиального выпота.
• Каковы роль и значение интраперикардиальных вмешательств?
• Оптимальное время для хирургических вмешательств при болезнях перикарда.

Продолжающиеся клинические исследования в области диагностики и лечения болезней перикарда позволяют надеяться, что мы получим ответы на эти вопросы, и врачи будут обеспечены необходимыми диагностическими и терапевтическими инструментами для индивидуализированного ведения пациентов и улучшения их прогноза.

Подготовила Наталья Очеретяная

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (43), грудень 2015 р.