Вплив дефіциту нутрієнтів і застосування пробіотиків на перебіг алергічних захворювань

Стаття у форматі PDF

На початку березня 2021 року в Дніпрі відбулася фахова школа для педіатрів «Практична педіатрія від А до Я». Цей захід є частиною проєкту з підвищення професійної підготовки лікарів-педіатрів і фахівців вузького профілю, забезпечення безперервної післядипломної освіти і впровадження передових технологій у медичну практику. Цільова аудиторія проєкту – ​лікарі-педіатри, неонатологи, лікарі ­загальної практики – ​сімейної медицини, терапевти, дитячі анестезіологи, дитячі інфекціоністи, фтизіатри, лікарі медицини невідкладних станів та ін. Провайдерами проєкту є Національний університет охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ) і Група компаній ­«МедЕксперт» – ​єдиний провайдер із безперервної медичної освіти, акредитований АССМЕ (Американська акредитаційна рада з безперервної медичної освіти) у Східній Європі і країнах СНД.

У рамках робочої програми заходу було заслухано доповідь заступника керівника Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха ДУ «Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка НАМН України», доктора медичних наук Інни Володимирівни ­Гогунської, присвячену впливу дефіциту нутрієнтів, зокрема дефіциту вітаміну D₃, а також застосування пробіотиків на розвиток алергічних захворювань (АЗ) у дітей.

Ключові слова: алергічні захворювання, алергічний марш, алергічний риніт, вітамін D₃, дефіцит вітаміну D₃, мікробіом кишечнику, пробіотики, Lactobacillus GG., Lactobacillus rhamnosus GG

Алергічний марш – ​це розвиток АЗ упродовж усього життя в осіб, схильних до алергії. Частота АЗ змінюється залежно від віку. У ранньому дитинстві частіше спостерігають прояви харчової алергії, у підлітковому віці вони трансформуються в респіраторні симптоми, такі як алергічний риніт (АР) чи бронхіальна астма (БА). Останніми роками спостерігається тенденція збільшення кількості дітей із проявами харчової алергії, яка зберігається і в перехідному віці та значуще погіршує якість життя цих пацієнтів (Охотнікова О.М., 2011).

Згідно з результатами низки досліджень, проведених в Індії у 2014 р. за участю 1833 дітей, дефіцит вітаміну D₃ в дітей з алергічними реакціями спостерігається в більш як 80% випадків. Найчастіше тяжку, середньотяжку і легку недостатність вітаміну D₃ виявляли в дітей, хворих на БА (Abduibari Bener et al., 2014) (рис. 1).

Відомо, що дефіцит вітаміну D₃ вкрай складно поповнити з їжею чи під час інсоляції, оскільки ми не перебуваємо необхідну кількість часу на сонці, а з їжею ­отримуємо всього приблизно 10% вітаміну D₃ (Стрільчук Л., 2018; рис. 2).).

У плацебо-контрольованому дослідженні ефективності використання добавок вітаміну D₃ в разі АР, опублікованому 2015 року в Європейському респіраторному журналі (Anupam Malik et al., 2015), виявлено, що додавання вітаміну D₃ до стандартної схеми терапії АР клінічно покращує його перебіг. У рамках дослідження 50 пацієнтів з АР було розділено на 2 групи: пацієнтам першої крім стандартної терапії АР був призначений перорально холекальциферол у дозі 1000 МО упродовж 30 днів; учасники другої отримували стандартну терапію АР і плацебо.

Рівень вітаміну D₃ і загальний показник назальних симптомів (за шкалою Total Nasal Symptom Score – ​TNSS) оцінювали на початку і в кінці дослідження. Через місяць застосування препарату в учасників першої групи загальний бал назальних симптомів (TNSS) зменшився в 3,5 раза проти учасників групи плацебо.

Ще одне плацебо-контрольоване ­дослідження (n=166), результати якого були опубліковані 2019 року (Haritosh K. Velankar et al., 2019), продемонструвало, що додавання вітаміну D₃ до стандартної схеми терапії АР здатне покращувати самопочуття пацієнтів із цією патологією. В учасників дослідження був виявлений дефіцит вітаміну D₃ (його рівень у сироватці крові становив <30 нг/мл). Усі учасникі дослідження отримували інтраназальні кортикостероїди впродовж 14 днів. Пацієнтів було поділено на 2 групи: перша група (n=84) додатково отримувала вітамін D₃, друга (n=82) – ​плацебо.

Зміни загального балу назальних симптомів (TNSS) оцінювали на 8-й і 14-й день терапії. У пацієнтів, які отримували вітамін D₃, спостерігали значний регрес симптомів АР (зменшення загального балу назальних симптомів) (рис. 3).

Є чіткий зв’язок між рівнем вітаміну D₃ і захворюваністю на гостру респіраторну вірусну інфекцію (ГРВІ). 93% пацієнтів із рекурентними респіраторними захворюваннями мають дефіцит вітаміну D₃.

Вітамін D₃ впливає на всі ланки імунної відповіді, як на вроджений, так і на адаптивний імунітет. Вітамін D₃ регулює дозрівання дендритних клітин, сприяє диференціації макрофагів, впливає на синтез прозапальних (Th1) і протизапальних (Th2) цитокінів, антимікробних пептидів, знижує презентацію антигену, бере участь в утворенні антитіл, інгібуванні Т-хелперів, пригнічує запальні й автоімунні реакції (рис. 4).

Метааналіз 25 рандомізованих конт­рольованих досліджень (n=10 933) оцінки впливу вітаміну D₃ на частоту ГРВІ (Martineau A.R. et al., 2017) продемонстрував: щоденний прийом вітаміну D₃ в дозі 1000-2000 МО зменшує кількість епізодів і ускладнень ГРВІ. Згідно з результатами цих досліджень, на тлі прийому згаданих доз вітаміну D₃ зменшилася:

• кількість випадків ГРВІ – ​на 42%;
• кількість днів непрацездатності – ​на 13%;
• кількість пацієнтів, які потребували антибактеріальної терапії, – ​на 16%;
• кількість госпіталізацій через ускладнення ГРВІ – ​на 17%.

Щодо захворюваності на грип типу А, то профілактичний прийом вітаміну D₃ в період епідемії грипу зменшує ризик розвитку захворювання в 1,7 раза і частоту госпіталізації пацієнтів – ​у 3 рази (Mitsuyoshi Urashima et al., 2011).

Пацієнти з дефіцитом вітаміну D₃ наражаються на ризик летального кінця в разі захворювання на COVID‑19. Застосування вітаміну D₃ входить до багатьох протоколів ведення пацієнтів із COVID‑19. Так, вітамін D₃ рекомендовано (Critical care COVID‑19 Menegement protocol, 28.09.2020):

• у профілактичних дозах – ​1000-3000 МО щодня;
• у разі легкого перебігу COVID‑19 – 2000-4000 МО щодня;
• у разі середньотяжкого і тяжкого перебігу COVID‑19 – 20 000-60 000 МО одноразово, після цього – ​20 000 МО щотижня до виписки зі стаціонару (дози корегують залежно від початкового рівня вітаміну D₃ в пацієнта).

На сучасному фармацевтичному ринку України препарати вітаміну D₃ представлені компанією Polpharma (Польща) під торговою назвою Аквадетрим^® і Олідетрим.

Для підвищення ефективності лікування і профілактики загострень захворювань застосовують по 4000 МО щодня протягом 30-45 днів із подальшим переходом на підтримувальне дозування по 1000-2000 МО щоденно 2-3 курси на рік по 30 днів.

Дітям від 2 тиж до 6 років життя: ­Аквадетрим^® або Олідетрим Кідс – ​2-8 крапель на добу.

Дітям від 7 років і дорослим: Олідетрим 1000, 2000, 4000 –1-2 капсули на добу.

Варто зазначити, що для тих, хто страждає на АЗ, важливим моментом є також підтримання нормальної мікрофлори кишечнику, адже вона відіграє ключову роль у належному функціонуванні імунної системи і слугує первинним бар’єром для проникнення патогенів і алергенів. Вплив нормальної мікрофлори кишечнику на імунітет полягає в знищенні патогенних мікроорганізмів (у конкуренції за їжу виділяє спеціальні протеїни для знищення патогенів). До того ж мікробіом кишечнику:

• стимулює локальний імунітет і робить слизову оболонку непроникною для патогенів унаслідок підвищення вироблення слизу і секреторних імуноглобулінів (IgA);
• стимулює системний імунітет завдяки підвищенню кількості Т-лімфоцитів;
• зменшує вираженість запальних процесів унаслідок зменшення виділення запальних ферментів (Yasmin Belkaid et al., 2014).

Мікробіом кишечнику – ​один із найбільших органів людини, який розвивається з моменту народження дитини і зазнає виражених змін упродовж людського життя. Порушення в мікробіомі кишечнику позначаються на функціонуванні всього організму.

Так, кишкова мікрофлора задіяна в процессі травлення – ​розщеплює харчові волокна, бере участь в обміні жовчних кислот і ферментів; синтезує корисні речовини – ​вітаміни групи В, К, амінокислоти, жирні кислоти; захищає від інфекції – ​підвищує створення Ig і інтерферону, фагоцитоз, пригнічує патогенну флору; знешкоджує токсини – ​нейтралізує екзо- та ендотоксини, небезпечні продукти обміну речовин; бере участь в обмінних процесах, зокрема в нейроендокринній регуляції імунітету, нервової та ендокринної систем.

Порушення складу мікрофлори можна розділити на:

• кишкові – ​діарея, чергування закрепів і діареї, метеоризм, відрижка, неприємний присмак у роті, порушення всмоктування поживних речовин, синдром низької толерантності до гістаміну;
• позакишкові – ​схильність до ГРВІ і дерматозів, прояви алергічних реакцій, ознаки інтоксикації (слабкість, відсутність апетиту, безпричинна субфебрильна температура тіла).

Отже, сприяти покращанню імунної відповіді організму можна застосовуючи препарати, які містять Lactobacillus GG. Так, результати фінського рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження впливу пробіотиків із Lactobacillus GG на дозрівання імунної системи в немовлят на ранньому штучному вигодовуванні (n=72) показують, що група дітей, які отримували пробіотик Lactobacillus GG, мала рівень IgA на 13% вищий за такий у дітей із групи плацебо (Rautava S. et al., 2006) (рис. 5).

Ще одне фінське рандомізоване пла­цебо-­­контрольоване мультицентрове дослідження впливу пробіотика з Lactobacillus GG на частоту й тяжкість перебігу гострої респіраторної інфекції (ГРІ) (n=571) продемонструвало зменшення ризику розвитку ускладнень ГРІ в групі прийому препарату, якщо порівняти з групою контролю (n=252). Наприклад, ризик розвитку гострого отиту зменшився на 22%, гострого синуситу – ​на 14%, гострого бронхіту – ​на 10%, необхідність у призначенні антибактеріальних препаратів знизилася на 18% (Hatakka K. et al., 2001).

Вітчизняний фармацевтичний ринок пропонує синбіотик ­Ацидолак виробництва польської компанії Polpharma, який містить два активні компоненти: Lactobacillus rhamnosus GG 4×10⁹ (4 млрд) КУО і фруктоолігосахариди (пребіотик). Форма випуску – ​саше. Режим прийому препарату – ​по 1-2 саше на добу впродовж 2-3 тижнів.

Застосування цього препарату в дітей необхідне для підтримання нормальної мікробіоти кишечнику, що є однією із задач профілактики ГРІ та її ускладнень, загострень АЗ і проблем, спричинених недостатністю ферменту диаміноксидази.

Довідка ЗУ

Препарат Аквадетрим^®– унікальна форма випуску вітаміну D₃ на основі наноміцел, створена за допомогою емульгатору Кремофор – ​поліетоксильована форма рицинової олії, здатна солюбілізувати жиророзчинні вітаміни. Завдяки такій унікальній структурі препарат містить готову для засвоєння в кишечнику форму вітаміну D₃, яка не потребує участі жовчних кислот. Отже, застосування ­препарату Аквадетрим^® не асоційоване з одночасним уживанням жирної їжі. Міцельований розчин препарату демонструє хорошу засвоюваність вітаміну D у будь-якій віковій групі пацієнтів, із мінімальною залежністю від харчування, застосування інших лікарських препаратів і функціонального стану ­печінки. ­Аквадетрим^® – ​водорозчинна форма вітаміну D₃ для перорального застосування (1 мл розчину містить холекальциферолу 15 000 МО, тобто 1 крапля – ​500 МО).

Олідетрим Кідс (флакон об’ємом 10 мл, що містить 61 дозу продукту, 1 крапля містить 600 МО холекальциферолу), який можна застосовувати у дітей віком від 0 до 6 років); ­Олідетрим (м’які желатинові капсули вітаміну D₃, доступні в дозуваннях 1000, 2000, 4000 МО). 

Підготувала Катерина Рихальська

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (54), 2021 р.