Полінейропатія тонких волокон

Минулої осені в м. Одеса відбулася Міжнародна неврологічна конференція «XIII Нейросимпозіум 2021». У межах заходу були висвітлені сучасні підходи до лікування болю, нервово-м’язових патологій, захворювань периферичної та екстрапірамідної нервової системи тощо. Традиційно багато уваги було приділено питанням діагностики та лікування полінейропатій. Гість із Литви професор Кестутис Петриконіс розповів про особливості ведення пацієнтів із полінейропатією тонких волокон.

На початку своєї промови спікер зазначив, що полінейропатія сьогодні розглядається як захворювання всього організму з реалізацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи у вигляді множинного ураження периферичних нервів.

Існує досить багато класифікацій полінейропатії, що враховують етіологію, швидкість розвитку, локалізацію ураження тощо. Залежно від гостроти початку і перебігу полінейропатії розподіляються на гострі та хронічні. Гострі можуть розвиватися протягом декількох днів (до місяця). Зазвичай такий перебіг мають токсичні, судинні, автоімунні полінейропатії. За хронічних полінейропатій клінічна симптоматика спостерігається протягом декількох місяців або років (полінейропатії при системних захворюваннях сполучної тканини та паранеопластичних процесах, спадкові, діабетичні, диспротеїнемічні – це найчисельніша група полінейропатій).

Залежно від виду уражених нервових волокон розрізняють аксональну, мієлінову, товстих / тонких волокон, автономну, моторну полінейропатію.

Морфологічні зміни, що з’являються при полінейропатіях, характеризуються демієлінізацією, аксональною дегенерацією або їхнім поєднанням. Демієлінізація розвивається при автоімунних процесах; у появі аксональної дегенерації беруть участь токсико-дисметаболічні, мікроциркуляторні порушення, а також порушення енергетичного метаболізму й активація перекисного окиснення ліпідів. Порушення мікроциркуляції з розвитком ішемії та гіпоксії, порушення енергетичного метаболізму та перекисного окиснення ліпідів є основними патогенетичними механізмами, в результаті яких розвиваються клінічні прояви полінейропатії.

Поширеність нейропатії неухильно збільшується з віком (здебільшого за рахунок метаболічних порушень). Зростає також і кількість ідіопатичних нейропатій. Наприклад, у США кількість діагностованих випадків полінейропатії серед дорослого населення складає ≈40 млн.

Клінічні прояви полінейропатій

Клінічні прояви полінейропатії насамперед залежать від товщини та типу уражених нервових волокон.

 Тонкі волокна:

•  пекучий біль, спазми м’язів;
•  шкірна алодинія;
•  дизестезія (відчуття холоду, неспокій);
•  колючий біль;
•  порушення відчуття болю та температури;
•  рани стопи;
•  вісцеральні сенсорні порушення.

 Товсті волокна:

•  порушення вібраційної чутливості;
•  пропріорецептивні розлади;
•  випадіння рефлексів;
•  порушення нервової провідності;
•  сенсорна атаксія;
•  м’язова слабкість.

 Автономні волокна:

•  порушення серцевого ритму, тахікардія;
•  постуральна гіпотензія;
•  порушення потовиділення;
•  гастропарез, закреп, діарея;
•  імпотенція;
•  порушення еякуляції.

Тонкі нервові волокна швидко ушкоджуються, але здатні також і до швидкого відновлення, тому симптоми їхнього ураження можуть бути досить мінливими.

Етіологія полінейропатії дрібних волокон

Найчастішою причиною полінейропатії тонких волокон є метаболічні порушення (метаболічний синдром, цукровий діабет, порушення толерантності до глюкози, гіпо- чи гіпертиреоз). Також її розвиток можуть зумовлювати аліментарні фактори, пов’язані з дефіцитом надходження та всмоктування важливих нутрієнтів у кишечнику (дефіцит вітамінів В₆, В₁₂, зловживання алкоголем, целіакія), автоімунні процеси (синдром Шегрена, сакроїдоз, амілоїдоз), інфекційні захворювання (ВІЛ, хвороба Лайма, гепатит С або В), прийом низки лікарських засобів (антибіотики, хіміотерапія), паранеопластичні процеси, парапротеїнемії, генетичні фактори.

Відомо про випадки розвитку полінейропатії тонких волокон у пацієнтів, котрі перенесли COVID‑19.

Найчастіша скарга пацієнтів із полінейропатією тонких волокон – генералізований біль. За даними N. Egenolf і співавт. (2021), майже в 30% випадків спостерігається біль у всьому тілі, дещо рідше – біль нижче голови та в нижніх кінцівках (рис.).

Рис. Генералізований біль у пацієнтів із полінейропатією тонких волокон

У пацієнтів із порушенням толерантності до глюкози найбільш ранніми проявами полінейропатії тонких волокон є біль та порушення чутливості нижніх кінцівок. За даними литовських дослідників, оніміння в ногах та/або ступнях були зареєстровані в  таких хворих, поколювання та пекучий біль – у ⅔ пацієнтів, дискомфорт у ногах, що посилювався вночі, – в ½ пацієнтів, гіпералгезія та температурна гіпестезія в ногах чи ступнях – у >⅔ хворих (Garsviene D., 2012).

Діагностика полінейропатії тонких волокон

Наразі не існує золотого стандарту діагностики полінейропатії тонких волокон. Діагностичний пошук слід розпочинати зі збирання анамнезу, огляду пацієнта, детального розгляду скарг.

Ключове значення мають такі обстеження, як електронейроміографія та біопсія шкіри (дистальна/проксимальна) з підрахунком щільності внутрішньоепідермальних нервових волокон. Для диференційної діагностики з іншими нейропатіями та з метою визначення рівня уражень нервової системи можуть застосовуватися такі методи, як кількісне сенсорне тестування (QST), тести на потовиділення QSART, УЗД нервів і МРТ-нейрографія, тести для визначення функції автономної нервової системи (ортостатична проба, варіабельність частоти серцевих скорочень, реакція зіниць тощо).

Для уточнення етіології полінейропатії рекомендується виконати біохімічний аналіз крові, провести визначення антитіл до низки вірусів.

Також слід пам’ятати, що полінейропатію тонких волокон часто виявляють у пацієнтів із фіброміалгією. За даними A. L. Oaklander і співавт. (2013), у 41% пацієнтів із фіброміалгією були виявлені ознаки полінейропатії тонких волокон шкіри. Адекватне лікування полінейропатії у таких осіб може спричинити зворотний розвиток симптомів фіброміалгії. Крім того, полінейропатія тонких волокон часто є причиною розвитку синдрому хронічної втоми.

Окремо постає питання діагностики полінейропатії тонких волокон у дитячій популяції. За даними низки авторів, найчастішою причиною її розвитку в дітей є вакцинація, сімейна середземноморська лихоманка, целіакія, синдром Шегрена. Полінейропатія тонких волокон у дітей здебільшого проявляється еритромелалгією нижніх кінцівок (розширення артеріол і артеріовенозних анастомозів, наслідком чого є раптові почервоніння / потепління кінцівок, особливо пальців стоп) та генералізованими больовими відчуттями. Характерним є синдром постуральної ортостатичної тахікардії та інші прояви з боку автономної нервової системи.

Полінейропатію тонких волокон виявляють у ≈50% дітей із синдромом Елерса – Данлоса.

Лікування

В лікуванні полінейропатії тонких волокон слід виокремити три основні напрями – етіологічний, патогенетичний та симптоматичний. Етіологічна терапія передбачає лікування основного захворювання, що спричинило ураження периферичних нервів. Патогенетична терапія спрямована на корекцію основних механізмів, що зумовлюють розвиток нейропатії. Симптоматичне лікування зменшує больовий синдром, здійснює ремієлінізацію нервових волокон, поліпшує нервово-м’язову передачу тощо.

Як перспективні препарати розглядають мельдоній, ацетилцистеїн (як донатор оксиду азоту) та цибінетид (препарат для стимуляції регенерації, зареєстрований для лікування саркоїдозу). Наразі тривають клінічні дослідження із застосуванням зазначених засобів.

У пацієнтів із метаболічним синдромом дуже важливим етапом лікування полінейропатії тонких волокон є корекція дисліпідемії. Наразі добре відомо про зв’язок рівня холестерину та тригліцеридів із ушкодженням нейронів і аксонів, однак механізми цих змін на сьогодні точно не встановлені. Передбачається, що ці ушкодження можуть бути пов’язані з впливом пальмітату й стеарату на мітохондрії та ацетилтрансферази (Rumora А. Е. et al., 2019).

Лікування полінейропатії тонких волокон у пацієнтів із дисліпідемією має бути спрямоване насамперед на блокування ліпотоксичності.

З цією метою можуть бути рекомендовані:

•  статини або інші гіполіпідемічні агенти паралельно з контролем рівня глікемії;
•  харчові добавки мононенасичених жирів (наприклад, олеату);
•  заходи, спрямовані на боротьбу з метаболічним синдромом (достатня фізична активність, нормалізація маси тіла).

Для лікування пацієнтів з ідіопатичною полінейропатією тонких волокон рекомендується призначати вітаміни групи В. У більшості випадків такий підхід дозволяє досягти непоганих результатів.

Отже, діагностика полінейропатії тонких волокон є нелегким завданням. Знаючи її етіологію, патогенез, клінічні прояви, можна ідентифікувати більше хворих та призначити необхідне лікування.

Діагностичний пошук причин полінейропатії тонких волокон рекомендується розпочинати з дослідження метаболічного профілю (метаболічний синдром та інші метаболічні порушення), а також дефіцитних станів. Слід ураховувати, що полінейропатія тонких волокон може бути причиною больових відчуттів незрозумілого походження та низки інших скарг (фіброміалгія, синдром хронічної втоми тощо). Своєчасне лікування полінейропатії (коригування способу життя) може зумовити повний регрес симптоматики та відновлення пацієнта.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (516-517), 2021 р.