Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією

У листопаді відбулася науково-практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря», присвячена сучасним методам діагностики та лікування АГ, під час проведення якої було охоплено низку актуальних питань клінічної практики. Завідувачка відділу АГ і коморбідної патології ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), лікар-кардіолог, доктор медичних наук, професор Лариса Анатоліївна Міщенко представила доповідь «Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією (2023). У фокусі – ​АГ».

Актуальність лікування АГ спостерігається серед лікарів усіх спеціальностей, оскільки АГ – ​це найпоширеніше неінфекційне захворювання і причина № 1 серцево-судинних ускладнень. І саме тому важливо відстежувати оновлення в підходах до лікування АГ, щоб забезпечити найвищі стандарти її лікування.

У жовтні 2023 р. опубліковано нові рекомендації Європейського товариства гіпертензії щодо лікування пацієнтів з АГ. Деякі нові впровадження відбулися в стартовій терапії АГ, тобто тоді, коли захворювання виявляється вперше, чи тоді, коли пацієнт хворіє на АГ тривалий час, але він не використовував медикаментозної терапії.

Основні зміни в стартовій терапії АГ полягають у такому: якщо в пацієнта з будь-яким ступенем АГ є свідчення асимптомного ураження органів-мішеней (наприклад, на електрокардіо­графії визначаються вольтажні зміни гіпертрофії лівого шлуночка), потрібно ініціювати модифікацію способу життя та негайно розпочати медикаментозне лікування. Такі самі дії стосуються хворих, котрі мають клінічно маніфестовані серцево-судинні захворювання (ССЗ) або хронічну хворобу нирок (ХХН). Якщо в пацієнта з АГ 1 або 2 ст. немає свідчень ураження ­органів-­мішеней (тобто встановлена неускладнена АГ), тоді необхідний ще один візит задля пересвідчення, що артеріальний тиск (АТ) дійсно є стабільно високим. І саме після цього вирішуються подальші кроки стосовно модифікації способу життя та вибору медикаментозної терапії.

Показання до проведення 24-годинного амбулаторного чи домашнього моніторування АТ:

1. Ситуації, за яких розповсюдженою є гіпертензія білого халата.

•  АГ 1 ст. під час офісних вимірювань.
• Значно підвищений офісний АТ за відсутності зумовленого гіпертензією ураження органів-мішеней.

2. Ситуації, за яких поширеною є маскована АГ.

• Високий нормальний офісний АТ.
• Нормальний офісний АТ за наявності зумовленого гіпертензією ураження органів-мішеней або високий загальний серцево-судинний ризик.

3. У пацієнтів, які лікуються.

• Підтвердження неконтрольованої або істинної резистентної АГ.
• Оцінка контролю АТ упродовж 24 год (особ­ливо в пацієнтів високого ризику).
• Оцінка симптомів, які свідчать про гіпотензію (особливо в хворих старшого віку).

4. Підозра на постуральну та постпрандіальну гіпотензію.

5. Виражена гіпертензивна реакція на фізичне навантаження.

6. При підозрі на значну варіабельність офісного АТ.

Добове амбулаторне чи домашнє моніторування АГ рекомендується застосовувати як у процесі діагностики АГ, так і для ухвалення клінічних рішень у процесі лікування. Стосовно цільового АТ (порівняно з рекомендаціями 2018 року) принципових змін не відбулося. Первинною метою є зниження систолічного АТ до <140 мм рт. ст. і діастолічного до <80 мм рт. ст., тобто необхідно прагнути досягнення рівня систолічного АТ 120-130 мм рт. ст. і діастолічного – 70-80 мм рт. ст. Особлива увага приділяється пацієнтам старших вікових груп з ізольованою систолічною АГ.

Для пацієнтів з АТ і ССЗ модифікація способу життя є одним із найефективніших і найдоведеніших способів лікування АТ. У рекомендаціях з’явилася важлива настанова щодо модифікації способу життя – ​застосування солі зі зменшеним умістом натрію та прийом добавок калію.

У заходах модифікації способу життя зазначається, що:

• в дорослих пацієнтів із гіпертензією та високим ризиком споживання солі (більшість європейців) сіль із частковим заміщенням NaCl на KCl рекомендована для зниження АТ і ризику ССЗ;
• обмеження солі для пацієнтів із підвищеним АТ із метою зниження АТ: зменшення солі <5 г/добу;
• збільшення споживання калію (переважно внаслідок модифікації дієти) рекомендовано для дорослих із підвищеним АТ, за винятком пацієнтів із вираженою ХХН.

Базова стратегія лікування АГ не змінилася порівняно з рекомендаціями 2018 року, для більшості хворих оптимальним вибором терапії буде комбінація двох препаратів. У цьому випадку є можливість у 60% пацієнтів досягти цільового рівня АТ. Якщо подвійна комбінація в максимально переносимих дозах не надає бажаного ефекту, варто переходити на потрійну комбінацію, що надає можливість досягти цільового рівня в 90% пацієнтів. β-Блокатори (ББ) можуть використовуватися на будь-якому етапі лікування як у монотерапії, так і в комбінованій (рис.).

Рис. Стратегія лікування АГ

Примітки:
^а розгляньте перехід на петльовий діуретик, якщо швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ)
становить 30-45 мл/хв/1,73 м²; якщо ШКФ <30 мл/хв/1,73 м², призначте петльовий діуретик;
^б ББ варто призначати відповідно до рекомендацій і за низки певних патологічних станів;
^в контроль із досягненням показника <140/90 мм рт. ст.;
^г коли САТ становить ≥140 мм рт. ст. чи ДАТ становить ≥90 мм рт. ст. за умови, що: було застосовано
трикомпонентну комбінацію блокатора ренін-ангіотензинової системи (ІАПФ або БРА), БКК і тіазидного/
тіазидоподібного діуретика в максимальних рекомендованих і переносимих дозах; адекватний контроль АТ
було підтверджено амбулаторним моніторингом або, за його недоступності, домашнім моніторингом;
різні причини псевдорезистентної АГ (зокрема, незадовільна прихильність до лікування) та вторинну
гіпертензію було виключено;
^д мають використовуватися раніше на будь-якому етапі терапії за наявності відповідних показань.

Існує перелік для застосування ББ у пацієнтів з АГ:

• ішемічна хвороба серця: антиішемічна терапія;
• стан після інфаркту міокарда: аритмії, стенокардія, неповна реваскуляризація, серцева недостатність;
• гострий коронарний синдром;
• фібриляція передсердь: попередження, контроль ритму, контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС);
• жінки фертильного віку, які планують вагітність;
• гіпертензія вагітних.

У таблиці наведено перелік станів, за яких застосування ББ у пацієнтів з АГ є доцільним.

Виокремлено підхід до лікування резистентної АГ. Основним червоним прапорцем для того, щоб запідозрити резистентну АГ, є ситуація, коли пацієнт приймає потрійну терапію та на прийомі в лікаря офісний АТ не досягає цільових значень.

Резистентна АГ дійсно потребує вдумливих і правильних дій задля підтвердження діагнозу. Основні кроки полягають у домашньому моніторуванні АТ, перевірці прихильності до терапії, виключенні вторинної АГ. У загальній популяції пацієнтів з істинною резистентною АГ спостерігається ≈5%.

Важливим кроком у виявленні резистентної АГ залишається оцінка прихильності до лікування. На сьогодні немає можливості визначати рівень препаратів у крові або сечі, але можна розпитати хворого щодо препарату, який він приймає (дозування, частота прийому, назва). Водночас можна запровадити в свою практику опитувальник Морискі – ​Гріна, який складається із 4 запитань, що дозволить оцінити прихильність до лікування.

Окремим кроком є установлення вторинної резистентної АГ. Її найчастіші причини – ​первинний альдостеронізм, атеросклеротичне захворювання судин, синдром обструктивного апное уві сні, ХХН. До рідкісних причин вторинної АГ належать феохромоцитома, фібромускулярна дисплазія, коарктація аорти, синдром Кушинга, гіперпаратиреоїдизм. Для пацієнтів із ХХН цільовий рівень АТ складає <140/90 мм рт. ст. У більшості хворих із ХХН офісний АТ має бути знижений до <130/80 мм рт. ст., якщо добре переноситься пацієнтом. Окремо зазначається, що в хворих із пересадженою ниркою і АГ офісний АТ має бути зниженим до <130/80 мм рт. ст. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) чи інгібітори АПФ, титровані до максимально переносимої дози, рекомендовані всім пацієнтам із ХХН і помірною або вираженою альбумінурією.

Що стосується стратегії лікування резистентної АГ, то спостерігаються оновлення в рекомендаціях. Якщо пацієнти не контролюються інгібітором АПФ або БРА + блокатор кальцієвих каналів /діуретик (бажано фіксована комбінація), подальша корекція лікування залежить від розрахованої швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ). Якщо остання >30 мл/хв/1,73 м², препаратами вибору є спіронолактон або інший антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів, або ББ, або α1-блокатор, або препарати центральної дії. Якщо рШКФ <30 мл/хв/1,73 м² та пацієнти не на діалізі, препаратами вибору є хлорталідон (бажаний препарат) або інші діуретики, або ББ, або α₁-блокатор, або препарати центральної дії.

Професор Л.А. Міщенко наголосила, що успіх лікування пацієнтів з АГ залежить від низки факторів: вчасної діагностики захворювання, досягнення цільового рівня АТ протягом перших 3 міс від початку лікування, динамічного спостереження хворого протягом подальшого лікування. Використання сучасних рекомендацій щодо лікування АГ сприяє підвищенню комплаєнсу пацієнтів і покращенню якості їхнього життя.

Підготувала Олександра Гуменюк

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1-2 (562-563), 2024 р