0 %

Оценка терапевтического и профилактического потенциала препарата Канефрон® H в лечении гестационного пиелонефрита у беременных

18.07.2018

Статья в формате PDF

Гестационный пиелонефрит (ГПН) – ​одно из самых распространенных и серьезных заболеваний, возникающее в середине и во второй половине беременности. Почти у 6% женщин ГПН осложняет протекание беременности и является одной из ведущих причин неакушерской дородовой госпитализации. В работе представлены результаты открытого многоцентрового проспективного сравнительного (в параллельных группах) исследования 60 беременных женщин с диагнозом «гестационный пиелонефрит».

Введение
Гестационный пиелонефрит – ​острый инфекционно-воспалительный процесс с преобладающим поражением интерстициальной ткани, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы почки, который впервые развился во время настоящей беременности [1, 2]. Как уже отмечалось, ГПН служит одной из основных причин неакушерской дородовой госпитализации [3, 4]. Ранее эпидемиологические данные показывали, что у беременных заболеваемость ГПН достигает 10% [5], но с улучшением дородового наблюдения частота острого пиелонефрита (ОПН) в последние годы снизилась. В настоящее время используется понятие «острый и хронический пиелонефрит гестационного периода», которое включает в себя пиелонефрит (ПН), возникающий во время беременности, родов и в послеродовой период.

Симптомы ОПН беременных такие же, как и при вторичном ОПН другого происхождения. Заболевание начинается остро, ему часто свойственно тяжелое течение с интоксикацией. Клиническая картина включает боли в пораженной почке, повышение температуры тела гектического характера, часто наблюдаются: головная боль, общая слабость, значительное ухудшение общего состояния, озноб. Иногда присутствует симп­томатика почечной колики. Возможно развитие уросепсиса [6, 7].

ГПН чаще возникает во время первой беременности и отрицательно влияет на ее течение и состояние плода (высокая частота прерывания беременности, анемии, ранние гестозы и преэклампсии, задержки роста и дистресс плода) [3], а новорожденные нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования. Кроме того, такие дети легче подвергаются гнойно-септическим заболеваниям в постнатальном периоде жизни [4]. Частота бессимптомной бактериурии не увеличивается во время беременности по сравнению с небеременными [8], но физиологические и анатомические изменения, вызывающие мочевой стаз во время беременности, повышают риск развития клинической картины заболевания [9], особенно в середине беременности [10], чаще всего – ​с правой стороны [3, 7].

Некоторое неблагоприятное влияние на мочевые пути оказывают изменения гормонального фона беременных. Очевидно, что гормоны беременности в первые месяцы вынашивания плода влияют на тонус всех мочевых путей, но в результате увеличения матки определенную роль играют механические ­факторы, нарушающие отток мочи из почек [2, 11].

Следует отметить, что ГПН отрицательно влияет на организм не только матери, он способствует развитию гипотрофии плода, уменьшению массы тела новорожденного, увеличивает опасность мертворождения.

Сегодня лечение ГПН у беременных следует признать довольно агрессивным, в частности всех пациенток направляют в стационар, где они проходят курс ­антибиотикотерапии (АБТ) до афебрильных показателей в течение 24 ч и ­улучшения клинической симптоматики [12, 20], чтобы минимизировать возможность повреждения почек и отрицательное влияние на плод.

У 20% женщин после перенесенного ГПН функция почек остается пониженной [7]. Важно, чтобы в период гестации применялись не обладающие эмбриотоксическим действием средства, каковыми являются, например, препараты на растительной основе [5, 11].

Сегодня в арсенале практикующих врачей имеется препарат Канефрон® Н, содержащий компоненты растительного происхождения и отличающийся хорошей переносимостью, отсутствием отрицательного влияния на плод и достаточно широким и успешным опытом применения в акушерстве, что делает этот препарат особенно привлекательным для лечения ГПН [3].

Целью исследования стало изучение возможностей улучшения лечения ГПН с помощью фитопрепарата Канефрон® Н.

Материалы и методы
Было проведено открытое моноцентровое проспективное сравнительное (в параллельных группах) исследование с участием беременных (n=60), имеющих воспалительное заболевание верхних мочевых путей: острый ГПН. В зависимости от выбранной тактики лечения больные были распределены на 2 равные группы: основная группа (n=30) получала АБТ для купирования клинической симптоматики и лабораторных проявлений в течение 7  дней + Канефрон® Н в стандартных дозировках с последующим переходом на Канефрон® Н в течение 3 мес с целью профилактики рецидива инфекционно-воспалительного процесса.

Группа сравнения (n=30) получала стандартную АБТ с целью купирования клинической симптоматики и лабораторных проявлений в течение 7 дней без дальнейшей терапии препаратом ­Канефрон® Н.

Канефрон® Н назначали в виде раствора (водно-спиртовой экстракт) по 50 капель 3 р/сут или по 2 таблетки 3 р/сут в течение 30 дней.
Пациентки были отобраны в группы методом слепой выборки. Для того чтобы оценить эффективность проведенных реабилитационно-профилактических мероприятий, в исследование включены беременные с ГПН, возникшим до 30-й нед беременности.

Критериями включения были установленный диагноз «гестационный пиелонефрит» и возраст пациенток 18-45 лет.
Критериями исключения были: пороки развития мочевыделительной системы; индивидуальная непереносимость компонентов препарата ­Канефрон® Н; наличие коралловидных камней и конкрементов, нарушающих уродинамику; сахарный диабет; хроническая почечная недостаточность; отсутствие согласия на участие в исследовании.

Пациентки в обеих группах были сопоставимы по возрасту (от 19 до 35 лет), паритету, наличию соматической патологии, сроку госпитализации. Все беременные получили консультации терапевта, уролога, гинеколога, нефролога. Лечение проводилось в условиях стационара.

Клиническими методами обследования были: общеклинические анализы крови и мочи, уровень креатинина и мочевины сыворотки крови, УЗИ. Проведение бактериологических исследований – ​на момент поступления, на 14-й, 35-й и 90-й день после начала терапии. Мочу на бактериальный посев и чувствительность к антибактериальным препаратам получали с помощью катетера Нелатон 6 Fr., клинически значимым показателем бактериурии считали >105 КОЕ уропатогена/мл в моче.

Ультрасонографическое обследование почек осуществляли с регистрацией пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) в почечной артерии и сегментарных, междолевых и дуговых артериях почки. УЗИ и, в случае необходимости, ядерно-магнитное резонансное исследование рекомендованы Европейской ассоциацией урологов (EAU‑2015, степень В) для обследования этой когорты пациенток вследствие минимального воздействия таких методик на развитие плода. Рентгенологические и радиоизотопные исследования беременных противопоказаны из-за возможного вредного воздействия на плод. Нежелательны и эндоскопические исследования.

Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет средних величин (М) и средних ошибок (м). Сравнение вариационных рядов осуществлялось с помощью критерия Стьюдента.

Результат
Средний возраст беременных на момент постановки диагноза составлял 23±6,23 года (± среднее стандартное отклонение), для 39 (65%) женщин это была первая беременность.

Беременные с острым воспалительным процессом в почках были госпитализированы в стационар на таком сроке гестации: 12-16 нед – 11 (17,5%) женщин, 16-22 нед – ​22 (36,7%) женщины, 23-30 нед – ​27 (45,8%) женщин. Все ­пациентки на момент ­поступления получали антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда, а при получении посева беременные продолжали прием либо же их в течение 7 дней ­переводили на другой антибактериальный препарат согласно чувствительности.

Наиболее распространенными жалобами при поступлении в стационар были: боль в пояснице (96,2%), дизурия (70,2%), повышение температуры тела >38  °С (64,4%), озноб (31,9%) и другие (50,3%). В общем анализе мочи в 100% случаев была пиурия, а в 38,2% – ​микроскопическая гематурия. Средние показатели гемоглобина при поступлении составляли 111±6,7 г/л. Средний показатель лейкоцитов в крови составлял 12,1±4,6×109/л.

Средняя температура тела при поступлении составила 37,5±0,9 °C, а симп­том Пастернацкого был положительным чаще с правой, чем с левой стороны: в 76 из 120 (63,3%) случаев против 29 из 120 (24,2%) случаев соответственно, а также был двусторонним в 15 (12,5%) случаях. Клинико-лабораторные показатели по распределению пациенток двух групп приведены в таблице.

Всем пациенткам при поступлении в стационар проводили акушерское УЗИ – ​результаты у всех женщин были в норме. У 78 (65%) пациенток по ­данным УЗИ отмечалась нормальная ­проходимость мочеточников, у 43 (35,8%) был выявлен уретерогидронефроз, при этом 12 из них установили почечные стенты до конца родов, во всех остальных случаях уретерогидронефроза было достаточно коленно-локтевого положения.

Бактериурия была обнаружена у 100% пациенток с преобладанием E.сoli в 84,2% (101 из 120) случаев, другими патогенами были Klebsiella spp. (9,17%, 11 из 120) и Proteus spp. (6,67%, 8 из 120), которые были наиболее чувствительными к цефтриаксону (81,55% случаев), цефазолину (79,5%), амоксициллину + клавулановой кислоте (77,1% случаев), цефотаксиму (72,6%), гентамицину (60,57% случаев).

Женщинам из основной группы с целью реабилитации продлили лечение с помощью Канефрона Н, в контрольной группе лечение не было назначено. На 10-е сут в основной группе с ГПН бактериурия была обнаружена у 3 (10%) женщин, в контрольной – ​у 4 (13,3%) пациенток с ГПН (р>0,05); на 30-е сут в основной группе бактериурия была обнаружена у 2 (6,67%) пациенток, в контрольной – ​у 5 (16,7%) (р<0,05); на 60-й день в основной группе – ​у 2 (6,67%), в контрольной – ​у 8 (26,7%) (р<0,05); на 90-й день – ​у 3 (10%) и 10 (33,3%) соответственно (р<0,05). Результаты бактериурии у пациенток двух групп с ГПН представлены на рисунке 1.

Как видно из рисунка, на 30-й день в основной группе количество пациенток с бактериурией по сравнению с группой контроля было меньше в 2 раза, на 60-й день – ​в 4 раза, на 90-й день – ​в 3 раза соответственно.

Рецидив заболевания произошел у 1 (3,33%) пациентки из основной группы и у 3 (10%) пациенток из контрольной группы (p<0,05).

Рецидивы ПН у пациенток двух групп с ГПН представлены на рисунке 2.

Рисунок четко демонстрирует, что рецидивы ГПН возникали значительно реже у пациенток основной группы.

По данным допплерографического обследования почечных артерий при ОПН отмечен патологический рост значений ПИ (1,63±0,15), ИР (0,73±0,12) и объемной скорости кровотока на уровне почечной артерии (417±29 мл/мин). АБТ способствовала восстановлению почечного кровотока и нормализации показателей ИР и ПИ в обеих исследуемых группах (р>0,5). Через 30 дней с момента начала лечения в основной группе показатели ИР и ПИ находились в физиологических пределах (0,59±0,04 и 1,12±0,13 соответственно), в то время как в контрольной группе они были очевидно выше (0,71±0,09 и 1,33±0,12 соответственно), что свидетельствовало о высоком риске рецидива (p<0,05).

Объемная скорость кровотока на уровне почечной артерии в основной группе ­(Канефрон® Н) ­составила 283±28 мл/ мин, в группе сравнения – ​302±32 мл/мин (р>0,5). Перенесенный ГПН осложнил угрозой выкидыша 9 (7,5%) беременностей, преждевременных родов – ​14 (11,7%) беременностей, что и произошло в 3 (2,5%) случаях. Побочных эффектов у беременных после приема препарата ­Канефрон® Н не было, пациентки отмечали его хорошую переносимость.

Обсуждение
По данным T.F. Patterson и соавт. (1997), частота бессимптомной бактериурии не возрастает во время беременности по сравнению с небеременными [4], но физиологические и анатомические изменения, вызывающие мочевой стаз в период вынашивания плода, повышают риск развития клинической картины заболевания [17], особенно в середине беременности [16], и больше с правой стороны [7].

Средний возраст беременных на момент постановки диагноза в нашем исследовании составил 23±6,23 года, у 39 (65%) женщин это была первая беременность. Для сравнения – ​в исследовании L.C. Gilstrap (1991) первая беременность была у 75% [9].

Особенности патогенеза заболевания позволяют утверждать, что основной причиной возникновения гипотонии мочевых путей и нарушения уродинамики являются нейрогуморальные факторы, возникающие на фоне механического давления увеличенной матки на мочеточники. Гипотония мочеточников в сочетании с их обструкцией увеличенной маткой приводит к уростазу, застою мочи в мочеточниках и чашечно-лоханочной системе почек, что способствует инфицированию [14, 15].

В своих исследованиях L.C. Gilstrap и соавт. (2001) и L.K. Millar и соавт. (2003) изучали, как влияет наличие ПН на здоровье матери и плода [8, 11]; было установлено, что лихорадка в первом триместре беременности во время органогенеза ассоциировалась с тератогенностью, выкидышем и преждевременными родами.

В нашем исследовании в 84,2% (101 из 120) случаев была высеяна E. сoli, обладавшая 82% чувствительностью к цефтриакcону, что сопоставимо с результатами предыдущих исследований, осуществленных А. Faundes и соавт. (2008) и Y.D. Fan и соавт. (2011) [7, 18].

Лечение ГПН начинают с восстановления нормального оттока мочи из почки. Для этого применяют терапию положением: больной рекомендуют лежать на «здоровом» боку, с приподнятой в изножье кроватью, принимать коленно-локтевое положение. В некоторых случаях даже эта простая процедура приводит к снижению остроты воспалительного процесса в почке благодаря уменьшению давления увеличенной матки на мочеточник. Если показанная ­консервативная ­терапия неэффективна, а при обследовании выявлены нарушения оттока мочи из пораженной почки, можно применять стентирование мочеточника. Как правило, катетер-стент удается провести без помех через весь мочеточник к почечной лоханке, причем выделение из него мочи частыми каплями или даже струей начинается на высоте 13-20 см от мочевого пузыря, то есть как раз над тем уровнем, где матка прижимает мочеточник к самому узкому месту костного кольца таза. Катетер-стент целесообразно оставлять на несколько недель после родов.

Параллельно при необходимости проводят АБТ с применением наименее токсичных антибактериальных препаратов, особенно до 12-й нед беременности. После этого срока можно расширить перечень антибактериальных препаратов, в частности назначить аминогликозиды и др. Это связано с тем, что до 12-й нед заканчивается формирование основных органов и систем плода.

Для лечения ОПН беременных EAU‑2015 (степень А) рекомендует: цефтриаксон 1-2 г внутривенно или внутримышечно каждые 24 ч; азтреонам 1 г внутривенно каждые 8-12 ч; пиперациллин-­тазобактам 3,375-4,5 г внутривенно каждые 6 ч; цефепим 1 г внутривенно каждые 12 ч; имипенем-циластатин 500 мг внутривенно каждые 6 ч; ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 ч; гентамицин 3-5 мг/кг/сут внутривенно в 3 приема.

Таким образом, у беременных ОПН даже с тяжелым течением сегодня успешно лечится и не считается препятствием к благоприятному разрешению беременности. У большинства женщин физиологические изменения со стороны мочевых путей, вызванные беременностью, после родов исчезают без каких-либо последствий. Вместе с тем следует отметить, что у женщин, перенесших ОПН, нарушения уродинамики не всегда проходят бесследно. Чаще всего следствием этого заболевания является ХПН, реже – ​мочекаменная болезнь и другие заболевания.

Итак, беременные женщины, перенесшие ПН, у которых в 25-30% определяется послеродовой ПН, более остальных женщин склонны к развитию почечных заболеваний вследствие перенесенного длительного нарушения ­уродинамики [16, 19]. ГПН может возникнуть в ­послеродовой период в первые дни или недели после родов, когда еще не полностью восстановился тонус мочевых путей.

К факторам риска послеродового ПН следует отнести: гормоны беременности (3 мес) и расширение мочевых путей (около 1,5 мес); воспалительные заболевания половых органов; осложнения послеродового периода ­(гипотония матки, кровотечения и др.). В случае послеродового ПН проводят тщательное урологическое обследование, включая рентгенологическое и радиоизотопное ­исследование, для ­определения ­состояния почек и мочевых путей, а также выявления или исключения любых других причин ПН – ​аномалий мочевой системы, туберкулеза, камней в почках.

Заслуживающие внимания данные приводят N. Pazos Otero и соавт. (2007), изучавшие данные 4700 беременных в течение года. Уровень заболеваемости ПН составил 0,21%, у всех исследуемых был высеян один возбудитель – ​E. coli. Во всех случаях прогноз был благоприятный [17].

Профилактика ОПН осуществляется по двум основным направлениям: превентивное лечение хронической мочевой инфекции и улучшение оттока мочи из почек с помощью позиционных упражнений: больной рекомендуют периодически становиться в коленно-локтевую позу, лежать только на боку, противоположном стороне преимущественного расширения почечной лоханки, с приподнятой в изножье кроватью.

При выполнении этих упражнений особое значение уделяют профессиональному инструктажу пациентки врачом и акушеркой. Во всех указанных положениях уменьшается ­давление матки на мочеточники, улучшается отток мочи, значительно уменьшается расширение почечных лоханок. Это подтверждается данными ­ультрасонографии, под контролем которой ­желательно проводить профилактику ПН.

Таким образом, сочетание противомикробного и противовоспалительного свойств препарата Канефрон® Н позволило достоверно снизить уровень бактериурии и количество рецидивов у пациенток с ГПН. Канефрон® Н – ​это хорошо зарекомендовавшее себя лекарственное средство на растительной основе для лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных, поскольку он имеет стандартизированный состав и оптимальный комплекс эффектов, необходимых для успешной терапии указанных заболеваний. Важно отметить, что широкий спектр растительных компонентов, обладающих антибактериальным действием, значимо уменьшает риск бактериальной резистентности и обусловливает эффективность препарата Канефрон® Н в условиях длительной профилактической терапии. Немаловажным преимуществом препарата Канефрон® Н является его абсолютная безопасность для пациентов с инфекциями мочевыводящих путей, особенно у беременных.

Выводы
1. Препарат Канефрон® Н достоверно уменьшает развитие бактериурии у пациенток основной группы, в сравнении с таковыми из группы контроля, на 30-й день – ​в 3 раза: у 2 из 30 женщин (6,67%) против 5 из 30 (16,7%) соответственно, на 60-й день – ​в 4 раза: у 2 из 30 (6,67%) против 8 из 30 (26,7%) соответственно, на 90-й день – ​в 3 раза: 3 случая из 30 (10%) против 10 (33,3%) соответственно.
2. Фитопрепарат Канефрон® Н статистически достоверно в 3 раза уменьшает частоту рецидивов заболевания у пациенток основной группы, в сравнении с таковыми из группы контроля, в течение периода наблюдения: у 1 из 30 (3,33%) против 3 из 30 (10%) соответственно.

Список литературы находится в редакции.

EUREKA: Health Sciences, № 3

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (13), червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

05.10.2018 Нефрологія Урологія та андрологія Современные подходы к лечению кристаллурии: взгляд эксперта

Кристаллурия представляет собой повышенное содержание в моче кристаллических солевых остатков биологически активных кислот (мочевой, щавелевой, угольной, фосфорной и др.). Кристаллические частицы накапливаются в почечных лоханках и оседают на внутренних стенках мочевыводящих путей, что в сочетании с другими неблагоприятными факторами приводит к постепенному развитию мочекаменной болезни (МКБ)....

03.10.2018 Нефрологія Урологія та андрологія Эффективность цитратной терапии у пациентов с мочекаменной болезнью

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из самых распространенных урологических заболеваний. Цитратная терапия представляет собой научно обоснованный подход к лечению уратного нефролитиаза, а также является высокоэффективным методом метафилактики....

17.09.2018 Акушерство/гінекологія Новые возможности для реализации репродуктивной функции при синдроме поликистоза яичников

Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) – ​это патология, которая у многих женщин становится причиной возникновения ряда патологических состояний, связанных с гормональными нарушениями, метаболическими расстройствами и высоким риском развития кардиоваскулярных осложнений....

17.09.2018 Акушерство/гінекологія Вітамін D-дефіцитні стани в генезі порушень репродуктивного здоров’я жінки

Властивості вітаміну D є однією з найбільш обговорюваних та вивчених тем у сфері захворювань кісткового та мінерального метаболізму у світі. Як стверджує провідний експерт у цій галузі, професор Бостонського університету (США) Майкл Холік, вітамін D був надзвичайно важливим фактором еволюції хребетних у той час, коли амфібії вийшли з води на сушу, приблизно 385 млн років тому. ...