Розлади зору при старінні та когнітивних порушеннях: досвід Memory Clinic

24.03.2020

Хвороба Альцгеймера (ХА) – провідна причина деменції в осіб похилого віку – є нейродегенеративним станом, який незворотно погіршує когнітивні здібності (Getsios D. et al., 2012). Симптоми ХА, що охоплюють утрату пам’яті, порушення розсудливості, дезорієнтацію, зміни особистості й емоційні розлади, з часом прогресують (Bature F. et al., 2017). Також ХА часто супроводжують розлади зору, що можуть спричиняти падіння й утруднювати щоденну рутинну активність. У поєднанні із зоровими галюцинаціями поганий зір здатен негативно впливати на незалежність пацієнта та якість його життя (Katz B., Rimmer S., 1989). Великі популяційні дослідження виявили більшу поширеність пов’язаних із віком розладів зору серед осіб похилого віку з деменцією порівняно із загальною популяцією (Bowen M. et al., 2016). Очікується, що в найближчому майбутньому тягар розладів зору та погіршень когнітивних здібностей зростатиме у зв’язку зі збільшенням очікуваної тривалості життя (Congdon N. et al., 2004; Brookmeyer R. et al., 2007).

Невропатологічні порушення через ХА можуть бути в усіх ділянках системи зору (Goldstein L.E. et al., 2003; Blanks J.C. et al., 1996; Armstrong R.A., 1996; McKee A.C. et al., 2006) і виявлятися низкою ознак і симптомів. Це такі порушення, як: відкладення β-амілоїдних бляшок у кришталику (Goldstein L.E. et al., 2003); зниження кількості гангліонарних клітин сітківки та потоншення перипапілярного шару нервових волокон (Blanks J.C. et al., 1996); блідість диска зорового нерва, його атрофія й екскавація (Kiyosawa M. et al., 1989; Sadun A.A. et al., 1987); зменшення кількості аксонів у зоровому нерві (Sadun A.A., Bassi C.J., 1990; Syed A.B. et al., 2005); нагромадження ліпофусцину в бічному колінчастому ядрі (Katz B., Rimmer S., 1989); утрата пірамідальних клітин відповідних ділянок кори головного мозку (Armstrong R.A., 1996; Hof P.R., Morrison J.H., 1990); наявність у цих ділянках множинних сенільних бляшок і невеликої кількості нейрофібрилярних вузликів (McKee A.C. et al., 2006; Hof P.R., Morrison J.H., 1990).

Серед типових зорових симптомів ХА – зниження чутливості до контрасту кольорів (Nissen M.J. et al., 1985), випадіння полів зору (Trick G.L. et al., 1995), порушення сакадованих рухів ока та рухів повільного відстежування (Fletcher W.A., Sharpe J.A., 1988), а також складні розлади: погане розуміння написаних слів (Cogan D.G., 1987), труднощі розпізнавання об’єктів і геометричних фігур (Cogan D.G., 1987; Alegret M. et al., 2009), складність пошуку потрібних об’єктів (Tales A. et al., 2002). Крім того, 20% пацієнтів із ХА, передусім особам із порушеннями зору й тяжким погіршенням когнітивних функцій, властиві зорові галюцинації (Chiu P.-Y. et al., 2017).

Задня кортикальна атрофія (ЗКА) являє собою нейродегенеративний стан, до якого залучені шляхи ­опрацювання отриманих оком зображень. Основою ЗКА переважно виступає ХА (Caine D., 2004). ЗКА має такі зорові симптоми, як труднощі читання та керування автомобілем, атаксія, окомоторна апраксія, симультагнозія, лівобічне просторове ігнорування, топографічна дезорієнтація, аграфія, акалькулія, зорова агнозія та прозопагнозія тощо. Цей стан істотно знижує можливості пацієнтів, адже хворі з такими симптомами поводяться, як сліпі.

Особи з іншими різновидами деменції також можуть мати суттєві проблеми в ділянці зору. Другим за частотою розвитку типом нейродегенеративної деменції є деменція з тільцями Леві (ДТЛ), яка характеризується паркінсонізмом, коливними змінами когнітивних функцій та яскравими зоровими галюцинаціями, що розвиваються одночасно зі зниженням когнітивних здібностей (McKeith I.G. et al., 2017). У разі ДТЛ описано розлади таких зорових функцій, як сприйняття руху в просторі, сприйняття орієнтації ліній і сакадовані рухи ока.

Порушення зору констатують у близько 30% пацієнтів із постінсультною судинною деменцією (Sand K.M. et al., 2013). Найпоширенішим симптомом у такому разі є гомонімна геміанопсія (особливо при інсультах у потиличній ділянці мозку), але описано також просторове ігнорування, диплопію, птоз, анізокорію та ністагм.

Коли розвивається деменція, здатність пацієнтів описувати власні розлади зору знижується (Koch J.M. et al., 2005). Тож існує потреба періодичних офтальмологічних скринінгових обстежень для оцінки гостроти зору та виключення таких пов’язаних із віком хвороб ока, як відкритокутова глаукома, вікова макулярна дегенерація (ВМД), хвороба сухого ока тощо, щоб по змозі пропонувати відповідну корекцію (наприклад, раннє видалення катаракти), що потенційно здатна покращити функціональний стан пацієнтів.

Метою цього дослідження стала оцінка зорових функцій та офтальмологічної допомоги в когорті осіб похилого віку, котрі лікувалися з приводу когнітивних розладів у Memory Clinic. Також автори ставили за мету з’ясувати, чи впливає ступінь вираженості когнітивних порушень на наявність, виявлення та корекцію/лікування патологічних станів ока. Стан пацієнтів оцінювали за допомогою нейроофтальмологічного дослідження й оптичної когерентної томографії (ОКТ).

Методи

У дослідженні взяли участь представники когорти Neuro-­Ophthalmology Research at Fundació ACE (NORFACE), яку започатковано (2014) з метою виявлення ретинальних біомаркерів ХА та з’ясування зв’язку між змінами сітківки й різними типами нейро­дегенеративних захворювань (Sánchez D. et al., 2018). Критеріями залучення в дослідження виступали: вік ≥50 років; наявність узгодженого консенсусом клінічного діагнозу щодо когнітивного статусу; можливість мати повне офтальмологічне обстеження й ОКТ. Критерієм виключення була оцінка тяжкості деменції за шкалою глобального погіршення (Global Deteriorating Scale, GDS) >6 (Reisberg B. et al., 1982).

Відповідно до когнітивних здібностей учасників дослідження поділили на три групи: деменція, помірні когнітивні порушення (ПКП) і суб’єктивне зниження когнітивних функцій (СЗКФ). Мислення оцінювали за шкалою MMSE (Mini-­Mental State Examination) (Folstein M.F. et al., 1975; Blesa R. et al., 2001), 7-хвилинним тестом (del Ser Quijano T. et al., 2004), ішемічною шкалою Hachinski (Hachinski V.C. et al., 1975), нейро­психіатричним опитувальником NPI-Q (Boada M. et al., 2002), шкалою глобального погіршення GDS (Reisberg B. et al., 1982), шкалою клінічної оцінки деменції (Morris J.C., 1993), шкалою деменції Blessed (Blessed G. et al., 1968) і нейропсихологічною батареєю (Alegret M. et al., 2012, 2013).

Деменцію діагностували відповідно до критеріїв Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5) (2013), ПКП – за допомогою критеріїв Petersen (Petersen R.C., 2004). Висновок про СЗКФ робили на підставі скарг на погіршення пам’яті або інші когнітивні порушення без відхилень під час стандартизованого когнітивного тестування (Jessen F. et al., 2014).

Аналіз даних здійснено за допомогою програмного забезпечення SPSS, версія 20.

Результати

У період із січня 2017 по березень 2018 р. офтальмологічне обстеження й ОКТ провели 1813 особам. 67 хворих, які не повністю відповідали критеріям залучення в дослідження, було виключено, тож остаточна когорта учасників дослідження становила 1746 осіб. Відмінності в результатах офтальмологічного обстеження й ОКТ у різних підгрупах дослідження подано в таблиці.

Середній вік учасників (65,8% жінок, 34,2% чоловіків) становив 76,7±9,17 року. СЗКФ зафіксовано у 229 осіб (13,1%), ПКП – у 684 (38,2%), деменцію – у 833 (47,7%). Причиною деменції в 660 пацієнтів виступала ХА, в 92 – судинні розлади, в 34 – ДТЛ, у 19 – фронтотемпоральна деменція. У 28 учасників виявлено інші типи деменції. Пацієнтів із деменцією поділили на три підкатегорії за шкалою GDS: незначно виражена деменція (4 бали, n=498, 59,78%), деменція помірної тяжкості (5 балів, n=294, 29,89%) та помірної тяжкості / тяжка (6 балів, n=41, 4,9%).

Статистично достовірної різниці між групами щодо ВМД або відкритокутової глаукоми в анамнезі не виявлено. Більшість учасників дослідження (n=1583, 90,7%) користувалися контактними лінзами (95,2% учасників із СЗКФ, 94% пацієнтів із ПКП та 86,7% хворих із деменцією). Після стандартизації за віком, статтю та рівнем освіти з’ясувалося, що пацієнти з деменцією істотно рідше користувалися контактними лінзами порівняно з іншими групами. Хворі з групи деменції також достовірно рідше зазнавали офтальмологічних хірургічних утручань і отримували терапевтичне офтальмологічне лікування.

Знижену гостроту зору зафіксовано в 453 учасників (25,9%), зокрема в 6,1% осіб із СЗКФ, 19,2% – із ПКП та 37% – із деменцією. Після стандартизації даних з’ясувалося, що в пацієнтів із деменцією практично в 3,5 раза частіше діагностували знижену гостроту зору, ніж у осіб групи СЗКФ (відношення шансів, ВШ 3,36; 95% довірчий інтервал, ДІ 1,77-6,39; p<0,001), та в >1,5 раза частіше, ніж у представників групи ПКП (ВШ 1,61; 95% ДІ 1,77-6,39; p<0,001). У пацієнтів із СЗКФ частота зниження гостроти зору була удвічі меншою, ніж у хворих із ПКП (ВШ 0,48; 95% ДІ 0,25-0,90; p=0,023). Аналіз поширеності зниження гостроти зору відповідно до тяжкості деменції показав, що в пацієнтів із незначно вираженими змінами спостерігався на 30% нижчий ризик цього розладу, ніж у хворих із помірно тяжкою деменцією (ВШ 0,68; 95% ДІ 0,50-0,93; p=0,01). Нижча гострота зору асоціювалася з нижчою оцінкою за шкалою MMSE.

Тонометрія Icare (Pakrou N. et al., 2008) допо­могла виявити, що в 110 учасників (6,3%) спостерігався підвищений внутрішньоочний тиск (ВОТ), зокрема в 5,2% учасників групи СЗКФ, 6,4% хворих із ПКП та 6,5% – ​із деменцією. Статистичних відмінностей за ВОТ між окремими групами не виявлено.

У 173 учасників (9,9%; за групами: СЗКФ – 0,4%, ПКП – 6,1%, деменція – 15,6%) якість отриманих під час ОКТ зображень виявилася субоптимальною. Аналіз після стандартизації даних показав, що у хворих із деменцією щонайменше удвічі частіше фіксували незадовільну якість зображень порівняно з особами із СЗКФ (ВШ 14,95; 95% ДІ 2,01-111,03; p<0,008) та щонайменше в 1,4 раза частіше – проти пацієнтів із ПКП (ВШ 2,01; 95% ДІ 1,36-2,98; p<0,001).

У 315 учасників (18%) зображення, отримані під час ОКТ, охарактеризовано як патологічні, проте між­групових відмінностей не виявлено. Найчастіше фіксувалися такі зміни, як: деформація заднього полюса наслідком задньої стафіломи чи тяжкої міопії; епіретинальна мембрана; свідчення глаукоматозних змін; суха ВМД; аномалії пігментованого епітелію сітківки, інші макуло- та нейропатії; волога ВМД (подані порядком зменшення частоти виявлення). Проте частота вперше виявлених за допомогою ОКТ патологічних станів між групами не різнилася.

Обговорення

У поданому дослідженні проаналізовано стан зорової функції, наявність офтальмологічних патологічних станів і результати ОКТ 1746 пацієнтів, які лікувалися в Memory Clinic. Констатовано, що в осіб із деменцією виявляються гірша гострота зору, менша ймовірність мати повноцінну офтальмологічну медичну допомогу, частіша субоптимальна якість зобра­жень, отриманих під час ОКТ, порівняно з учасниками з ПКП та СЗКФ.

Автори не виявили в групі пацієнтів із деменцією більшої поширеності відкритокутової глаукоми та ВМД, аніж у групах СЗКФ і ПКП. Ці два офтальмологічні захворювання, що є провідними причинами втрати зору в осіб похилого віку, характеризуються однаковими з ХА факторами ризику та гістопатологічними ознаками, хоча їх зв’язок із деменцією зрозумілий не повністю (Cesareo M. et al., 2015; Ghiso J.A. et al., 2013; Sivak J.M., 2013; Kaarniranta K. et al., 2011). У кількох дослідженнях повідомлено про у 2-3 рази більшу поширеність глаукоми серед пацієнтів із ХА (Cesareo M. et al., 2015; Tamura H. et al., 2006), але дані про більший ризик ХА в пацієнтів із глаукомою є суперечливими (Sivak J.M., 2013; Kessing L.V. et al., 2007). Слід зазначити, що в дослідженні група осіб із деменцією мала не лише хворих на ХА, а й пацієнтів із судинною ­деменцією, ДТЛ тощо. Зв’язок відмінних від ХА типів деменції з глаукомою натепер вивчено недостатньо.

Подальший аналіз показав, що пацієнти з деменцією отримували офтальмологічну допомогу в меншому обсязі: хоча ці хворі були достовірно старшими, вони рідше зазнавали медикаментозного та хірургічного лікування, рідше користувалися коригувальними лінзами. На думку авторів, це пояснюється труднощами спілкування з лікарем, що характерно для пацієнтів із деменцією мірою погіршення когнітивних функцій.

Дослідження показують, що більшість пацієнтів із деменцією, котрі мешкають у будинках для людей похилого віку, не використовують регулярно призначених їм окулярів або ж останні вже не є відповідними (Koch J.M. et al., 2005). Загалом мірою прогресування деменції особи, котрі доглядають цих пацієнтів, сприяють уникненню хірургічних процедур і медичних консультацій, не пов’язаних безпосередньо з когнітивними порушеннями; особливо це стосується пацієнтів із тяжкою деменцією та психотичними симптомами (Cooper C. et al., 2017).

Співіснування розладів зору та деменції в осіб похилого віку призводить до зниження якості життя, тривожності (Valentijn S.A.M. et al., 2005), ізоляції (Elliott A.F. et al., 2009) та збільшення рівня смертності (Mitoku K. et al., 2016). На рівень офтальмологічних діагностичних і лікувальних процедур може мати вплив феномен «діагностичного затінювання» (Jones S. et al., 2008), суть якого полягає в тенденції до гіподіагностики коморбідних станів у пацієнтів із розумовою відсталістю, психічними хворобами та деменцією.

Попри корекцію рефракції майже в 40% пацієнтів із деменцією спостерігалася низька гострота зору. Цікаво, що це не супроводжувалося діагнозом офтальмо­патологій в анамнезі чи змінами на ОКТ. На результат обстеження зорової функції могло вплинути пошкодження парієтальної й окципітальної кори, що виникає при ХА (Cogan D.G., 1987; Tales A. et al., 2002). В окремих дослідженнях виявлено зв’язок між станом когнітивних функцій і гостротою зору (Anstey K.J. et al., 2003; Ghisletta P., Lindenberger U., 2005; Zheng D.D. et al., 2018). Однак у дослідженні The Prevalence of Visual Impairment in Dementia (PrOVIDe) доказів ­відмінностей у стані зорової функції між пацієнтами з деменцією й загальною популяцією осіб похилого віку не виявлено (Bowen M. et al., 2016).

Якість зображення ОКТ обернено корелювала зі ступенем погіршення когнітивних функцій. Хоч ОКТ вважають швидким неінвазивним тестом, він потребує мінімальної співпраці з лікарем. Пацієнти з помірно тяжкою й тяжкою деменцією відчувають певні утруднення, виконуючи вказівки лікаря та зберігаючи стале положення тіла, що негативно впливає на якість зображення.

Основними перевагами цього дослідження є велика кількість учасників, консенсусне узгодження клінічного діагнозу й подвійна сліпа методологія. Щодо обмежень, то це відсутність повної оцінки зорової функції, швидкості читання та кольорового зору, котрі часто порушуються у хворих на деменцію. Також дослідники не брали до уваги наявності цукрового діабету. Крім того, дослідження не відбиває показників загальної популяції, бо хворі з тяжкими стадіями деменції (GDS >6 балів) були виключені у зв’язку з неможливістю виконувати вказівки лікаря в разі офтальмологічного обстеження й ОКТ.

Загалом дослідження з’ясувало, що пацієнти з деменцією порівняно з особами із СЗКФ та ПКП характеризуються нижчою гостротою зору, проте рідше дістають офтальмологічну допомогу. Крім того, в пацієнтів із деменцією частіше констатовано субоптимальну якість зображення в разі ОКТ. І розлади зору, і погіршення когнітивних функцій негативно впливають на якість життя осіб похилого віку. На думку авторів, слід докласти всіх зусиль, щоб гарантувати регулярні офтальмологічні обстеження й оптимізувати стан зору пацієнтів похилого віку, котрі живуть із деменцією, з метою покращити якість їхнього життя, допомогти їм уникнути ізоляції та зменшити навантаження на осіб, які доглядають цих пацієнтів.

Marquié M., Castilla-­Martí M., Valero S., Martínez J. et al. 
Visual impairment in aging and cognitive decline: 
experience in a Memory Clinic. Sci. Rep. 2019; 9: 8698.

Переклала з англ. Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (473), лютий 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

29.05.2020 Терапія та сімейна медицина Комбінована терапія глаукоми: адекватна відповідь на складний виклик

Глаукома визнана однією з провідних причин незворотної втрати зору. Очікується, що зі старінням населення поширеність патології зростатиме; це, своєю чергою, може призвести до збільшення кількості випадків сліпоти. Основними причинами того, що глаукома досі залишається інвалідизувальним захворюванням, є несвоєчасна діагностика та неадекватне лікування. Зокрема, клінічна інертність лікарів і запізніла інтенсифікація терапії зумовлюють незворотні зміни зорового нерва за той час, поки внутрішньоочний тиск (ВОТ) залишається неконтрольованим....

29.05.2020 Терапія та сімейна медицина Бинокулярное зрение и его нарушения

Наши глаза представляют собой парный орган, слаженно работающий между собой и головным мозгом. В норме зрение у человека должно быть бинокулярным. Когда мы смотрим на один предмет, то видим именно этот предмет, а не два одновременно. За доли секунды мы способны определить его размер, форму, другие параметры. При косоглазии этого соединения в зрительном анализаторе не происходит и центральная нервная система, чтобы защититься от двоения, исключает изображение косящего глаза. Немалую роль в развитии нарушений бинокулярного зрения играет наследственность....

17.05.2020 Терапія та сімейна медицина Головний біль у практиці сімейного лікаря

Головний біль (ГБ) є однією з найчастіших скарг пацієнтів у практиці сімейного лікаря. Це будь-який біль та/або відчуття дискомфорту, локалізовані в ділянці голови, а саме догори від брів і до нижньої потиличної ділянки. Лицевим болем є больові відчуття в ділянці обличчя, а саме донизу від брів і до краю нижньої щелепи....

17.05.2020 Терапія та сімейна медицина Антибіотики при респіраторних інфекціях: коли необхідні та які обирати?

Загалом на респіраторні інфекції припадає близько 75% амбулаторних призначень антибіотиків (Shappert S.M., 1992), причому більшість із них є необґрунтованими чи неадекватними. Клініцистам слід пам’ятати, що раціональне застосування протимікробних засобів є запорукою не тільки терапевтичного ефекту «тут і зараз», а й збереження потенціалу антибактеріальних препаратів для майбутнього в умовах невпинного зростання антибіотикорезистентності. Не зайвим буде нагадати ще раз основні принципи раціональної антибіотикотерапії інфекцій верхніх і нижніх дихальних шляхів....