Очаговый миокардит под маской острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST

14.01.2016

Благодаря широкому внедрению в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца появилась возможность проводить дифференциальную диагностику таких распространенных заболеваний, как инфаркт миокарда и миокардит. Целью представленной работы является описание различий клинической картины указанных заболеваний, в частности специфических электрокардиографических (ЭКГ) признаков миокардита, результатов ангиографии и МРТ с контрастированием гадолинием, а также основных и вспомогательных методов обследования данных групп пациентов.
МРТ с контрастированием гадолинием является золотым стандартом для верификации диагноза «миокардит». 

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКС с ­↑ ST), аналогично острому инфаркту с подъемом сегмента ST (по зарубежной классификации), является одной из основных проблем неотложной кардиологии. Как правило, данное состояние сопровождается типичной клинической и ЭКГ-картиной, а также наличием атеросклеротического поражения коронарного русла с дестабилизацией атеросклеротической бляшки и внутрикоронарным тромбообразованием. Благодаря распространению алгоритма ведения больных с ОКС с ↑­ ST и ранней механической реваскуляризацией (стентированием коронарных артерий) были выявлены пациенты с ОКС с ­ ST и интактными коронарными сосудами, и, как правило, это были лица молодого возраста. У данной группы пациентов отмечались специфические изменения на ЭКГ и их динамика при наличии повышения уровня кардиоспецифических ферментов, что подтверждало диагноз некроза миокарда. У больных редко наблюдались нарушения сегментарной сократимости и глобальной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ). Развитие методов визуализации миокарда, а именно магнитно-резонансного исследования (МРИ) с контрастированием гадолинием, позволило более точно определить характер и локализацию повреждения миокарда. При проведении МРИ у пациентов с ОКС с ­↑ ST и интактными коронарными сосудами в большинстве случаев подтверждалось наличие очагового воспалительного повреждения миокарда ЛЖ – острого очагового миокардита. В работах, посвященных выделению данной группы больных из общей массы пациентов с ОКС с ↑­ ST, показано наличие отличий в течении и диагностических критериях при ОКС с ↑­ ST и развитии типичного инфаркта миокарда и острого миокардита. Отличия пациентов с острым миокардитом начинаются с выделения возрастных групп; так, в финском национальном регистре, насчитывающем 89 399 случаев острых инфарктов миокарда и 2131 случай острого миокардита, установлено достоверное распределение пациентов по возрасту и диагнозу при выписке (рис. 1).

Рис1 Рис. 1. Возрастное распределение пациентов с острым миокардитом (А) и инфарктом миокарда (Б) при острой боли в груди и с изменениями на ЭКГ

Дифференциальной диагностике острого очагового миокардита, протекающего под маской ОКС с ­↑ ST, посвящена данная работа. Выбранную группу пациентов составили лица молодого возраста (20-40 лет), поступавшие с типичными, остро возникшими жалобами на загрудинные боли давящего, жгущего характера, продолжительностью более 20 мин, появившимися впервые в жизни. При записи ЭКГ выявлен подъем сегмента ST в сочетании с клинической симптоматикой, расцененный бригадой скорой помощи как ОКС с­ ↑ ST. Изменения на ЭКГ в данной ситуации имели некоторые характерные отличия, которые были выделены как изменения ЭКГ первого типа и изменения ЭКГ второго типа. Изменения ЭКГ первого типа носили типичный для развивающегося инфаркта характер (рис. 2).

OKS-miokardit_2 Рис. 2. Изменения ЭКГ первого типа Характерная для развивающегося инфаркта форма сегмента ST: сегмент ST смещен выше изолинии, и его дуга при повреждении обращена выпуклостью в сторону смещения; дискордантная депрессия сегмента ST в противоположных отведениях.

Изменения ЭКГ второго типа имели некоторые особенности (рис. 3).

OKS-miokardit_3 Рис. 3. Изменения ЭКГ второго типа Корытообразный подъем сегмента ST без дискордантных изменений и с характерной зазубриной в точке начала подъема сегмента ST после комплекса QRS

Всем больным была проведена ургентная коронаровентрикулография (КВГ) в отделе интервенционной кардиологии и рентгенхирургии (руководитель – член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Соколов).
При первом типе изменений на ЭКГ с помощью КВГ были выявлены типичные изменения, характерные для атеротромботического поражения коронарных сосудов, потребовавшие применения антикоагулянтов, антитромбоцитарных средств и последующего стентирования коронарной артерии (рис. 4).

OKS-miokardit_4 Рис. 4. Данные КВГ у пациентов с ОКС с ­ ST до (окклюзия) и после (стеноз) реканализации коронарной артерии

При проведении КВГ у пациентов со вторым типом изменений на ЭКГ отмечалось отсутствие обструктивных поражений коронарных артерий, сосуды сердца были интактны (рис. 5).

OKS-miokardit_5 Рис. 5. Данные КВГ у пациента с острым миокардитом

Начальные изменения в общем анализе крови характеризовались наличием лейкоцитоза при отсутствии сегментоядерного сдвига и увеличения скорости оседания эритроцитов. Характерным было наличие гипергликемии как острофазовой стрессовой реакции. При анализе лабораторных маркеров поражения миокарда регистрировалось повышение кардиоспецифических маркеров некроза миокарда (МB-фракция креатинфосфокиназы, тропонин Т, I) у всех пациентов, как при атеротромботическом поражении сосудов сердца и проведении реваскуляризации, так и при отсутствии поражения коронарных артерий.
С целью выяснения причины развития некроза в миокарде ЛЖ у пациентов с отсутствием поражения коронарных артерий при подъеме сегмента ST со вторым типом изменений на ЭКГ было проведено МРИ с контрастированием гадолинием. На основании результатов исследований удалось достоверно установить причину развития клинической картины, подъема сегмента ST и возникновения некроза миокарда. МРИ позволяет визуализировать весь миокард с очагами воспаления (которые обнаруживаются на характерных Т2-взвешенных изображениях) и зонами повреждения (выявляемыми на Т1-изображениях, полученных при контрастировании гадолинием). В исследованиях было показано, что диффузное или гетерогенное поражение с локализацией в области боковой стенки ЛЖ, субэпикардиальных или интрамуральных зон или комбинированный характер контрастирования с высокой долей вероятности указывает на наличие миокардита. В большинстве работ было показано, что именно МРИ с контрастированием гадолинием позволяет определить локализацию очагов некроза миокарда и может использоваться с целью дифференциальной диагностики развившегося некроза миокарда при миокардите и инфаркте миокарда как результате атеротромбоза.
Всем пациентам с атипичными изменениями н а ЭКГ и интактными коронарными сосудами при проведении КВГ, а также части больных с развившимся Q-инфарктом миокарда было выполнено МРИ.
МРИ проводилось в отделе ядерной медицины и лучевой диагностики под руководством доктора медицинских наук С.В. Федькив.
Воспалительную инфильтрацию в миокарде можно выявить посредством МРТ с контрастированием парамагнитными контрастирующими препаратами. Метод МРТ позволяет визуализировать участки внеклеточной воды, характерные для отека миокарда. Для определения воспаления в миокарде сначала необходимо выполнить первичную МРТ сердца, затем внутривенно ввести парамагнитный контраст и через 10-30 мин провести повторное МРИ. Контраст избирательно накапливается в участках внеклеточной воды и изменяет резонансные свойства тканей. По серии изображений миокарда до и после контрастирования можно судить о локализации и протяженности воспалительной инфильтрации и некроза в миокарде.
Данные МРИ, проведенного пациентам с интактными коронарными сосудами при наличии болевого синдрома и изменений на ЭКГ, полностью подтвердили диагноз миокардита, так как у всех больных были выявлены типичные для миокардита изменения миокарда. У всех пациентов при различной локализации поражения было обнаружено нарушение накопления контраста в эпикардиальных и/или интрамуральных слоях мышечной ткани сердца, по наружной стенке ЛЖ определялась зона отека. На серии постконтрастных изображений, в проекции вышеописанной зоны, отмечалось контрастирование в раннюю фазу и задержка выведения контрастного вещества в позднюю постконтрастную фазу (рис. 6).

Рис6 Рис. 6. Данные МРТ сердца с контрастированием гадолинием при остром миокардите

Согласно данным МРИ в режиме релаксации Т2 были выявлены белые включения в эпикардиальном и интрамуральном слоях миокарда ЛЖ, которые соответствовали некротическим и воспалительным изменениям мышечной ткани сердца, то есть миокардиту (рис. 6).
Для инфаркта миокарда характерно увеличение времени релаксации Т1 и Т2. На снимках это выглядит как усиление сигнала. В основе этих изменений лежит отек ткани, возникающий в результате острой и необратимой ишемии. В подостром периоде сохраняется увеличение времени релаксации Т1, что обусловлено процессами воспаления и заживления. Гадолиний улучшает контрастирование поврежденных сегментов миокарда на Т1-изображениях в последовательности «спиновое эхо», что повышает чувствительность и специфичность исследования. МРИ с поздним контрастированием используется для диагностики острых и ранее перенесенных инфарктов миокарда. МРИ проводится через 15-30 мин после введения двойной дозы комплекса гадолиния с диэтилентриаминпентауксусной кислотой. При этом отмечается выраженное усиление сигнала от зоны некроза, тогда как сигнал от жизнеспособного миокарда не изменяется. К другим признакам инфаркта относятся истончение миокарда ЛЖ, замедление тока крови в полости ЛЖ, пристеночный тромбоз, аневризма ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки и митральная недостаточность.
В нашем исследовании при проведении МРИ у больных с подтвержденным Q-инфарктом миокарда и изменениями при КВГ были выявлены подобные изменения в толще миокарда. В отличие от пациентов с выявленным миокардитом изменения у больных с Q-инфарктом миокарда имели радикально противоположные характеристики локализации в толще миокарда. Детектированные некротические, а также воспалительные изменения в миокарде ЛЖ локализовались в эндокардиальном, субэндокардиальном с вовлечением интрамурального слоях миокарда ЛЖ, иногда повреждение носило трансмуральный характер (рис. 7).

Рис7 Рис. 7. Данные МРТ сердца с контрастированием гадолинием при остром инфаркте миокарда

 

Выводы
Применение МРИ в дифференциальной диагностике миокардита и инфаркта миокарда при возникновении боли в грудной клетке и изменений на ЭКГ является наиболее обоснованным. Заподозрить острый миокардит, протекающий под маской ОКС с ­↑ ST, можно по атипичным изменениям на ЭКГ у пациентов молодого возраста. Всем пациентам с подозрением на острый миокардит необходимо проведение КВГ и при отсутствии поражений коронарных сосудов следует осуществить исследование методом МРТ с контрастированием гадолинием. На основании результатов этих исследований можно окончательно подтвердить диагноз миокардита.

Список литературы находится в редакции. 


На фото вверху: 

Коллектив авторов – сотрудников отдела реанимации и интенсивной терапии (слева направо): врачи отделения реанимации Д.А. Белый, А.А. Степура; зав. отделением к.м.н. С.П. Кушнир; руководитель отдела, член-корреспондент НАМН Украины, д.м.н., профессор А.Н. Пархоменко; ст. научный сотрудник отдела Я.М. Лутай; ведущий научный сотрудник отдела, д.м.н. О.И. Иркин

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

30.05.2020 Кардіологія Вибір антигіпертензивної терапії: одне рішення – реалізація трьох цілей

Наприкінці лютого в м. Львові відбувся симпозіум «Серцево-судинна допомога в практиці сімейного лікаря: діагностика, лікування, профілактика», під час якого учасники мали можливість ознайомитися з усіма основними аспектами зазначених у назві заходу питань з акцентом на первинну ланку медичної допомоги....

30.05.2020 Кардіологія Лікування артеріальної гіпертензії в сучасних умовах: акцент на периндоприл і його комбінацію з амлодипіном

Підвищений артеріальний тиск (АТ) робить значний внесок у загальну смертність у всьому світі (Global Burden of Disease Study, 2016). Всесвітня організація охорони здоров’я вказує, що артеріальна гіпертензія (АГ) спричиняє кожну восьму смерть на планеті, виступаючи третьою за частотою причиною смерті (WHO, 2013). Це обґрунтовує беззаперечну важливість своєчасної та повноцінної корекції АГ....

28.05.2020 Кардіологія Комбінована антигіпертензивна терапія: підходи до вибору

В Україні зареєстровано понад 12 млн хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) і щороку їх кількість зростає (навіть серед дітей). До 2025 року у світі прогнозується збільшення цього показника до 1,5 млрд, а до групи ризику належатиме 90% населення розвинених країн....

28.05.2020 Кардіологія Пандемия COVID-19 и визуализация сердца

Пандемия коронавирусной болезни – 2019 (COVID-19) создала новые и непредсказуемые проблемы для современной медицины и систем здравоохранения большинства стран. Согласно предварительным отчетам, пожилой возраст, предшествующие сердечно‑сосудистые заболевания, сахарный диабет и артериальная гипертензия являются факторами повышения риска смерти....