Синдром сухого ока й очна втома

Стаття у форматі PDF

Наприкінці вересня відбулася цікава для української офтальмологічної спільноти подія.
За ініціативи ГО «Асоціація дитячих офтальмологів та оптометристів України» було проведено семінар «Офтальмологічна школа для лікарів. Офтальмологічні катастрофи», у рамках якого провідні вітчизняні фахівці представили нові наукові дані щодо профілактики та лікування офтальмопатології. Сучасним підходам до розуміння та лікування пацієнтів з очною втомою й синдромом сухого ока (ССО) присвятив свою доповідь член-кореспондент НАМН України, голова правління ГО «Асоціація дитячих офтальмологів та оптометристів України», завідувач кафедри офтальмології й оптометрії післядипломної освіти ІПО Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Риков.

Згідно з визначенням від Tear Film and Ocular Surface Dry Eye Workshop II, ССО – ​це багатофакторне захворювання поверхні ока, що характеризується втратою гомеостазу слізної плівки (СП) та супроводжується очними симптомами, за яких нестабільність СП і гіперосмолярність, запалення та пошкодження поверхні ока й нейросенсорні аномалії відіграють етіологічну роль.

Частота виникнення ССО варіює від 5 до 70%. Найпоширенішим є ССО з надмірним випаровуванням сльози, який частіше трапляється в жінок, аніж у чоловіків, його прояви посилюються з віком.

Як маркер функції слізних залоз використовується лізоцим: зміни його рівня можуть указувати на порушення цілісності СП. Важливим також є вміст імуноглобулінів, які синтезуються плазматичними клітинами: секреторний IgA є основним імуноглобуліном у СП, IgG та IgE присутні в нижчих концентраціях.

До чинників, що пов’язані із ССО, належать медикаменти, зокрема:

• антигістамінні засоби;

• антигіпертензивні засоби;

• анксіолітики й антидепресанти, антихолінергічні препарати;

• діуретики;

• системні гормональні, нестероїдні та протизапальні засоби, інгаляційні кортикостероїди;

• топічні краплі з консервантами;

• ізотретиноїн.

На розвиток ССО також впливають хвороби та зовнішні чинники:

• шкірні захворювання повік;

• офтальмохірургія, включно із заміною кришталика, рефракційною хірургією та хірургією повік;

• хімічні й термічні опіки кон’юнктиви;

• системні захворювання;

• знижена чутливість рогівки через тривале використання контактних лінз, вірусні інфекції або інші нейротрофічні чинники;

• довготривала робота за екранами;

• чинники довкілля (дим, низька вологість повітря);

• надлишок або нестача вітамінів.

Окремо спікер зупинився на найпоширенішій причині розвитку ССО – ​роботі за комп’ютером. Зокрема, погіршують стан поверхні ока:

• постійне переміщення погляду «папір – ​клавіатура – ​екран»;

• низька яскравість монітора;

• старі технології екранів (на основі електронно-променевих трубок);

• відстань від очей до монітора <30 см;

• занадто яскраве освітлення робочого стола й екрана;

• світлові відблиски на екрані монітора, стінах кімнати, робочому столі;

• порушення правила розташування центру монітора.

ССО може бути пов’язаний із:

• недостатньою продукцією слізної рідини:

• синдром Шегрена;

• захворювання слізної залози з її обструкцією;

• системні ліки (антигістамінні, діуретики, β-блокатори);

• надмірним випаровуванням слізної рідини:

• недостатність ліпідного прошарку;

• нормальна кількість, але низька якість синтезованої сльози;

• дисфункція мейбомієвих залоз.

До симптомів сухого ока належать:

• поколювання, печіння, відчуття тиску в очах;

• відчуття стороннього тіла в оці;

• надмірна сльозотеча (як захисна реакція ока);

• відчуття болю в ділянці ока;

• почервоніння ока;

• розмитість зору (тимчасова);

• відчуття важких повік, надмірне кліпання;

• очна втома та неможливість одягнути контактні лінзи;

• відсутність здатності плакати на тяжких стадіях.

ССО в дітей частіше називають зоровим комп’ютерним синдромом. Але за наявності в дитини ревматоїдного артриту, вродженої глаукоми, цукрового діабету чи хронічного рецидивного увеїту ССО може бути пов’язаний із ними.

Також 100% дітей, які користуються контактними лінзами, мають ССО. Суб’єктивні прояви залежать від віку: в 3-6 років прояви є лише в 14,3% випадків, у 12-18 років – ​у 89%. Основний механізм розвитку сухого ока в дітей полягає в порушенні СП за нормальної продукції.

Професор зауважив, що розвиток ССО також пов’язаний із рефракційною хірургією, яка є однією з найпоширеніших планових операцій у світі. Причинами виникнення ССО після цього втручання є травмування епітелію рогівки, ­транссекція та денервація нервів рогівки, зростання кількості прозапальних факторів, використання очних крапель (призводить до зниження щільності келихоподібних клітин).

Щодо діагностики доповідач зауважив, що не існує жодного «золотого стандарту» серед симптомів і ознак для встановлення діагнозу ССО. Первинна діагностика ґрунтується на зборі анамнезу та скарг пацієнта.

Для визначення ССО рекомендовано оцінювати стабільність сльози за щілинною лампою після інстиляції флуоресцеїну натрію або з допомогою кератографа. У результаті дослідження визначається час розриву СП – ​інтервал між повноцінним кліпанням і появою першого розриву СП. Якщо він менший за 10 с, це може бути ССО.

Під час кератографії в контексті ССО обов’язково проводяться:

• оцінка часу неінвазивного розриву СП – ​вимірюється протягом кількох секунд без використання флуоресцеїну;

• мейбографія – ​отримані зображення можна порівняти з референтними на шкалах порівняння;

• визначення кількості та якості СП – ​це можливість оцінити висоту слізного меніска, ліпідного шару та динаміку СП.

Під час проведення тесту з флуоресцеїном треба оцінювати й стан рогівки, через 1-3 хв після інстиляції. Якщо на рогівці понад 5 точок, які зафарбувалися, маємо ознаку ССО.

Тест із лісаміновим зеленим дає змогу оцінити ураження країв повік і кон’юнктиви. Позитивним результат можна вважати за наявності понад 9 точок. У разі фарбування більш як 2 мм у довжину та понад 25% у сагітальному зрізі може йтися про епітеліопатію краю повіки.

Важливою є й оцінка повік щодо наявності блефариту та демодексу, епітеліопатії краю повіки. Також оцінюються стан мейбомієвих залоз, прилягання та повне закриття повік.

Додаткові обстеження рекомендовано для виявлення супутньої очної втоми: візіометрія, скіаскопія, встановлення обсягів абсолютної акомодації, резерву відносної акомодації.

На початку лікування потрібно зрозуміло донести пацієнту інформацію про його стан і план терапії. Усім пацієнтам із ССО рекомендовано дотримуватися зорової гігієни, яка включає:

• модифікацію навколишнього середовища (зволоження повітря);

• виключення прямих потоків повітря в очі;

• зменшення часу, проведеного за екранами.

Важливою частиною терапії є визначення й елімінація (якщо змога) засобів, що провокують ССО; призначення штучних сліз (ШС) і засобів для гігієни повік; призначення ω₃-жирних кислот.

У разі вираженого ССО рекомендовано:

• безконсервантні ШС;

• тимчасова оклюзія сльозовивідних шляхів;

• спеціальні мазі на ніч і зволожувальні окуляри;

• інтенсивна імпульсна світлова терапія;

• топічні протизапальні засоби;

• інструментальне прогрівання та/або експресія мейбомієвих залоз.

У разі тяжких проявів ССО до терапії можуть додаватися такі методи:

• сироваткові очні краплі;

• топічні секретагоги;

• терапевтичні контактні лінзи;

• підшивання амніотичної мембрани;

• хірургічна оклюзія сльозовивідних шляхів;

• тарзорафія.

Симптоми ССО починають зникати при використанні ШС протягом місяця по 4 рази на добу, але загальний стан покращується тільки впродовж кількох місяців регулярного використання.

С. О. Риков докладно зупинився на певних закономірностях складу, використання й ефективності крапель:

• комбіновані формули є ефективнішими за мономолекулярні;

• поєднання карбоксиметилцелюлози та гіалуронової кислоти (ГК) є ефективнішим, аніж окреме їх використання;

• ГК і натрію гіалуронат діють краще при додаванні трегалози;

• дія карбоксиметилцелюлози посилюється гліцерином;

• CoQ₁₀ посилює дію ГК;

• рекомендована частота використання – ​4 рази на добу;

• для подолання проявів ССО потрібний довготривалий комплаєнс із дотриманням рекомендованої частоти використання;

• вищі концентрації ліпосом збільшують ефективність крапель;

• краплі з нижчою осмолярністю є ефективнішими;

• краплі з вищим умістом фосфоліпідів кращі для ССО з надмірним випаровуванням сльози, а осмопротектори – ​для ССО з високою осмолярністю СП.

Щодо використання ω₃-жирних кислот Сергій Олександрович зауважив, що основна їхня дія при ССО полягає в зменшенні запалення повік і покращенні функціонування мейбомієвих залоз. У низці досліджень було зафіксовано статистично та клінічно значущі зміни, переважно в пацієнтів старших вікових груп.

Найсучасніша методика лікування ССО – ​інтенсивна імпульсна світлова терапія. Цей метод чудово себе зарекомендував за дисфункції мейбомієвих залоз. У 87% пацієнтів покращується час розриву СП, 93% відзначають суб’єктивне покращення симптомів ССО. Процедура безпечна, з єдиним побічним ефектом у вигляді тимчасового почервоніння й набряку повік. Однак слід пам’ятати, що довготривалого ефекту цим методом досягти важко й симптоми зазвичай відновлюються приблизно через 9 міс.

Доступним лікуванням є автологічна сироватка – ​це очні краплі, які виготовляються з крові пацієнта. Відрізняється від ШС наявністю природних факторів росту та протеїнів. Може покращувати загоєння рогівки й регенерацію нервів.

Зупиняючись на проблемі очної втоми, доповідач зауважив, що вона спостерігається завжди в контексті комп’ютерного зорового синдрому. Симптомами астенопії є:

• відчуття втоми й перенапруження очей, зоровий дискомфорт;

• відчуття сухості, печіння або подразнення очей;

• замилення зору, особливо при переведенні погляду з близької відстані вдалину;

• чутливість до яскравого світла;

• головний біль;

• біль у ділянці шиї та плечей;

• порушення акомодації та двоїння в очах.

ССО є компонентом астенопії, тому раніше згадані методи терапії є також важливими для полегшення стану пацієнта.

Особливу увагу професор звернув на очні краплі Гілайс – ​засіб, що відповідає світовим рекомендаціям. Містить високу концентрацію ГК (0,4%) високої молекулярної маси, не містить консервантів. Завдяки мукоміметичним, мукоадгезивним і в’язкопружним властивостям ГК Гілайс покращує стабільність СП і забезпечує комфорт поверхні ока – ​змащує, зволожує та захищає.

Гілайс і Гілайс Кеа – ​це ідеальні природні лубриканти з високими реологічними властивостями, які:

• забезпечують тривале перебування на поверхні, формуючи віскоеластичний гель, завдяки високій концентрації ГК;

• мають фізіологічний рН 7,3 завдяки фосфатному буферу;

• сприяють відновленню шарів СП;

• мають високий профіль переносимості, тому можуть використовуватися без обмеження кількості інстиляцій;

• покращують оптичну якість зображення;

• мають протизапальну й антиоксидантну дії;

• сприяють регенерації та загоєнню дефектів рогівки.

Особливості офтальмологічної ізотонічної мазі Гілайс Кеа:

• препарат вибору при нічному лаг­офтальмі;

• ефективна при руйнуванні ліпідного шару СП;

• забезпечує триваліше перебування на поверхні – ​від 6 год;

• вибір у разі травматичних ушкоджень рогівки та наслідків кератитів;

• не має аналогів на ринку України.

Для антиоксидантного захисту сітківки може бути рекомендований Оптикс Преміум, який має науково обґрунтовану формулу, містить європейську субстанцію лютеїн і виготовлений із використанням сучасних технологій. Цей засіб позитивно впливає на гостроту зору та надійно захищає сітківку.

Оптикс Преміум містить компоненти з протизапальним ефектом, чинить нейропротекторну дію та запобігає прогресуванню вікових захворювань очей. Рекомендований по 1 капсулі на добу протягом 2-3 міс у таких випадках:

• студентам (віком ≥18 років) у разі зорового навантаження;

• соціально активним людям ≥40 років і пацієнтам літнього віку;

• пацієнтам із віковою макулярною дегенерацією;

• у комплексній терапії глаукоми, діабетичної ретинопатії, ССО;

• у перед- і післяопераційному періодах.

Підготувала Олена Костюк

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (554), 2023 р