V Конгресс педиатров Украины: компетентно о важном

Безусловно, Конгресс педиатров Украины – самое важное событие года для всей педиатрической общественности нашей страны. По нашему мнению, одним из немаловажных факторов, традиционно обусловливающих значительный интерес практикующих врачей-педиатров к этому масштабному форуму, является его насыщенная научная программа и высокий доказательный уровень выступлений ведущих отечественных ученых. Следует особо отметить, что организаторы конгресса сумели найти компромисс между освещением передовых достижений современной педиатрии и ее узкоспециальных вопросов и тех наиболее актуальных тем, которые всегда интересны практикующим детским врачам. В данной публикации мы предлагаем читателям ознакомиться с прозвучавшими докладами, посвященными наиболее распространенным в педиатрической практике клиническим проблемам. Услышать об алгоритмах диагностики и лечения этих очень частых патологий детского возраста из уст авторитетных отечественных специалистов участники конгресса смогли благодаря поддержке известной фармацевтической компании «Сандоз», которая уже два года подряд берет на себя ответственную и почетную миссию генерального спонсора форума.

Открыл научную программу V Конгресса педиатров Украины «Современные проблемы клинической педиатрии» член-корреспондент АМН Украины, заслуженный врач Украины, заведующий кафедрой педиатрии № 4 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Виталий Григорьевич Майданник, выступивший с докладом на тему «Пробиотики: клиническое применение и доказательства эффективности» (Прим. ред. – поскольку в данном докладе приведены новейшие эксклюзивные данные системных обзоров и метаанализов клинических исследований применения пробиотиков у детей, мы приводим его в качестве отдельной статьи, ознакомиться с которой читатели могут на стр. 8).

Доктор медицинских наук, руководитель отделения медицинских проблем здорового ребенка и преморбидных состояний Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины Людмила Викторовна Квашнина посвятила свое выступление функциональным нарушениям системы пищеварения у детей и дифференцированным подходам к их лечению и профилактике.
– В последние годы отмечается значительное увеличение распространенности функциональных нарушений пищеварения у детей, и в структуре заболеваний пищеварительной системы в детском возрасте они уже выходят на одно из ведущих мест. Причины функциональных нарушений лежат вне органа, функция которого нарушена, и связаны с расстройством его регуляции. Наиболее изучены механизмы нарушений нервной регуляции, обусловленные либо вегетативными дисфункциями, нередко связанными с психоэмоциональными и стрессовыми факторами, либо органическим поражением центральной нервной системы и вторичной вегетативной дистонией. Гуморальные нарушения при функциональной патологии изучены меньше, но достаточно очевидны в ситуациях, когда на фоне заболевания одного органа развивается дисфункция соседних. В течение многих лет занимаясь оценкой состояния здоровья детей, в частности дошкольного и раннего школьного возраста, мы выявили, что более 36% из них имеют те или иные проявления функциональных нарушений системы пищеварения. Анализ показал, что более 70% этих детей имели ту или иную перинатальную патологию. На фоне воздействия стрессорных факторов, к которым, безусловно, следует отнести и начало обучения в школе, зачастую и происходит клиническая манифестация либо рецидив функциональной патологии пищеварительной системы. Мы проанализировали психоэмоционально-вегетативный статус у детей, которые начинают посещать школу, на основании оценки поведения, двигательной активности, вегетативного статуса и уровня адаптационных возможностей (оптимальный, чрезмерный, недостаточный). Было показано, что те или иные нарушения указанных показателей, нарушение уровня адаптационных возможностей и их срыв имеют место у значительной части практически здоровых детей. Хотелось бы отметить, что у 34% детей нами был выявлен высокий уровень тревожности.
Лечение функциональных нарушений работы органов пищеварения сводится к решению трех основных задач:
– устранение причины;
– коррекция моторных нарушений и нормализация кислотности;
– коррекция вторичных нарушений, которые возникли на фоне дискинезии ЖКТ.
Так как главной причиной функциональных расстройств чаще всего являются нарушения регуляции органов пищеварения, первая задача должна решаться в тесном контакте с психоневрологами и детскими психологами, с возможным назначением при необходимости седативных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов, с использованием психотерапевтических методик. В младшем школьном возрасте мы ограничиваемся назначением мягких растительных седативных препаратов, а у детей старшего школьного возраста, когда на первый план выходят неврозы и депрессивные состояния, иногда приходится прибегать к назначению антидепрессантов и транквилизаторов. Без устранения причины эффект терапии будет недостаточным и недолгим. Вторая задача решается назначением прокинетиков, миотропных спазмолитиков, антацидов, антисекреторных средств, препаратов лактулозы и др. При решении третьей задачи используются панкреатические ферменты, сорбенты, пробиотики. Следует подчеркнуть, что определение комплекса терапевтических мероприятий должно быть строго индивидуальным, учитывающим патогенетические особенности процесса у конкретного пациента с обязательной коррекцией первопричины функциональных расстройств.
Терапия должна быть максимально безопасной для ребенка, и мы предлагаем начинать ее с применения растительных препаратов. В частности, хорошо изученным седативным препаратом растительного происхождения, который можно применять в педиатрической практике, является Персен. Этот препарат содержит три растительных компонента (экстракты валерианы, мяты перечной и мелиссы), которые оказывают мягкий седативный, анксиолитический, ноотропный, а также спазмолитический эффект. В зависимости от дозировки экстракт валерианы действует разнонаправленно: в малых дозах он оказывает стимулирующее действие на центральную нервную систему, повышая работоспособность, увеличивая концентрацию внимания и памяти, в высоких – напротив, усиливает тормозные процессы в нейронах кортикальных и субкортикальных структур головного мозга. Широким спектром фармакологических эффектов обладает мята перечная, экстракт которой оказывает желчегонное, спазмолитическое, седативное, ветрогонное, антигипоксическое, антисептическое, противорвотное действие. Мелисса повышает аппетит и стимулирует секрецию желудочного сока, обладает противогипоксическим, спазмолитическим, болеутоляющим и легким снотворным эффектом. Таким образом, сложный комплекс биологических веществ, содержащихся в растительных компонентах препарата Персен, обеспечивает его комплексный клинический эффект у детей с функциональными нарушениями системы пищеварения. Наш опыт применения Персена (препарат назначался по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца) свидетельствует, что после завершения курса лечения у детей раннего школьного возраста были отмечены следующие положительные изменения клинического состояния:
– снижение выраженности рассеянности, агрессивности, импульсивности;
– повышение уровня эмоциональной стабильности, произвольного внимания, продуктивности деятельности;
– гармонизация важнейших показателей состояния эмоциональной сферы;
– снижение уровня ситуативной тревожности, проявлений страха и личностной тревожности;
– улучшение качества межличностного взаимодействия;
– улучшение настроения, сна и аппетита;
– улучшение состояния моторной функции желудка и желчного пузыря;
Фитопрепараты, в частности Персен, характеризуются высоким профилем безопасности, не вызывают зависимости и привыкания.

Доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии № 2 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Надежда Кирилловна Унич поделилась с участниками конгресса опытом лечения и профилактики колик у детей раннего возраста, а также рассказала об особенностях использования у них препарата Плантекс, сравнительно недавно появившегося в распоряжении украинских педиатров.
– Кишечная колика – одна из наиболее частых причин обращения родителей детей грудного возраста к педиатрам и семейным врачам. Детская кишечная колика проявляется приступами беспокойства, возбуждения, раздражительности, хныканья или плача. Приступы кишечных колик повторяются многократно в течение дня, усиливаясь к вечеру. Ребенок с кишечной коликой характерно сгибает и сучит ножками, подтягивая их к животу. При осмотре и обследовании выявляют вздутие живота и тимпанический оттенок звука при его перкуссии. Несмотря на повторяющиеся приступы, общее состояние ребенка остается хорошим: в период между приступами он спокоен, имеет хороший аппетит и нормально прибавляет в весе. Вместе с тем, кишечные колики, являющиеся наиболее распространенным функциональным расстройством пищеварения у детей первых месяцев жизни, существенно нарушают психологический комфорт в окружении ребенка раннего возраста и снижают качество жизни семьи в целом.
Выделяют две основные разновидности кишечных колик у детей грудного возраста:
– обусловленные нервно-рефлекторным спазмом (возникают у доношенных и маловесных новорожденных, перенесших церебральную ишемию);
– возникающие вследствие гипотонии или атонии кишки – отмечаются у недоношенных, особенно с экстремально низкой массой тела, а также у новорожденных с внутриутробной гипотрофией и значимой морфофункциональной незрелостью.
Для кишечных колик, обусловленных нервно-рефлекторным спазмом, характерно приступообразное начало с пронзительным криком младенца, он выгибается, сучит ножками. Ярко выражен схваткообразный характер боли с периодами относительного затишья, умеренно выраженный метеоризм, отсутствие четкой связи уменьшения симптоматики с отхождением газов и дефекацией. Кишечные колики этого типа отмечаются преимущественно в вечернее время (с 18 до 23 ч), когда происходит физиологическое усиление активности парасимпатической нервной системы («царство вагуса»).
Почему у здоровых детей раннего возраста возникают кишечные колики? Прежде всего этому способствуют анатомо-физиологическая незрелость пищеварительного тракта, адаптация ребенка к энтеральному лактотрофному питанию (молоком матери или молочными смесями для искусственного вскармливания) и так называемый физиологический гипоферментоз. Следует отметить, что период адаптации может затягиваться до 4-6-месячного возраста и более, но пик выраженности кишечных колик обычно приходится на возраст до 3 мес. Первичные кишечные колики возникают у практически здоровых детей, а вторичные (симптоматические) – развиваются при ряде заболеваний (при интоксикации, синдроме мальабсорбции и др.).
Возникновению кишечных колик способствует множество факторов:
– недоношенность;
– неправильная техника вскармливания, «насильственное» вскармливание;
– неправильное приготовление детских питательных смесей (излишнее или недостаточное разведение);
– аэрофагия, особенно часто имеющая место при кормлении с помощью соски из бутылочки;
– нарушения питания кормящей матери (употребление очень жирной пищи или продуктов, способных усиливать метеоризм, избыток в рационе нативного молока или молочных продуктов);
– вредные привычки кормящей матери (курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками);
– тревожно-мнительный настрой матери, конфликты в семье, стрессы;
– ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание;
– особенности типа нервной системы ребенка.
Одна из ведущих ролей в патогенезе кишечной колики отводится метеоризму, который может возникнуть у ребенка уже в первые дни после рождения. Выделяют дигестивный (связанный с незрелостью пищеварительной системы), дисбиотический (возникающий при дисбалансе кишечной микрофлоры) и алиментарный (связанный с употреблением продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике) метеоризм.
При лечении кишечных колик у детей раннего возраста важное значение придается немедикаментозным методам. Следует объяснить родителям необходимость создания благоприятной психоэмоциональной среды в семье, нормализации рациона кормящей матери, коррекции режима кормления ребенка (сокращение или удлинение интервалов между кормлениями, уменьшение объема разового кормления или введение докорма при недостатке материнского молока), обеспечения тактильного контакта живота матери и живота ребенка. Также в комплексе немедикаментозных мероприятий у детей с кишечными коликами используют позиционную терапию, ЛФК, массаж, легкое согревание живота ребенка теплыми пеленками или теплой грелкой. Позиционная терапия предусматривает, что мать должна кормить ребенка в положении сидя, удерживая его в полувертикальном положении (под углом 45-60 градусов). После кормления необходимо подержать ребенка вертикально в течение 10-15 минут для отхождения воздуха, заглатываемого при кормлении. В промежутках между кормлениями и во время приступов ребенка можно выкладывать на живот.
При проведении медикаментозного лечения кишечных колик используют препараты ветрогонного действия (на основе синтетического вещества симетикона или средств растительного происхождения), спазмолитики и прокинетики. В последнее время в педиатрической практике для лечения детей с кишечными коликами применяется препарат Плантекс, содержащий экстракт фенхеля обыкновенного, который ввиду своих целебных свойств традиционно используется в Украине для этих целей. Экстракт и эфирное масло фенхеля обладают разнообразными фармакологическими эффектами: оказывают ветрогонное действие, клинически проявляющееся в улучшении и ускорении отхождения газов, уменьшении выраженности и ликвидации метеоризма, спазмолитическое действие, повышают аппетит, способствуют процессам пищеварения, стимулируют секрецию молока у кормящей матери. Выпускается Плантекс в форме гранулированного растворимого порошка в пакетиках по 5 г. Перед употреблением содержимое одного пакетика необходимо растворить в 100 мл теплой кипяченой воды или молока; полученный раствор дают детям после кормления.
Мы наблюдали 56 детей в возрасте от 2 нед до 3,5 мес, находящихся на естественном вскармливании и страдающих кишечными коликами. Дети основной группы (n=30) получали препарат Плантекс в сочетании с традиционными немедикаментозными методами лечения, у детей контрольной группы (n=26) применяли только немедикаментозную терапию. Оценка эффективности терапии проводилась трижды (через 1-2, 7 и 8-12 дней от начала лечения) по трем основным признакам: болевые спастические приступы, вздутие и напряжение живота, беспокойство, плохой сон ребенка. Как свидетельствует анализ полученных результатов, в указанные сроки основные клинические признаки кишечных колик были купированы у большего количества детей, получавших Плантекс: так, через 12 дней от начала лечения болевые спастические приступы, вздутие и напряжение живота не были выявлены ни у одного ребенка основной группы, нормализации сна и устранения беспокойства удалось достигнуть у 90% детей.
В рамках проводимого исследования препарат Плантекс также был дополнительно назначен 17 кормящим матерям в связи с симптомами дискомфорта со стороны пищеварительного тракта. После приема препарата они отмечали нормализацию стула, уменьшение выраженности болей в животе. У 13 из 17 кормящих матерей было констатировано улучшение лактации, которое, вероятно, связано с усилением ферментативной деятельности пищеварительного тракта и стимуляцией обменных процессов. Переносимость препарата Плантекс и у детей, и у кормящих матерей была хорошей, аллергических реакций не отмечалось. Таким образом, Плантекс является эффективным и безопасным натуральным препаратом для лечения и профилактики кишечных колик у младенцев, который можно рекомендовать для широкого применения в педиатрической практике.

Старший научный сотрудник отделения заболеваний органов дыхания у детей Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, кандидат медицинских наук Елена Александровна Речкина в своем выступлении осветила современные подходы к рациональному лечению кашля у детей.
– Кашель – сложный по своему механизму рефлекторный акт, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Острым называют кашель, длящийся менее 3 нед. Чаще всего острый кашель связан с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей; также он может быть проявлением бронхита, пневмонии, сенной лихорадки, аспирации инородного тела и др. Подострый кашель длительностью более 3, но менее 8 нед характерен для коклюша, а также может быть поствирусным, медленно разрешающимся и повторяющимся – повторные (чаще 2 раз в год) эпизоды кашля без простуды и насморка, каждый длительностью более 7-14 дней. Хроническим называют кашель, продолжающийся более 8 нед.
Ведение ребенка с кашлем подразумевает сначала постановку точного основного диагноза, затем применение определенной тактики лечения этого состояния. Рациональный выбор и применение средств противокашлевой терапии предполагает знание следующих основных моментов:
– причин кашля и особенностей механизма формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте;
– механизмов действия используемых противокашлевых препаратов.
Следует отметить, что активное лечение кашля показано только в тех случаях, когда он существенно нарушает самочувствие и состояние больного. Показанием к назначению терапии также является утрата защитного эффекта кашля и появление его самостоятельного патологического значения.
Многообразие причин, сложность его патогенеза и возможность развития осложнений исключают механистичность в выборе терапии этого синдрома, особенно у детей. Для правильного выбора препаратов при лечении кашля необходимо оценить его характер (продуктивность, интенсивность, длительность, степень влияния на общее состояние больного), определить причину, оценить характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, количество мокроты, степень ее вязкости), а также учесть фармакологические характеристики противокашлевых препаратов.
Среди препаратов, обладающих противокашлевым эффектом, можно выделить собственно противокашлевые (центрального и периферического действия), с опосредованным противокашлевым эффектом и комбинированные. Следует отметить, что у детей кашель чаще всего обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением скольжения мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия. При этом основная цель терапии – разжижение мокроты, снижение адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля как защитного рефлекса. Эта задача успешно решается посредством назначения мукоактивных препаратов. Они являются эффективными противокашлевыми средствами с эфферентным периферическим действием. В то же время механизм действия у отдельных представителей этой группы различен, и в зависимости от этого их можно разделить на:
– мукогидранты (отхаркивающие прямого и рефлекторного действия) – усиливают секрецию бронхиальных желез и разжижают мокроту путем внедрения молекул воды в структуру фракции золь, практически не влияя на гелевую структуру;
– муколитики – оказывают непосредственное влияние на физико-химические свойства (вязкость и эластичность) бронхиального секрета;
– мукорегуляторы – влияют на внутриклеточное образование бронхиального секрета и восстанавливают нормальное соотношение разных классов муцинов слизи, уменьшая ее вязкость.
Одним из препаратов, обладающих выраженным муколитическим эффектом, является АЦЦ (действующее вещество – ацетилцистеин). Ацетилцистеин – производное аминокислоты цистеина, которое еще в 60-х годах XX века было признано наиболее эффективным среди муколитических средств при лечении заболеваний органов дыхания. АЦЦ оказывает выраженное муколитическое, а также мощное антиоксидантное, дезинтоксикационное и пневмопротекторное действие, ингибирует адгезию возбудителей на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Благодаря наличию в молекуле сульфгидрильной группы ацетилцистеин разрывает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что снижает вязкость бронхиального секрета, ускоряет мукоцилиарный клиренс. Прямое антиоксидантное действие препарата обусловлено наличием свободной тиольной группы, взаимодействующей с электрофильными группами свободных радикалов и реактивных кислородных метаболитов. Антиоксидантные свойства АЦЦ были признаны важным дополнительным фактором, создающим преимущества использования его при воспалительных заболеваниях легких. Благодаря этим свойствам значительно сокращаются сроки лечения и улучшается общее состояние больного.
АЦЦ обладает доказанной в ходе многочисленных клинических исследований эффективностью при пероральном приеме. Его применение у детей в дозе 100-300 мг в сутки, как в монотерапии, так и в сочетании с антибиотиками, способствует снижению вязкости мокроты, уменьшению интенсивности кашля, значительно облегчает откашливание. АЦЦ хорошо переносится, характеризуется высоким профилем безопасности, и его можно применять даже у самых маленьких детей (с 10-го дня жизни). К очевидным достоинствам препарата стоит также отнести многообразие форм выпуска (гранулы, таблетки, порошок детский). Таким образом, высокая эффективность, безопасность и удобство применения препарата АЦЦ у пациентов разного возраста дают все основания считать его одним из наиболее перспективных муколитических средств при лечении заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кашлем.

Подготовила Елена Барсукова