Особенности течения и антибактериальной терапии внегоспитальной пневмонии у беременных

Когда за медицинской помощью обращается беременная пациентка с пневмонией, даже у опытного врача, который хорошо знаком с современными принципами диагностики и лечения этой патологии, могут возникнуть вопросы и сомнения. Проводить ли рентгенологическую диагностику пневмонии будущей маме? Существуют ли особенности течения заболевания, о которых стоит помнить? Какой антибактериальный препарат назначить, чтобы минимизировать риск негативного влияния на плод, не снизив при этом эффективность лечения? На эти и другие вопросы ответила в своем докладе в рамках IV съезда фтизиатров и пульмонологов Украины, состоявшегося 20-21 октября в г. Киеве, член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Перцева.

– Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей у беременных, особенно пневмония, представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему для здоровья и жизни не только будущей матери, но и плода. Принято говорить, что беременная «дышит за двоих», поэтому при поражении легких любой этиологии возникает угроза развития гипоксии плода. Еще одним, не менее важным аспектом данной проблемы является безопасность в отношении влияния на плод антибактериальных препаратов, которые обязательно следует назначать при внебольничной пневмонии, в том числе и беременным женщинам.
С проблемой диагностики и лечения внегоспитальной пневмонии у беременных достаточно часто сталкиваются в своей клинической практике как терапевты, так и акушеры-гинекологи. Поэтому именно эти специалисты должны в первую очередь знать особенности течения, диагностики и лечения данной патологии у беременных.
Многие врачи ошибочно считают, что беременные подвержены более высокому риску развития внегоспитальной пневмонии. В действительности риск развития этого инфекционного заболевания при беременности не возрастает. По данным зарубежных авторов (P.S. Ramsey, K.D. Ramin, 2001), заболеваемость пневмонией среди беременных в США составляет в среднем 0,12-0,13%, что сопоставимо с аналогичным показателем в общей популяции. В Украине заболеваемость внегоспитальной пневмонией среди беременных варьирует от 0,78 до 2,7 на 1000 родов независимо от срока беременности. Смертность беременных от этой патологии до появления антибактериальных препаратов составляла более 30%. В настоящее время этот показатель находится на уровне 3-4% (В.В. Архипов, А.Н. Цой, 2002), хотя следует помнить, что внегоспитальная пневмония остается одной из важнейших неакушерских причин материнской смертности.
Что касается этиологии внегоспитальной пневмонии у беременных, ее структура практически не отличается от таковой в общей популяции. Тем не менее можно отметить некоторые особенности. При нетяжелом течении заболевания возбудителями чаще всего являются Str. pneumoniae, Ch. pneumoniae, M. hominis, H. influеnzae. Тяжелая пневмония у беременных, помимо этих возбудителей, вызывается также грамотрицательными микроорганизмами. При очень тяжелых формах заболевания, которые сопровождаются серьезной сопутствующей патологией, выделяются, как правило, Str. pneumoniae, грамотрицательные микроорганизмы и S. aureus.
Клиническая картина внегоспитальной пневмонии у беременных в большинстве случаев типична и не имеет выраженных отличий. Наиболее частыми симптомами являются: повышение температуры тела, озноб, продуктивный кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, общая слабость, одышка, тахипноэ (до 28-30 в минуту). Как правило, интенсивность одышки более выражена на поздних сроках беременности. При физикальном обследовании аскультативно на фоне ослабленного, иногда бронхиального, дыхания определяют влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитацию, шум трения плевры; перкуторно – появление «притупления» над определенным участком легких.
Течение пневмонии у беременных часто более тяжелое, что связано в первую очередь с анатомо-физиологическими изменениями в организме женщины во время беременности: уменьшением дыхательной поверхности легких, ограничением экскурсии легких за счет высокого стояния диафрагмы, увеличением поперечного размера и окружности грудной клетки и др.
Что касается диагностики внегоспитальной пневмонии, то у беременных применяются практически все методы исследования, показанные при этой патологии. При подозрении на пневмонию обязательно проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях. Важным методом диагностики является микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму. Необходимо строгое соблюдение правил забора материала и времени его доставки. Забор мокроты необходимо производить до начала антибактериальной терапии, натощак, после ополаскивания ротовой полости и тщательного откашливания. Время доставки образцов в лабораторию не должно превышать двух часов. Нередко акушеры-гинекологи отправляют на микробиологическую диагностику при внегоспитальной пневмонии у беременной пациентки мазки из зева и носа. Врач должен понимать, что такое исследование абсолютно не информативно для установления этиологии пневмонии. К важным методам диагностики этого заболевания также относят микробиологическое исследование (мокроты, плеврального выпота, крови). Всем пациенткам необходимо проводить клинический анализ крови, в котором, как правило, определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы в сторону незрелых форм нейтрофилов.
Особенностью ведения внегоспитальной пневмонии у беременных является обязательное лечение пациентки в условиях стационара, в том числе при легком течении заболевания. Нередки случаи, когда пневмония нетяжелого течения у беременной женщины очень быстро переходит в тяжелую форму с неблагоприятным исходом.
Важно помнить, что внегоспитальная пневмония и проведение антибактериальной терапии не являются показанием к прерыванию беременности. В то же время при лечении этого заболевания у беременных следует по возможности ограничивать количество медикаментозных назначений. Ведь в среднем каждая женщина на протяжении беременности принимает до 4 лекарственных препаратов, без учета поливитаминов и препаратов железа. Наиболее часто беременные употребляют противорвотные, антигистаминные, седативные препараты и диуретики.
Назначая лечение беременной пациентке, очень важно сопоставить пользу препаратов с возможным риском их неблагоприятного воздействия на плод. Прежде всего следует избегать тех лекарственных средств, при применении которых необходимо прерывать беременность. К ним относятся цитостатики, противогрибковые и противоопухолевые препараты, иммунодепрессанты. Важно помнить, что действие этих препаратов у женщин сохраняется до 6-12 мес, поэтому беременность, наступившая до истечения указанного срока с момента последнего приема перечисленных препаратов, должна быть прервана.
Негативным влиянием на плод характеризуется и ряд антибактериальных препаратов. Прием стрептомицина, сульфаниламидов, тетрациклина и рифампицина на ранних сроках беременности может вызывать самопроизвольные аборты и тератогенный эффект. Многие антибиотики нарушают процессы эмбриогенеза: тетрациклин вызывает деформацию костей и зубов, левомицетин – развитие анемии у плода, стрептомицин обладает ототоксичностью, аминогликозиды – нефротоксичностью.
На поздних сроках беременности и в период лактации не рекомендуется принимать сульфаниламиды (риск развития ядерной желтухи, гемолиза), левомицетин (анемия), тетрациклин (деформация костей, зубов) и аминогликозиды (ототоксичность).
Все лекарственные средства по влиянию на плод можно условно разделить на четыре группы. К группе А относятся препараты с доказанным отсутствием отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода. К сожалению, ни один из антибиотиков на сегодняшний день к этой группе не относится. Это прежде всего связано с невозможностью проведения контролируемых исследований по изучению неблагоприятного воздействия препаратов на беременных.
Таким образом, все имеющиеся в настоящее время антибактериальные препараты можно отнести к трем группам – В, С и D. В группу В включены препараты, которые относительно безопасны в отношении влияния на плод и могут назначаться беременным, в том числе для лечения пневмонии: антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим), макролиды (азитромицин, спирамицин), монобактамы (азтреонам), карбапенемы (меронем), нитроимидазолы (метронидазол), фосфомицин, полимиксин.
К группе С относятся препараты, при применении которых риск негативного влияния на плод не исключается: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол).
В группу D включены антибактериальные препараты с доказанным неблагоприятным воздействием на течение беременности и развитие плода: тетрациклины (доксациклин, тетрациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), аминогликозиды (амикацин).
Выбор антибактериального препарата при лечении внегоспитальной пневмонии у беременных должен ограничиваться препаратами группы В. В зависимости от течения заболевания рекомендуются следующие лекарственные средства:
· для лечения нетяжелых бактериальных пневмоний с типичной клинической картиной (боль в грудной клетке, выделение гнойной мокроты) желательно назначать антибиотики пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллин;
· при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, преобладание синдрома интоксикации и одышки), предпочтение отдается макролидам – азитромицину или спирамицину;
· тяжелое течение заболевания или наличие дополнительных факторов риска (сахарный диабет, алкоголизм, муковисцидоз) требует назначения защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов ІІІ поколения в комбинации с макролидами.
При лечении беременных женщин с внегоспитальной пневмонией врачи часто допускают ошибки. Во-первых, это отказ от проведения рентгенографии органов грудной клетки или ее позднее выполнение, что часто объясняется нежеланием самой женщины подвергаться воздействию рентгеновских лучей. Однако рентгенологического исследования можно избежать только в том случае, если врач абсолютно уверен в правильности диагноза пневмонии. В сомнительных случаях, особенно при стертой клинической картине заболевания, рентгенография органов грудной клетки должна проводиться обязательно. Также распространенными ошибками являются неадекватный выбор антибиотика или неправильные схемы применения тех препаратов, назначение которых рекомендуется для лечения внегоспитальной пневмонии у беременных. Часто врачи в стремлении повысить безопасность проводимого лечения стараются уменьшить дозу антибиотика или сократить длительность его приема, что в конечном итоге приводит к развитию резистентности возбудителя и в некоторых случаях – к неблагоприятному исходу заболевания. В настоящее время нет убедительных данных об эффективности использования у беременных женщин шкал оценки тяжести состояния. Такие шкалы все шире применяются в общей практике, однако их нельзя полностью экстраполировать на беременных пациенток. Как уже отмечалось, грубой ошибкой, допускаемой преимущественно акушерами-гинекологами, является использование мазков из зева и носа для микробиологической диагностики пневмонии.
Подводя итоги, важно еще раз отметить, что пневмония и проведение антибактериальной терапии у беременных не являются показанием для прерывания беременности. Все беременные с пневмонией должны быть обязательно госпитализированы. Обязательным методом диагностики этого заболевания, в том числе во время беременности, является рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. При назначении антибактериальной терапии беременным следует учитывать не только эффективность препарата в отношении основных возбудителей внегоспитальной пневмонии, но и его потенциальное влияние на развитие плода. Препаратами выбора для лечения этой категории пациенток в зависимости от тяжести заболевания являются аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), макролиды (азитромицин, спирамицин) и цефалоспорины ІІІ поколения (цефтриаксон).

Подготовила Наталья Мищенко