Комы у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом

Кома при сахарном диабете – состояние, вызванное острой выраженной декомпенсацией сахарного диабета (СД), резким изменением уровня глюкозы крови, нарушением всех видов обмена веществ при различной степени расстройства сознания, требующее экстренной госпитализации больного. Различают гипергликемическую и гипогликемическую кому. Наиболее часто в детском возрасте отмечается диабетический кетоацидоз (ДКА) или кетоацидотическая и гипогликемическая кома.

Факторы, провоцирующие развитие ДКА
• Несвоевременная диагностика СД 1 типа.
• Интеркуррентные заболевания:
острые респираторно-вирусные, инфекционные заболевания, обострение хронических; острые воспалительные процессы; хирургические вмешательства, травмы; заболевания, требующие длительной терапии глюкокортикоидами, диуретиками, половыми гормонами и др.
• Нарушение режима лечения:
многократные пропуски или самовольная отмена введения инсулина, ошибки в назначении, неправильное введение или введение просроченного, неправильно хранившегося инсулина, неисправность средств введения инсулина (шприц-ручек).
• Плохой контроль уровня глюкозы крови.
• Беременность.
• Стрессы.

Диагностика ДКА
Клинические симптомы
Жажда, полиурия, сухость кожи, слабость, адинамия, сонливость, тошнота, рвота, одышка (впоследствии развивается дыхание Куссмауля), головная боль в 70% случаев и острая боль в области живота в 30-50% случаев может имитировать различную хирургическую патологию, гипотермия, тахикардия, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, снижение тургора кожи, гипорефлексия.

Лабораторные данные
Биохимический анализ крови: гипергликемия, гиперкетонемия – постоянно; повышение азота мочевины, креатинина – непостоянно; уровень Na⁺ чаще нормальный, реже снижен или повышен; уровень К⁺ чаще нормальный, реже снижен, у больных с почечной недостаточностью может быть повышен.
Общий анализ мочи: глюкозурия, кетонурия.
Кислотно-щелочное состояние: декомпенсированный метаболический ацидоз.

Лечение ДКА
На догоспитальном этапе или в приемном отделении
1. Анализ глюкозы крови и мочи на ацетон.
2. В/м введение инсулина короткого действия по 1 ЕД на год жизни.
3. 0,9% раствор хлорида натрия внутривенно капельно со скоростью 1 л/ч.
4. Защита от переохлаждения.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
1. Экспресс-анализ глюкозы крови – 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем каждые 3 ч.
2. Анализ мочи на ацетон, при возможности – кетоновые тела в сыворотке крови – 2 раза в сутки.
3. Общий анализ крови и мочи – при поступлении, затем каждые 2-3 дня.
4. Уровень Na⁺ – 2 раза в сутки, К⁺ плазмы крови – ежечасно.
5. Креатинин сыворотки крови – при поступлении, затем 1 раз в 3 дня.
6. Газоанализ и рН капиллярной крови – 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного состояния.
7. Почасовый контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации.

Регидратация
В течение первых 2 ч
• 0,9% NaCl в/в капельно (если Na⁺ плазмы крови <150 мэкв/л) из расчета 500 мл/м²/ч – детям, взрослым – 500-1000 мл/ч
• 0,7; 0,6; 0,45% NaCl в/в (если Na⁺ плазмы крови >150 мэкв/л)
• 5-10% раствор глюкозы – при гликемии ниже 14 ммоль/л;
• коллоидные плазмозаменители (при снижении систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст.).

В течение последующих 2-48 ч
• 0,9% NaCl в/в капельно (если Na⁺ плазмы крови <150 мэкв/л) или 0,45% NaCl (если Na⁺ плазмы крови >150 мэкв/л).
Учитывая, что общая потребность в жидкости у детей составляет 4000 мл/м²/сут, объем инфузии рассчитывают как сумму физиологической потребности (1500-2000 мл/м²/сут) и дефицита жидкости (10% физиологической потребности). Этот объем нужно возместить за 48 ч.

Рис. Патогенез развития ДКА

Инсулинотерапия
• Инсулин короткого действия в дозе 0,1 ЕД/кг/ч вводят в/в на изотоническом растворе NaCl непрерывно до тех пор, пока гликемия не снизится до 14 ммоль/л, используя насос с регулируемой скоростью введения; инфузию продолжают до устранения ДКА.
• Если не удается установить инфузионную систему, то инсулин короткого действия вводят в дозе 0,25-1 ЕД/кг в/м каждые 2-4 ч.
• Если в течение первых 2-3 ч терапии гликемию снизить не удается – дозу инсулина повышают вдвое, однако необходимо избежать резкого снижения уровня глюкозы более чем на 5,5-6,6 ммоль/ч.
• При снижении уровня гликемии до 14 ммоль/л вместо 0,9% NaCl начинают инфузию 5% раствором глюкозы.

Восстановление электролитных нарушений
Калий: при гипокалиемии детям вводят KCl в/в с максимальной скоростью 0,5 мэкв/кг/ч. Необходимо следить за ЭКГ и ежечасно определять уровень калия в сыворотке крови, чтобы при необходимости менять его концентрацию в инфузионном растворе.
Кальций: не допускать гипокальциемии!
Бикарбонаты: назначают при угрожающей жизни гиперкалиемии, тяжелом ацидозе (рН<6,9), тяжелом лактатацидозе. Детям вводят 1-2 мэкв/кг. Нельзя вводить бикарбонат струйно!

Справочные данные
Осмоляльность инфузионных растворов: 0,9% NaCl – 308 мосм/кг; 0,45% NaCl – 154 мосм/кг; 0,9% NaCl с 5% глюкозой – 560 мосм/кг; 0,45% NaCl с 5% глюкозой – 406 мосм/кг; 5% глюкоза – 250 мосм/кг.
Площадь поверхности тела: новорожденного – 0,2-0,3 м², ребенка весом 10 кг – 0,5 м², 30 кг – 1,0 м², 50 кг – 1,5 м².
Расчет осмоляльности плазмы крови: 2·([Na⁺]+[K⁺])+[глюкоза]/18+мочевина/2,8.
Анионный интервал = [Na⁺]-([Cl^–] +[HCO₃^–]. Норма 12±4 мэкв/л.
Расчетная концентрация натрия = [Na⁺]+1,6 мэкв/л·([глюкоза]·18-100)/100.
Расчет осмолярности плазмы крови=2·([Na⁺(мэкв/л)+K⁺(мэкв/л)]+глюкоза (ммоль/л)+мочевина (ммоль/л)+0,03·общий белок (г/л).
Норма 280-300 мосм/л.

Возможные осложнения ДКА
1. Метаболические нарушения: чаще всего – тяжелый ацидоз, гипокалиемия, гипокальциемия.
2. Неметаболические нарушения:
• отек мозга – редкое, но обычно смертельное осложнение, возникающее главным образом у детей. В типичных случаях развивается через 4-16 ч после начала лечения, несмотря на улучшение лабораторных показателей. Причина отека мозга – быстрое снижение уровня глюкозы крови или осмоляльности плазмы крови, гипоксия ЦНС и т. д. Надо избегать быстрого снижения осмолярности плазмы крови. Для этого в качестве исходного раствора используют 0,9% NaCl, затем 0,45% NaCl. Чтобы замедлить скорость снижения уровня глюкозы крови, введение инсулина начинают через 2 ч после начала регидратации. Лечение: вводят маннитол в дозе 1-2 г/кг в/в в течение 20 мин. Также применяют дексаметазон – 0,25-0,50 мг/кг/сут, дозу регулируют и вводят каждые 4-6 ч.
• Инфекция.
• Шок.
• Артериальный тромбоз.
• Отек легких.

Гипогликемическая кома
Основная причина – избыток экзогенного инсулина в организме; недостаточное поступление углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (физическая нагрузка).

Провоцирующие факторы
• Нарушение диеты (пропуск приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов).
• Передозировка инсулина (ошибка врача, больного, неисправность шприц-ручки, глюкометра, иногда – попытка суицида).
• Смена препаратов инсулина.
• Употребение алкоголя.
• Чрезмерные физические нагрузки.
• Нарушение функции почек и печени (замедленный клиренс).
• Отсутствие легкоусвояемых углеводов для купирования легкой гипогликемии.

Диагностика
Клиническая картина
Бледность кожи, сильный голод, тошнота, беспокойство, агрессивность, слабость, головокружение, головная боль, поведенческие нарушения, снижение концентрации внимания, дезориентация, речевые и двигательные расстройства.

Данные физикального обследования
Тахикардия, мидриаз, повышенная потливость, амнезия, судороги, спутанность сознания, преходящие парезы, параличи.
Анализ крови: гипогликемия (ниже 2,5 ммоль/л).

Лечение
Лечение гипогликемической комы (табл. 1).
Осложнения тяжелой гипогликемии (табл. 2).
В таблице 3 представлены основные дифференциально-диагностические признаки коматозных состояний при СД у детей.