Травми нирки та сечовивідних шляхів

Рекомендації Всесвітнього товариства невідкладної хірургії та Американської асоціації хірургії травм

Ушкодження нирок та сечостатевої системи становлять приблизно 10-20% травм живота у дорослих та дітей. Оптимальний менеджмент цієї категорії хворих передбачає врахування анатомії ушкодження, гемодинамічного статусу та супутніх ушкоджень. Лікування урогенітальної травми спрямоване на відновлення гомеостазу та нормалізацію фізіологічних функцій, особливо у пацієнтів дитячого віку, для яких безопераційне лікування вважається золотим стандартом. Як і при всіх травматичних ушкодженнях, лікування урогенітальної травми має бути мультидисциплінарним, із залученням урологів, інтервенційних радіологів і травматологів, а також лікарів невідкладної допомоги та відділень інтенсивної терапії. У цьому документі представлені настанови Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery – WSES) та Американської асоціації хірургії травм (American Association for the Surgery of Trauma – AAST) щодо ведення пацієнтів з травмами нирок та сечостатевої системи.

Ключові слова: травма нирки, урогенітальна травма, уретра, сечовід, сечовий міхур, оперативне лікування, неоперативне лікування, ангіоемболізація, стентування.

Як серед дорослих, так і серед дітей частота урогенітальних травм сягає 10-20%, при цьому нирка уражається в 65-90% випадків [1-3]. Чоловіки отримують травми втричі частіше, ніж жінки (як дорослі, так і діти) [2, 4]. Як і при інших травмах живота, частота використання методу неоперативного лікування (НОЛ) значно зросла за останні десятиліття, особливо завдяки впровадженню гібридних операційних та ендоваскулярного лікування травм і кровотеч із проведенням сучасних мініінвазивних урологічних процедур [5, 6]. Більше того, у дітей НОЛ має бути першочерговим варіантом, за умови можливості і безпечності його виконання. Однак хірургічне лікування з проведенням операції залишається золотим стандартом у нестабільних пацієнтів, після невдалого НОЛ та при багатьох проникаючих травмах. Фактично, при вогнепальних та колото-­різаних пораненнях оперативне лікування проводиться у 75% та 50% випадків відповідно [1]. Що стосується інших ушкоджень органів черевної порожнини, то рішення мають прийматися з урахуванням фізіології, анатомії та супутніх ушкоджень [6-9].

Слід зазначити важливий момент, пов’язаний з різними підходами урологів і травматологів до лікування травм нирок і сечовивідних шляхів [10]. Так, в урологічних настановах, як правило, клінічна тактика більше зосереджена на збереженні органа, тоді як в травматології стабілізація фізіологічних функцій вважається більш важливою, ніж збереження органа [10]. Незважаючи на таку різницю в поглядах, інтегрований підхід та активна співпраця спеціалістів є основою для вибору оптимального методу лікування та досягнення найкращих результатів [10]. Особливо це стосується ушкоджень сечостатевої системи та сечовивідних шляхів, при яких мультидисциплінарний підхід є наріжним каменем для покращення коротко- та довгострокових результатів.

Зауваження щодо використання настанов

Настанови базуються на даних доказової медицини, рівень рекомендацій визначається на основі доказової бази. У документі представлені діагностичні та терапевтичні методи оптимального ведення пацієнтів із урогенітальною травмою. Практичні рекомендації, що він містить, не є стандартом практики. Вони являють собою запропонований план дій, заснований на найкращих наявних доказах і консенсусі експертів, при цьому не виключають інших підходів, які не суперечать стандартам практики.

Урогенітальна травма класифікована за анатомією ушкодження (нирка, сечостатеві шляхи, сечовий міхур), типом ушкодження (тупа і проникаюча травма), видом лікування (консервативне і оперативне) і віком пацієнта (дорослі, діти).

Визначення

У дорослих пацієнтів гемодинамічною нестабільністю вважається стан, при якому:

• систолічний артеріальний тиск (САТ) під час госпіталізації становить < 90 мм рт.ст. за наявності ознак спазму судин шкіри (холодна, липка шкіра, зменшене наповнення капілярів), порушення свідомості та/або задишки; або САТ > 90 мм рт.ст., однак є потреба у болюсних інфузіях/трансфузіях та/або вазопресорних препаратах; та/або
• надлишок лугів при надходженні > -5 ммоль/л; та/або
• показник шокового індексу >1; та/або
• виникає потреба у переливанні щонайменше 4-6 одиниць еритроцитарної маси впродовж перших 24 годин.

Пацієнти з транзиторною відповіддю (дорослі та діти) – це пацієнти, у яких початково відмічається відповідь на адекватну рідинну ресусцитацію, але потім з’являються ознаки триваючої крововтрати та перфузійного дефіциту. У цих хворих спостерігається початкова відповідь на терапію, проте не вдається досягти достатньої стабілізації стану для проведення інтервенційних радіологічних процедур або НОЛ.

У пацієнтів дитячого віку гемодинамічною стабільністю вважається стан, за якого САТ дорівнює 90 мм рт.ст. плюс подвоєний вік дитини в роках (нижня межа – <70 мм рт.ст. плюс подвоєний вік дитини в роках або <50 мм рт.ст. в деяких дослідженнях). Прийнятним гемодинамічним статусом у дітей вважається позитивна відповідь на рідинну ресусцитацію: 3 болюсних введення кристалоїдних розчинів у дозі 20 мл/кг слід виконати перед процедурою переливання крові, що веде до зниження частоти серцевих скорочень, покращення свідомості, відновлення периферичного пульсу, нормалізації кольору шкіри, підвищення артеріального тиску, збільшення діурезу, а також потепління шкіри кінцівок. Однак клінічна оцінка є основним критерієм при аналізуванні стану дітей.

Класифікація WSES

Класифікація WSES (табл. 1) поділяє ушкодження нирок на чотири класи з урахуванням класифікації за Шкалою ушкоджень органів Американської асоціації хірургії травм (AAST-OIS) (табл. 2) та гемодинамічного статусу:

• незначні травми нирки (клас I за WSES): гемодинамічно стабільні тупі та проникаючі ушкодження I-II ступеня за шкалою AAST-OIS;
• помірні (клас II за WSES): гемодинамічно стабільні тупі та проникаючі ушкодження III ступеня за шкалою AAST-OIS;
• тяжкі травми нирки:

–клас III за WSES: гемодинамічно стабільні тупі та проникаючі поранення IV-V ступенів за шкалою AAST-OIS, а також ушкодження паренхіми будь-якого ступеня з розшаруванням/оклюзією артерій;

–клас IV за WSES: гемодинамічно нестабільні тупі та проникаючі поранення I-V класів за шкалою AAST-OIS.

На основі цієї класифікації, експерти WSES та AAST розробили алгоритми ведення пацієнтів при травмах нирок (рис. 1) та сечостатевого тракту (рис. 2).

Примітка. КТ — комп’ютерна томографія, E-FAST — розширена сфокусована сонографічна оцінка при травмах, REBOA — реанімаційна ендоваскулярна балонна оклюзія аорти.
* НОЛ за можливості слід проводити тільки в установах, які мають відповідні діагностичні та лікувальні ресурси: ретельне клінічне спостереження і моніторинг гемодинаміки в умовах відділень посиленого медичного нагляду/інтенсивної терапії, включно з можливістю проведення повторних клінічних обстежень і лабораторних аналізів, з негайним доступом до діагностичної, інтервенційної радіології та хірургії, з можливістю переливання крові та її препаратів або, як альтернатива, з наявністю системи швидкого трансферу пацієнтів у відповідні центри.

Рис. 1. Алгоритм ведення пацієнта із травмою нирки

Рис. 2. Алгоритм ведення пацієнта із уротравмою

Стратифікація пацієнтів

Під час первинного обстеження необхідно враховувати гемодинамічний статус, механізм травми, наявність супутніх ушкоджень та дані анамнезу (травми та операції на нирках, вроджена єдина нирка або патології розвитку чи захворювання нирок), особливо у дітей.

У дорослих з урогенітальною травмою при клінічному обстеженні слід враховувати наявність гематурії, болю або забою у фланку/животі, переломів ребер, а також власне механізм травми. Особливу увагу слід приділяти травмі таза, при якій ушкодження уретри часто можна не помітити, але в ідеалі їх слід діагностувати в перші години після травми [1]. Макро- або мікрогематурія часто (88-94%) спостерігаються при травмі нирок/сечостатевої системи, але по ним не можна передбачити ступінь ушкодження [13, 14]. Макрогематурія частіше асоціюється з масивним ушкодженням нирок. Однак притому, що гематурія спостерігається у 10-25% випадків травм нирок тяжкого ступеня, у 24-50% випадків цей симптом спостерігається також при ушкодженнях сечовідно-­мискового з’єднання та ниркової миски [13, 15]. У 0,1-0,5% пацієнтів зі значними ушкодженнями сечовивідних шляхів відмічаються гемодинамічна стабільність і мікрогематурія [5, 16-18].

У дітей ушкодження нирок зазвичай відбувається внаслідок тупої травми, що зумовлено анатомічними особливостями: менша товщина навколониркової жирової тканини, тонші м’язи живота, відсутність окостеніння грудної клітки, більший розмір нирки та фетальні часточки нирки, що робить їх уразливішими до травми [2, 3, 19-23]. Однак навіть у пацієнтів дитячого віку немає чіткої кореляції між наявністю і типом гематурії та ступенем ушкодження нирок (у 36-40% випадків травм нирок і до 24% випадків оклюзій ниркових артерій гематурія відсутня) [22, 24]. Однак, якщо мікрогематурія (<50 еритроцитів [RBC] у полі зору при великому збільшенні [HPF]) часто зустрічається у дітей через анатомічну будову нирок і наявність недіагностованих захворювань нирок (1-36%), то макрогематурія асоціюється із великими ушкодженнями нирок [22, 24].

Загальною рекомендацією є проведення візуалізаційного дослідження у всіх пацієнтів з тупою травмою та рівнем гематурії >50 RBC/HPF [13, 22]. Однак для прийняття остаточного рішення щодо КТ у дітей слід враховувати й інші фактори (особливості травми та пов’язані з цим ознаки, такі як гіпотензія, гематома та екхімоз у фланках, переломи ребер, зміни на шкірі живота та зниження гематокриту, що корелює з будь-яким ступенем гематурії) [3, 13, 14, 17, 19-22, 24-34]. З іншого боку, у дітей з мінімальними симптомами та/або клінічними проявами та гематурією < 50 RBC/HPF для початкової діагностики може бути достатньо ультразвукового дослідження (УЗД), УЗД з контрастуванням (УЗДК), еходоплерографії, а також моніторингу клінічних показників і аналізів крові [22].

При проникаючих пораненнях наявність гематурії не корелює зі ступенем ушкодження нирки. Однак такі поранення часто поєднуються з іншими внутрішньочеревними ушкодженнями [18, 26, 31, 35], тому, незалежно від ступеня гематурії, всім гемодинамічно стабільним пацієнтам при проникаючих травмах слід проводити візуалізаційні дослідження [18].

Методи діагностики

Специфічних рекомендацій щодо діагностики уражень сечостатевої системи у дітей не існує. Тому пацієнтів дитячого віку слід обстежувати як дорослих, враховуючи необхідність максимально зменшити вплив іонізуючого випромінювання.

Нирка

• Вибір конкретного методу дослідження при госпіталізації пацієнта залежить від стану його гемодинаміки (ступінь рекомендацій [СР] 1А).

• E-FAST є ефективним і швидким методом виявлення вільної внутрішньочеревної рідини (СР 1А).

• E-FAST має низьку чутливість і специфічність при травмі нирок (СР 1B).

• КТ з контрастуванням та екскреторною урографічною фазою є золотим стандартом діагностики при підозрі на ушкодження нирок або сечовивідних шляхів:

– у гемодинамічно стабільних або стабілізованих дорослих пацієнтів при тупій або проникаючій травмі;

– тяжко травмованих дітей (СР 1А).

• При тупих травмах КТ з контрастуванням та екскреторною урографічною фазою необхідно проводити у випадках макро- або мікрогематурії з гіпотензією та при високоенергетичній децелераційній травмі (при різкому гальмуванні), незалежно від наявності гематурії (СР 2B).

• При проникаючій травмі КТ з контрастуванням та екскреторною урографічною фазою показана всім гемодинамічно стабільним або стабілізованим пацієнтам (СР 1B).

• Пацієнтам дитячого віку з високоенергетичною/проникаючою/децелераційною травмою та/або у випадках зниження гематокриту внаслідок гематурії будь-якого ступеня слід проводити КТ з контрастуванням та екскреторною урографічною фазою (СР 2А).

• УЗД, УЗДК та еходоплерографія (за винятком E-FAST), як правило, не рекомендуються як діагностичні інструменти під час первинного обстеження дорослих пацієнтів з високоенергетичною травмою, якщо є підозра на множинні ушкодження та/або ушкодження сечовивідних шляхів та мисково-­лоханкової системи (СР 1С).

• УЗД, УЗДК та еходоплерографія можуть бути використані у вагітних жінок і у дітей як альтернатива КТ за умови стабільної гемодинаміки під час первинного огляду та при подальших обстеженнях (СР 1С).

• У дітей з легкими симптомами, мінімальними клінічними проявами, гематурією <50 RBC/HPF і відсутністю інших показань до КТ, проведення УЗД, та/або

УЗДК, та/або еходоплерографії  в комплексі з аналізом крові, можуть бути прийнятними для первинної діагностики (СР 2А).

• Екскреторна урографія може бути корисною у нестабільних пацієнтів під час операції, коли ушкодження нирок виявлено інтраопераційно або коли КТ-сканування недоступне, при цьому існує підозра на ушкодження сечовивідних шляхів (СР 2C).

Магнітно-­резонансна томографія (МРТ) може бути використана для діагнос­тики травм нирок у жінок репродуктивного віку/вагітних, пацієнтів дитячого віку, за наявності алергії на йод, у деяких випадках, коли результати КТ є неоднозначними, а також на етапі спостереження за пацієнтами з травмами сечовивідних шляхів [15, 85, 110-112].

E-FAST, УЗД та доплерографія є корисними та надійними неінвазивними методами при травмі в цілому [69-71], однак внаслідок анатомічних особливостей застосування цих методів може призвести до недооцінювання ушкоджень нирки (до 30%) з чутливістю та специфічністю 22-67% та 96-100% відповідно [5, 14, 16, 17, 72-76]. Зокрема, судинні ушкодження важко виявити навіть за допомогою доплерографії [73]. У дітей це методи вибору під час спостереження, за винятком пацієнтів, які потребують КТ-обстеження для виявлення інших супутніх ушкоджень [27, 77]. Зазвичай УЗД/доплерографію можна безпечно проводити в перші 36-48 год, залишаючи виконання КТ для окремих випадків або для уточнення після УЗД/доплерографії [22, 26, 77].

Сечовід

• Ушкодження сечоводу слід запідозрити у випадках високоенергетичної тупої травми, особливо внаслідок різкого гальмування з поліорганним ураженням, а також при всіх проникаючих травмах живота (СР 1C).

• КТ з контрастуванням та екскреторною урографічною фазою слід виконувати гемодинамічно стабільним або стабілізованим пацієнтам при підозрі на ушкодження сечоводу (СР 1С).

• Під час екстреної лапаротомії у пацієнтів з підозрою на ушкодження сечоводу завжди слід проводити його ревізію (СР 1C).

Сечовий міхур

• Ретроградна цистографія (звичайна рентгенографія або КТ) є діагностичною процедурою вибору при травмах сечового міхура (СР 1С).

• Ретроградну цистографію слід завжди виконувати у гемодинамічно стабільних або стабілізованих пацієнтів з підозрою на ушкодження сечового міхура (СР 1C).

• КТ з контрастуванням та екскреторною урографічною фазою є менш чутливою та специфічною, ніж ретроградна цистографія, щодо виявлення ушкоджень сечового міхура (СР 1B).

• При тазовій кровотечі, що піддається ангіоемболізації, за наявності підозри на ушкодження сечового міхура, цистографію слід відкласти до завершення ангіографічної процедури (СР 2А).

• Під час екстреної лапаротомії у пацієнтів з підозрою на ушкодження сечового міхура, за можливості, слід завжди проводити його огляд. Метиленовий синій або індигокармін можуть бути використані для інтраопераційного дослідження (СР 1C).

Уретра

• Пацієнтів із посттравматичною уретральною кровотечею слід обстежити на предмет ушкоджень уретри (СР 1C).

• Під час екстреної лапаротомії, за наявності підозри на ушкодження уретри, за можливості необхідно провести її ревізію (СР 2A).

• Ретроградна уретрографія та селективна уретроскопія є методами вибору для дослідження травматичних ушкоджень уретри (СР 1B).

• При травмах статевого члена слід надавати перевагу уретроскопії, а не ретроградній уретрографії (СР 2A).

Лікування

Ушкодження нирок

Неоперативне лікування

• НОЛ має бути методом вибору при всіх гемодинамічно стабільних або стабілізованих ушкодженнях легкого (AAST I-II), середнього (AAST III) та тяжкого (AAST IV-V) ступенів (СР 1B).

• Лише в окремих випадках, за наявності операційної, хірургів, адекватної реанімації, негайного доступу до крові та її препаратів, належних умов для інтенсивної терапії, а також за відсутності інших причин для хірургічного втручання, НОЛ може розглядатися навіть у пацієнтів із гемодинамічно транзиторним станом, які реагують на терапію (тимчасове покращення) (СР 2С).

• При прийнятті рішення щодо проведення НОЛ у гемодинамічно стабільних або стабілізованих пацієнтів обов’язковим є точне визначення ступеня ушкодження та супутніх травм за допомогою КТ з контрастуванням та екскреторною урографічною фазою (СР 2А).

• НОЛ при проникаючих бокових ушкодженнях нирки є можливим і ефективним, але правильний відбір пацієнтів має вирішальне значення навіть за відсутності інших показань до лапаротомії. Зокрема, при травмах без проникнення в черевну порожнину показане проведення НОЛ (СР 2A).

• Ізольована екстравазація сечі сама по собі не є абсолютним протипоказанням до НОЛ за відсутності інших показань до лапаротомії (СР 1B).

• В умовах обмежених ресурсів НОЛ може розглядатися у гемодинамічно стабільних пацієнтів без ознак супутніх ушкоджень, за негативних результатів послідовних фізикальних обстежень, діагностичних методів візуалізації та аналізів крові на етапі первинної діагностики (СР 2С).

Не існує специфічних рекомендацій щодо призначення НОЛ при тупих і проникаючих ушкодженнях нирок і сечостатевих шляхів у дітей, відмінних від тих, що застосовуються у дорослих. При лікуванні пацієнтів дитячого віку перевагу слід віддавати менш інвазивним методам.

Оперативне лікування

• Пацієнти з нестабільною гемодинамікою та відсутністю відповіді на лікування (WSES IV) підлягають проведенню оперативного лікування (СР 2A).

• REBOA може бути використана у гемодинамічно нестабільних пацієнтів як перехідний етап до інших, більш вузькоспецифічних процедур для контролю кровотечі (СР 2B).

• Значні ушкодження ниркових судин без здатності до самостійної зупинки кровотечі є показанням до оперативного лікування (СР 1С).

• Наявність нежиттєздатної тканини (деваскуляризована нирка) не є показанням до оперативного лікування у гострому періоді за відсутності інших показань до лапаротомії (СР 2А).

• Гемодинамічно стабільні або стабілізовані пацієнти з ушкодженнями ниркової миски, які не підлягають проведенню ендоскопічних/черезшкірних методів лікування або стентуванню, повинні розглядатися як кандидати на відстрочене оперативне лікування за відсутності інших показань до негайної лапаротомії (СР 2B).

Ангіографія та ангіоемболізація

• Ангіографія з подальшою суперселективною ангіоемболізацією є безпечною та ефективною процедурою. Вона показана гемодинамічно стабільним або стабілізованим пацієнтам з артеріальною екстравазацією контрасту, псевдоаневризмами, артеріовенозними норицями та гематурією, що самостійно не зупиняється (СР 1С).

• Ангіоемболізація має бути максимально селективною (СР 1C).

• Blind-ангіоемболізація (емболізація без ангіографічного підтвердження екстравазації) не показана гемодинамічно стабільним або стабілізованим пацієнтам із обома нирками при негативному результаті ангіографії щодо активної кровотечі, незалежно від артеріальної екстравазації контрасту при КТ-скануванні (СР 1С).

• У гемодинамічно стабільних або стабілізованих пацієнтів з тяжкою травмою нирок при ушкодженні, розшаруванні або оклюзії ниркової артерії показано проведення ангіоемболізації та/або черезшкірної реваскуляризації стентом або стент-­графтом у спеціалізованих центрах, а також у пацієнтів з обмеженим часом теплової ішемії (< 240 хв) (СР 2C).

• Ендоваскулярна селективна балонна оклюзія ниркової артерії може бути використана в якості перехідного етапу до досягнення остаточного гемостазу. Ця процедура вимагає прямої рентгеноскопічної візуалізації, під час якої балон просувають по точно встановленому провіднику (СР 2B).

• При тяжких травмах з ушкодженням основної ниркової вени та кровотечею, що самостійно не зупиняється, ангіоемболізація не показана. Пацієнтам слід провести хірургічне втручання (СР 1С).

• У гемодинамічно стабільних або стабілізованих пацієнтів з єдиною ниркою та помірною (AAST III) або тяжкою (AAST IV-V) травмою нирки з екстравазацією контрасту при КТ ангіографію з подальшою суперселективною ангіоемболізацією слід розглядати як метод першого вибору (СР 1С).

• У гемодинамічно стабільних або стабілізованих пацієнтів з активною нирковою кровотечею за даними ангіографії та за відсутності інших показань до хірургічного втручання, у разі невдалої первинної ангіоемболізації, слід розглянути можливість повторного її проведення (СР 1С).

• У дорослих за певних умов (негайна доступність операційної, хірурга, наявність крові та її препаратів, належних умов для реанімації та інтенсивної терапії) та відсутності інших показань до хірургічного втручання ангіоемболізація може бути розглянута у вибраних пацієнтів з гемодинамічно транзиторним станом, які реагують на лікування (СР 2С).

• У дітей ангіографія і, можливо, суперселективна ангіоемболізація повинні бути першим вибором навіть при активній кровотечі і лабільній гемодинаміці, за умови негайної доступності ангіографічного комплексу, наявності операційної, хірургів, адекватної реанімації, негайного доступу до крові та її препаратів, належних умов для інтенсивної терапії (СР 2С).

Травми сечовивідних шляхів

Сечовід

• Забій може вимагати стентування сечоводу, якщо має місце порушення відтоку сечі (СР 1C).

• Часткові ушкодження сечоводу на початковому етапі слід вести консервативно за допомогою стентування з/без виконання відвідної нефростомії за відсутності інших показань до лапаротомії (СР 1С).

• При часткових та повних розривах сечоводу або його відривах, які не підлягають НОЛ, можна проводити первинне відновлення з додатковим подвійним J-стентуванням або реімплантацію сечоводу в сечовий міхур у разі дистального ураження сечоводу (СР 1С).

• Травми сечоводів підлягають оперативному лікуванню, якщо вони виявлені під час лапаротомії або у випадках неефективного консервативного лікування (СР 1C).

• Стентування сечоводу слід спробувати провести у випадках часткового його ушкодження, діагностованого з запізненням. За неефективності цього підходу та/або у випадку повного розриву сечоводу показана черезшкірна нефростомія з відстроченим хірургічним відновленням (СР 1С).

• При проведенні будь-якого втручання із відновлення сечоводу настійно рекомендується встановлення стента (СР 1С).

Сечовий міхур

• При забої сечового міхура специфічне лікування не проводиться, необхідним є клінічне спостереження (СР 1C).

• Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура підлягає хірургічній ревізії та первинному усуненню (СР 1B).

• Лапароскопічне втручання може бути розглянуте в якості лікувальної опції при ізольованих внутрішньоочеревинних ушкодженнях у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою та відсутністю інших показань до лапаротомії (СР 2B).

• У разі тяжкого внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура під час виконання заходів з контролю ушкоджень може бути проведено відведення сечі через сечовий міхур і перивезикальний дренаж або зовнішнє стентування сечоводу (СР 1С).

• Неускладнені тупі або проникаючі позаочеревинні ушкодження сечового міхура можна вести консервативно, з відведенням сечі через уретральний або надлобковий катетер за відсутності інших показань до лапаротомії (СР 1С).

• Складні позаочеревинні розриви сечового міхура, такі як ушкодження шийки сечового міхура, травми внаслідок перелому таза та/або вагінальні чи ректальні ушкодження, мають бути досліджені та усунуті (СР 1C).

• Хірургічне лікування позаочеревинного розриву сечового міхура слід розглянути під час проведення лапаротомії за іншими показаннями та під час ревізії превезикального простору для встановлення ортопедичних фіксаторів (СР 1C).

• У дорослих пацієнтів обов’язковим є дренування сечі уретральним катетером (без надлобкового катетера) після хірургічного лікування ушкоджень сечового міхура (СР 1B); у дітей рекомендована надлобкова цистостомія (СР 2C).

Уретра

• У разі травматичного ушкодження уретри слід якомога швидше встановити систему для відведення сечі (СР 1C).

• Тупі ушкодження передньої частини уретри на початковому етапі слід вести консервативно за допомогою дренування сечового міхура (уретральний або надлобковий катетер). Перед хірургічним втручанням необхідно спробувати ендоскопічну реконструкцію. У разі неефективності консервативного лікування після ендоскопічного підходу слід розглянути можливість відкладеного хірургічного відновлення (СР 1С).

• Часткові тупі ушкодження задньої частини уретри на початковому етапі можна вести консервативно, здійснюючи відведення сечі (уретральний або надлобковий катетер) та ендоскопічне відновлення. Остаточне хірургічне втручання слід відкласти на 14 днів, якщо немає інших показань для лапаротомії (СР 1С).

• При ушкодженнях заднього відділу уретри у гемодинамічно нестабільних пацієнтів слід негайно виконати відведення сечі та відтермінувати відновне лікування (СР 1C).

• Консервативне ведення проникаючих поранень уретри, як правило, не рекомендовано (СР 1С).

• Проникаючі поранення передньої частини уретри потребують негайного прямого хірургічного втручання, якщо дозволяють клінічні умови та досвід хірурга. В іншому випадку слід виконати дренування сечового міхура та запланувати відстрочене лікування (СР 1С).

• При проникаючих пораненнях задньої частини уретри необхідно проводити первинне відновлення тільки за наявності відповідних клінічних умов. За інших обставин рекомендується відведення сечі та відтермінована уретро­пластика (СР 1C)

• Якщо ушкодження заднього відділу уретри пов’язане зі складним переломом таза, остаточне хірургічне лікування з уретропластикою слід проводити після загоєння ушкоджень тазового кільця (СР 1С).

Подальше спостереження

• При незначних ушкодженнях нирок (AAST I-II), які ведуться консервативно, подальші візуалізаційні обстеження не потрібні (СР 2B).

• При помірних (AAST III) та тяжких (AAST IV-V) ушкодженнях нирок необхідність подальшої візуалізаційної діагностики визначається клінічним станом пацієнта (СР 2B).

• При тяжких ушкодженнях (AAST IV-V) у дорослих рекомендовано проведення КТ з контрастуванням та екскреторною урографічною фазою (у випадках можливої або встановленої екстравазації сечі) або УЗД та УЗДК протягом перших 48 год після травми та при подальшому спостереженні (СР 2A).

• У пацієнтів дитячого віку подальшу візуалізаційну діагностику слід проводити при травмах середнього (AAST III) та тяжкого (AAST IV-V) ступеня (СР 2B).

• У пацієнтів дитячого віку УЗД та УЗДК має бути першочерговим вибором у ранньому та пізньому періодах спостереження. За необхідності дослідження пошарових зрізів перевагу слід надавати МРТ (СР 2B).

• КТ з контрастуванням та екскреторною урографічною фазою є методом вибору для спостереження при травмах сечоводу та сечового міхура (СР 2А).

• Уретероскопія або уретрографія є методами вибору для подальшого спостереження при травмах уретри (СР 2А).

• Повернення до занять спортом дозволяється лише після зникнення мікроскопічної гематурії (СР 2B).

Висновки

Лікування травм нирок та сечостатевої системи має бути мультидисциплінарним. Якщо це можливо, НОЛ завжди є пріоритетним. З цієї причини для визначення найкращої стратегії лікування завжди слід враховувати анатомічні особливості зони ушкодження, фізіологічні наслідки та супутні травми.

Реферативний огляд підготувала Марія Ареф’єва

За матеріалами: Coccolini F., Moore E. E., Kluger Y. et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2019 Dec 2;14:54. doi: 10.1186/s13017-019-0274‑x.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 4 (31), 2023 р.