Современная стратегия профилактики и важнейшие направления в предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной инвалидности и смертности во всем мире. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно от инфаркта миокарда и других заболеваний сердечно-сосудистой системы умирает 17 млн человек.

Сегодня развивается стратегия активной сердечно-сосудистой профилактики, направленной как на предупреждение развития ССЗ у здоровых лиц, так и на профилактику возникновения сердечно-сосудистых катастроф у кардиологических пациентов.

Эти мировые тенденции нашли отражение в современных международных руководствах по первичной и вторичной профилактике ССЗ. Об изменениях в рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по профилактике ССЗ (2007), а также о состоянии проблемы в Украине беседовал с нашим корреспондентом директор ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», главный терапевт, кардиолог, ревматолог МЗ Украины, член-корреспондент, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко.

– Какие стратегические направления в профилактике ССЗ являются сегодня наиболее важными?

– Современная международная концепция по борьбе с сердечно-сосудистой заболеваемостью предусматривает применение мер первичной, вторичной и третичной профилактики. Одним из важных направлений профилактики ССЗ в работе врача является стратификация сердечно-сосудистого риска у пациентов и его снижение путем влияния на модифицируемые факторы риска и проведения рациональной фармакотерапии. Этому направлению придается очень большое значение в современном руководстве ESC по профилактике ССЗ, которое является одной из базисных программ по развитию превентивной кардиологии в европейских странах в ближайшие годы.

– Какие изменения по профилактике ССЗ внесены в последние рекомендации ESC?

– Эти рекомендации имеют ряд принципиальных отличий от предыдущих в связи с тем, что в последние годы пересмотрены приоритеты и цели профилактических мероприятий. Во-первых, сегодня более значительная роль отводится роли врачей общей практики и среднего медицинского персонала. Во-вторых, в современных рекомендациях еще большее внимание уделено модификации образа жизни пациентов. Усилен акцент на необходимости увеличения физической активности, нормализации массы тела, борьбы с курением.

В связи с получением данных последних исследований в изучении различных факторов сердечно-сосудистого риска, современные рекомендации включили подробные разделы по таким факторам, как частота сердечных сокращений, пол, индекс массы тела, окружность талии, патология почек и другим.

Кроме того, несколько изменились подходы к оценке сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста. В новом руководстве большое внимание уделено междисциплинарному подходу в профилактике ССЗ: в него вошли рекомендации из обновленных руководств по преддиабету и диабету, кардиоваскулярной патологии и по лечению артериальной гипертензии (АГ).

– Какие пациенты нуждаются в осуществлении мер первичной и вторичной профилактики ССЗ прежде всего?

– Приоритетными группами для профилактики ССЗ являются:

– пациенты, имеющие несколько факторов риска, в совокупности обусловливающих і5% риска кардиоваскулярной смерти или і10% риска всех (фатальных и нефатальных) сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет;

– пациенты с сахарным диабетом 1 или 2 типа в сочетании с микроальбуминурией;

– пациенты, имеющие один фактор риска, выраженный в значительной степени и сочетающийся с поражением органов-мишеней;

На современном этапе большое значение в ведении пациентов с ССЗ имеет индивидуализация лечения и подбор рекомендаций по каждому модифицируемому фактору риска, имеющемуся у пациента. Такая тактика позволяет в итоге снизить общий сердечно-сосудистый риск и улучшить прогноз.

– Каким образом сегодня оценивается степень риска у лиц без явной сердечно-сосудистой патологии?

– У лиц без явных клинических признаков сердечно-сосудистой патологии, имеющих множественные факторы риска, степень риска оценивается по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Estimation). Система SCORE разработана на основании результатов клинических исследований с участием более 205 тыс. пациентов и позволяет оценить риск фатальных сердечно-сосудистых катастроф в ближайшие 10 лет.

К сожалению, сегодня в Украине практические врачи недостаточно активно используют в повседневной клинической практике эту шкалу, что, в свою очередь, отражается и на уровне раннего выявления пациентов, имеющих различные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

– Какая роль отводится сегодня метаболическому синдрому в развитии ССЗ?

– В современном руководстве подчеркивается важная роль выявления признаков метаболического синдрома в идентификации пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

В руководстве ESC в качестве критериев метаболического синдрома определены:

– абдоминальное ожирение;

– АГ;

– низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности;

– повышенный уровень триглицеридов;

– гипергликемия.

Даже при выявлении у пациентов только одного критерия метаболического синдрома практическим врачам следует проявлять настороженность в отношении наличия других признаков этого состояния и осуществлять их активный поиск.

– Проведение каких мероприятий предусмотрено в качестве основных профилактических мер?

– Ключевыми мероприятиями сердечно-сосудистой профилактики являются:

– отказ от курения;

– рациональное питание;

– ежедневные физические нагрузки (ходьба не менее 3 км в день или 30 мин любой другой физической активности);

– поддержание индекса массы тела на уровне <25 кг/м2 и устранение абдоминального ожирения;

– поддержание артериального давления (АД) <140/90 мм рт. ст.;

– поддержание концентрации глюкозы крови на уровне <6 ммоль/л, общего холестерина (ХС) <5 ммоль/л, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) <3 ммоль/л.

Для пациентов высокого сердечно-сосудистого риска эти значения являются еще более жесткими: уровень АД должен составлять <130/80 мм рт. ст., общего ХС <4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л. По возможности следует стремиться к достижению уровней общего ХС <4 ммоль/л и ХС ЛПНП <2 ммоль/л. Что касается уровней глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина у таких пациентов, то их следует снижать до значений <6 ммоль/л и <6,5 ммоль/л соответственно.

– Каковы современные принципы контроля АД?

– Сегодня необходимость и интенсивность антигипертензивной терапии определяется не только уровнем АД, но и общим сердечно-сосудистым риском.

Целесообразность проведения антигипертензивной фармакотерапии рассматривается у пациентов с АГ I степени (при уровне АД 140-159/90-99 мм рт. ст.) и умеренным 10-летним риском сердечно-сосудистой смерти (1-4% по шкале SCORE), а также у пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.), имеющих высокий (5-9%) и очень высокий (і10%) риск.

Антигипертензивная терапия однозначно показана пациентам с АГ II степени (уровень АД 160-179/100-109 мм рт. ст.) при наличии высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, а также всем пациентам с АГ III степени (уровень АД і180/110).

Выбор антигипертензивного препарата следует осуществлять на основании индивидуальных особенностей пациента (наличие поражения органов-мишеней, сопутствующая патология, переносимость препаратов и т.д.). Особый акцент на современном этапе делается на проведении комбинированной антигипертензивной терапии как главном способе достижения целевых значений АД.

– Какие еще направления сердечно-сосудистой профилактики определены в качестве приоритетных?

– Наряду с модификацией образа жизни приоритетным остается контроль липидного профиля при помощи статинов. Сегодня для некоторых категорий пациентов (например, имеющих ССЗ и сахарный диабет) назначение статинов показано вне зависимости от исходного уровня липидов. Для остальных пациентов необходимость активной фармакотерапии определяется, как и при АГ, совокупным риском и содержанием липидов в крови.

Кроме того, большая роль отводится лечению нефропатий, поскольку доказано, что успешное лечение нефропатии и приостановка или замедление прогрессирования почечной недостаточности способны значительно уменьшить кардиоваскулярный риск и улучшить прогноз пациента.

– Какие факторы сердечно-сосудистого риска чаще всего встречаются у украинских пациентов?

– В Украине ведущее место в структуре факторов риска занимает АГ. Помимо этого, в последнее время значительно увеличилась доля таких факторов, как дислипидемии и избыточная масса тела. Это связано с изменением образа жизни и характера питания населения за последние годы, а также с недостаточно активной позицией государства в формировании здорового образа жизни у населения.

Кроме того, сегодня мы все чаще сталкиваемся с ситуациями, когда АГ сочетается с несколькими факторами сердечно-сосудистого риска, что значительно повышает его степень.

– В каких направлениях необходимо усилить работу по профилактике ССЗ в Украине?

– Опыт, накопленный в мире и в том числе в Украине, свидетельствует о большой значимости в профилактике ССЗ целенаправленной просветительской работы среди населения, проводимой силами государства и медиков. Результаты всеукраинской акции «Брось курить и выиграй», проводившейся под эгидой ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, показали, что благодаря грамотной пропаганде здорового образа жизни в масштабах всей страны можно достичь ощутимых результатов в отношении устранения модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска у значительной части населения.

Нам следует использовать и расширять опыт, полученный в рамках одной акции, для осуществления широкомасштабной программы по профилактике ССЗ.

Уже сегодня очевидно, что для успешной профилактики кардиоваскулярной патологии необходимо расставить правильные акценты во всех ее направлениях, а также изменить отношение к своему здоровью у населения.

Подготовила Наталья Очеретяная