Современный путь испанского здравоохранения

Cистема социального обеспечения Испании может служить примером для всего мира. Здравоохранение Испании, составляющая этой системы, как в Португалии и еще некоторых странах, воплощает «южную модель» системы здравоохранения. Согласно этой модели сфера здравоохранения в значительной степени финансируется за счет отчислений, связанных с занятостью населения. За последние 20 лет она достигла существенных результатов в 17 испанских округах. Национальная система медицинского обеспечения в 1997 г. охватывала до 99,8% населения, включая пациентов с низким доходом и иммигрантов. Расходы гражданского населения по медицинскому обслуживанию покрываются за счет трех общественных фондов. Высокие налоги в Испании на алкогольные напитки (10%) и табачные изделия (5,3%) введены для увеличения финансирования здравоохранения. В дальнейших планах правительства по борьбе с дефицитом бюджета – удвоение налогов на бензин и повышение налогов на электричество на региональном уровне.
Министерство здравоохранения и защиты потребителя разработало нормы, определяющие минимальные стандарты и требования к оказанию медицинской помощи, которые приобрели силу закона, позволяют наладить информационную систему и гарантируют взаимодействие между национальными медицинскими специалистами и округами. Министерство также обладает полномочиями для написания и публикаций сравнительных медицинских отчетов по результатам своей внутренней и международной деятельности, проведения оценочных исследований и освещения практических достижений.
Округа решают, как организовать или осуществлять медицинское обслуживание в соответствии с национальным законодательством. Межтерриториальный совет (Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud) состоит из представителей окружных и государственных администраций и наделен полномочиями содействовать работе системы здравоохранения.
Функции муниципалитетов (самоуправления) являются дополняющими таковые системы здравоохранения – это гигиена и охрана окружающей среды.
В наши дни в Испании происходит постепенный переход от налоговой, т. е. национальной, модели (финансирование на 96% осуществляется из средств, полученных от уплаты налогов) к модели, более ориентированной на социальное страхование здоровья, принятой в 1986 г. На ее долю сейчас приходится свыше 70% всех расходов на здравоохранение. Частные страховые компании внедрили добавочное покрытие расходов по здравоохранению. Оно играет растущую роль в оплате расходов, которые не входят в базовый пакет страховки. В 2003 г. это позволяло избежать длительного ожидания пациентов в оказании им помощи. С этого года 18,7% населения используют политику частного страхования.
Общий закон определяет современный путь испанского здравоохранения, и важнейшим следствием его принятия стало видоизменение оказания первичной медицинской помощи. В Испании все общественные ресурсы интегрированы в единую общенациональную систему здравоохранения с децентрализованным управлением и финансированием. Первичную медицинскую помощь оказывают как государственные больницы, так и частные врачи. Дальнейшую помощь предоставляют государственные учреждения.
Национальная система здравоохранения охватывает практически все население и основана на принципах всеобщей и равной доступности медицинских услуг. В настоящее время 93,9% населения имеет право на бесплатное обслуживание. Эту бесплатную помощь пациенты могут получать в любой точке страны.
Все государственные больницы предоставляют круглосуточную неотложную медицинскую помощь. В каждом административном округе Испании обязательно есть как минимум одна государственная больница, оборудованная новейшей медицинской аппаратурой, где работает высококвалифицированный персонал. Высоким уровнем профессионализма отличается и сектор приватного здравоохранения.
Наряду с государственными учреждениями, в Испании повсеместно существуют частные медицинские центры. Их услугами пользуется около 15% населения, в основном в Мадриде и Барселоне. Испанское правительство поощряет развитие таких центров посредством снижения налогов предпринимателям, которые имеют частную медицинскую страховку.
Все испанцы наделены правом свободного выбора лечащего участкового врача. Участковый врач выписывает рецепт на приобретение лекарства, выдает назначение на анализы, а также направления на прием к специалистам, за исключением офтальмолога и гинеколога. Лекарства, выписанные врачом, стоят в аптеке намного дешевле, чем в случае их приобретения без рецепта. Попасть на прием к участковому врачу практически всегда можно в течение первых суток после записи. В экстренных случаях участковый врач обслуживает пациентов на дому.
Большинство врачей работает в амбулаторных центрах. Консультации же у специалистов можно получать в специальных поликлиниках, которые являются либо частью больницы, либо занимают отдельное помещение.
В настоящее время в Испании насчитывается около 800 больниц, 2/3 больничных коек находится в государственных клиниках, в которых проводится лечение 80% всех заболеваний, требующее стационарных условий.
Частных медицинских учреждений меньше. В некоторых случаях государственные больницы прибегают к услугам специалистов из частных клиник для особых консультаций или для оказания медицинской помощи пациентам государственных медицинских учреждений в случае их перегрузки.
Оказание помощи пациентам в государственных медицинских учреждениях осуществляется практически бесплатно. Они должны оплачивать около 40% стоимости медикаментов, прописанных для приема после выписки из больницы. Пенсионеры, т. е. лица в возрасте 65 лет и старше, а также безработные получают медикаменты бесплатно.
По всей территории страны существуют центры здоровья, в которых работают группы врачей общей практики. Работающие испанцы и все члены их семей имеют карточки социального страхования. Эти карточки позволяют обращаться за различной медицинской помощью в эти центры здоровья. Таким образом оказывается первичная помощь. Всем нуждающимся в экстренной помощи могут оказать ее еще и в отделениях Испанского красного креста.
В Испании существует немало страховых медицинских компаний. Они предоставляют широкий спектр страховых полисов: индивидуальные, семейные, с разной величиной оплачиваемых услуг. Каждая компания имеет сеть клиник и госпиталей, а также врачей частной практики, которые заключают с ней договора на обслуживание пациентов. Если пациент обращается в клинику, с которой у страховой компании не подписан договор, клиент сам оплачивает лечение, а потом компания возвращает его полную или частичную стоимость в зависимости от условия страховки.

Система финансирования и затрат в здравоохранении
Здравоохранение финансируется из системы налогообложения, из средств, полученных от налога на добавочную стоимость и подоходного налога, а также региональных налогов. Регионы могут изменять ставку налогообложения на своем уровне до порога, установленного национальным правительством. Некоторые автономии получают дотации от правительства. Две автономии, Страна Басков и Наварра, имеют свою фискальную систему. Финансирование частного здравоохранения служит дополнением к общественному здравоохранению в виде наличных доплат, таких как оплата лекарств.
Испания имеет самый низкий уровень затрат на здравоохранение в Европе: затраты на одного человека в 2002 г. составили 1646 дол. США. Общий бюджет здравоохранения составлял 7,6% от валового национального дохода. В этом же году только 71% от общих затрат на здравоохранения был покрыт из общественных фондов.

Общие расходы на здравоохранение
Механизм оплаты внутрибольничных расходов в округах различается. В настоящее время проводится эксперимент с больничным бюджетом. Традиционно больничные затраты возмещаются с течением времени без предварительных договоренностей и без формальной оценки. В последнее двадцатилетие увеличилось использование контрактных программ с перспективным целевым финансированием, особенно для частных больниц. Большинство врачей заняты в общественном секторе и получают фиксированную зарплату.

Обеспечение здравоохранения
В соответствии с генеральным законом о здравоохранении (1986) первичная медицинская помощь (ПМП) оказывается независимо от общественного статуса пациента. Врач первого контакта – это врач общей практики, который играет роль диспетчера. Традиционная система оказания ПМП предусматривала общение с частично занятым врачом общей практики. После реформы, с 2001 г., более 90% округов при оказании ПМП задействует всю команду врачей с полным обеспечением помощи. Несмотря на общественное внимание к ПМП, система здравоохранения по-прежнему сконцентрирована в больницах. В 2001 г. Испания имела 4 койки на 1000 населения; в 2002 г. около 39% больниц находилось в общественной собственности.
Кроме системы больниц, существует обширная сеть амбулаторных центров. В реформированной модели обеспечения происходит ротация членов команды специалистов из клинических отделений для работы в амбулаторных центрах.
Большинство медработников в настоящее время имеют статус государственного служащего. В 2000 г. общее количество врачей достигло европейского уровня – из расчета 3,2 специалиста на 1000 населения, тогда как в 1990 г. составляло 2,3 на 1000. В 2000 г. общее количество среднего медицинского персонала по-прежнему оставалось относительно низким – 3,7 фельдшера на 1000 населения.

Реформы здравоохранения
На протяжении 1980-1990-х гг. испанское здравоохранение претерпело существенное изменение, которое выразилось в значительном расширении оказания помощи, развитии новой реформированной сети ПМП и рационализации как системы финансирования, так и управления. Расширение общественных сетей и перехода от гарантированной социальной системы к системе финансирования из средств, полученных от уплаты налогов, дало прекрасные результаты. В дальнейшем система подверглась существенной децентрализации с передачей полномочий округам.
Формально целью реформы было улучшение системы ПМП. Основанием для нее был низкий уровень оказания медицинской помощи гражданам – длительное ожидание лечения в стационарах.

Подготовил Олег Лазаренко