0 %

Рекомендовані схеми діагностики та лікування пацієнтів з некоронарогенними хворобами та вадами серця

27.03.2015

Захворювання серця – одна з найактуальніших проблем сучасної медицини. Висока поширеність серцево-судинної патології, труднощі її профілактики і лікування, загроза виникнення невідкладних станів вимагають певної уніфікації у підходах до діагностики та лікування. Пропонуємо до уваги читачів стандартні схеми діагностики та лікування некоронарогенних хвороб та вад серця.

Функціональні
Нейроциркуляторна астенія (дистонія)
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний та біохімічний аналіз крові (зміни відсутні)
• ЕКГ (зміни відсутні або незначні неспецифічні)
• ЕхоКГ (відсутні зміни клапанного апарату і гемодинамічних параметрів, можлива наявність пролапсу мітрального клапана)
За необхідності:
• Рентгенографія органів грудної клітки (відсутність змін з боку серця)
• 24-годинне моніторування ЕКГ та АТ (відсутність змін або незначні порушення ритму та провідності серця, лабільність ЧСС та АТ)
• ВЕМ (відсутність критеріїв ішемії міокарда)
Обсяг лікувальних заходів
Обов’язкові:
• Седативні засоби 
• Психотропні засоби
• Блокатори α-адренорецепторів (тахікардія > 100, симпатоадреналові кризи)
• Антиаритмічні препарати 
• Препарати красавки чи атропіну сульфату 
За наявності показань:
• Блокатори α-адренорецепторів 
• Блокатори кальцієвих каналів 
• Спазмолітики 
• Адаптогени
• Лікувальна фізкультура, фізіотерапія
• Загальнозміцнювальна терапія, фітотерапія
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення загального стану, зменшення основних скарг
• Нормалізація АТ, ЧСС
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження
• Стабілізація вегетативного забезпечення серцево-судинної системи
• Нормалізація психоемоційного стану

Метаболічні та дегенеративні (дистрофічні)
Кардіоміопатія внаслідок ендокринних хвороб, порушень харчування та метаболізму
Тиреотоксичне серце
Подагричне серце
Міокардіофіброз
Дегенерація міокарда та ін.

Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний і біохімічний аналіз крові, сечі
• ЕКГ (гіпертрофія лівих відділів серця, порушення ритму серця або провідності)
• ЕхоКГ (ознаки дилатації порожнин серця без змін клапанного апарату, зниження скоротливої функції серця)
• Рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях (неспецифічне збільшення розмірів серця)
• Ендокринологічні тести 
За наявності показань:
• ВЕМ (відсутність критеріїв ішемії міокарда) 
• 24-годинне моніторування ЕКГ (неспецифічні порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда) 
• Зондування порожнин серця та коронарна ангіографія при проведенні диференційної діагностики з ІХС
Обсяг лікувальних заходів
• Лікування хвороби, що є першопричиною 
• Лікування серцевої недостатності
• Діуретики 
• Інгібітори АПФ 
• Блокатори α-адренорецепторів 
• Дигоксин (тахісистолічна форма фібриляції передсердь)
• Периферичні вазодилататори
• Антиаритмічна терапія
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення клінічного стану
• Позитивна динаміка ЕКГ, ЕхоКГ-показників
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження 
• Зниження частоти госпіталізацій

Запальні (у тому числі інфекційні, паразитарні)
Ревматизм та хронічні ревматичні хвороби (вади серця)
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний аналіз крові (швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), лейкоцити, гемоглобін), біохімічні, серологічні (білки, білкові фракції, С-реактивний протеїн, фібриноген, титри антистрептококових і комплементзв’язувальних антитіл)
• ЕКГ (гіпертрофія лівих або правих відділів серця, порушення ритму серця або провідності)
• ЕхоКГ, включаючи доплерівське дослідження (ознаки ураження клапанів серця, наявність градієнта тиску або регургітації на клапанах)
• Рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях (збільшення відповідних відділів серця)
• Консультація кардіохірурга
За наявності показань:
• Імунологічні дослідження крові (В- і Т-лімфоцити, НСТ-тест з нейтрофільними гранулоцитами, циркулюючі імунні комплекси)
• 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда)
• Коагулограма
• Зондування порожнин серця
• Коронарна ангіографія
Обсяг лікувальних заходів
Обов’язкові:
• Нестероїдні протизапальні препарати
• Антибіотики
• Десенсибілізуючі препарати
• Метаболічні препарати
• Пеніцилінопрофілактика впродовж року (бензатин бензилпеніцилін)
За наявності показань:
• Глюкокортикоїди – за відсутності ефекту від застосування нестероїдних протизапальних препаратів
• Інгібітори АПФ
• Діуретики
• Блокатори кальцієвих каналів
• Блокатори α-адренорецепторів
За наявності фібриляції передсердь:
• Серцеві глікозиди
• Антикоагулянти
Оперативне лікування вади серця
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення клінічного стану
• Нормалізація показників крові
• Позитивна динаміка ЕКГ, ЕхоКГ-показників
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження
• Зниження частоти госпіталізацій

Міокардит
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний аналіз крові (ШОЕ, лейкоцити), біохімічні (С-реактивний протеїн, фібриноген, тропонін-Т, лактатдегідрогеназа (ЛДГ)1, ЛДГ1/ЛДГ2, МВ-КФК, АСТ, АЛТ, титри протиінфекційних антитіл)
• Імунологічні дослідження крові (В-, Т-лімфоцити, НСТ-тест з нейтрофільними гранулоцитами, циркулюючі імунні комплекси, антитіла до запального міокарда)
• ЕКГ (порушення ритму і провідності, неспецифічні зміни SТ-Т)
• ЕхоКГ (ознаки систолічної та діастолічної дисфункції, збільшення лівих і правих відділів серця, регургітація на мітральному, тристулковому клапанах)
• Ендоміокардіальна біопсія 
За наявності показань:
• 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда)
• Рентгенографія органів грудної клітки
• Радіоізотопна сцинтиграфія з індієм-111 
• Магнітно-резонансна томографія
Обсяг лікувальних заходів
• Санація вогнищ хронічної інфекції
• Нестероїдні протизапальні препарати 
• Антибіотики
• Глюкокортикостероїди – за відсутності ефекту від застосування нестероїдних протизапальних препаратів 
• Десенсибілізуючі препарати 
• Препарати метаболічної дії 
• Блокатори β-адренорецепторів 
• Імуномодулюючі засоби у разі тяжкого перебігу хвороби
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення клінічного стану пацієнта, нормалізація показників крові 
• Позитивна динаміка ЕКГ, покращення систолічної та діастолічної функції міокарда

Інфекційний ендокардит
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний аналіз крові (ШОЕ, гемоглобін, лейкоцити), сечі (гематурія)
• Посіви крові на стерильність (позитивні культури крові)
• ЕКГ (порушення ритму та провідності)
• ЕхоКГ (наявність вегетацій, поява недостатності клапанів, ознаки систолічної та діастолічної дисфункції)
• Рентгенографія органів грудної клітки (збільшення відповідних відділів серця)
• Консультація кардіохірурга 
За наявності показань:
• Імунологічні дослідження
• Комп’ютерна томографія
• Зондування камер серця
Обсяг лікувальних заходів
• Антибіотики – 4-6 тижнів під контролем чутливості збудника
• Глюкокортикостероїди
• Імуномодулюючі засоби в разі тяжкого перебігу хвороби
• Препарати для дезінтоксикації 
За наявності показань:
• Оперативне лікування
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення клінічного стану хворого
• Нормалізація показників крові 
• Негативна гемокультура
• Позитивна динаміка ЕКГ, покращення систолічної та діастолічної функції серця

Гострий перикардит, хронічний констриктивний перикардит
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний аналіз крові (ШОЕ, лейкоцити),
• ЕКГ (тахікардія, зниження вольтажу QRS, зміни SТ-Т)
• ЕхоКГ (розходження листків перикарда, наявність вільної рідини, геометрія серця)
• Рентгенографія органів грудної клітки (збільшення тіні серця з ослабленням пульсації, відсутність застою в легенях)
• Пункція перикарда з цитологічним дослідженням перикардіального випоту
За наявності показань:
• Комп’ютерна томографія (наявність випоту і потовщення листків перикарда)
Обсяг лікувальних заходів
• Діуретики
• Антибіотики
• Нестероїдні протизапальні препарати
• Глюкокортикостероїди
• Перикардіоцентез
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення клінічного стану хворого
• Нормалізація показників крові
• Позитивна динаміка ЕКГ, покращання діастолічної функції серця
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження

Первинні морфологічні, у тому числі визначені ВООЗ та наведені в МКХ як кардіоміопатії
Дилатаційна кардіоміопатія 
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальні аналізи крові та сечі (електроліти крові; креатинін та білірубін прямий і непрямий у крові; трансамінази крові; тромбіновий час)
• ЕКГ 
• ЕхоКГ
За наявності показань:
• Сечова кислота; білок крові 
• Коагулограма
• Рентгенографія органів грудної клітки 
• Гормони щитовидної залози; норадреналін, ренін, альдостерон, передсердний натрійуретичний пептид у сироватці крові 
• 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда) 
• Ендоміокардіальна біопсія 
• Радіонуклідна вентрикулографія 
• Коронароангіографія
Обсяг лікувальних заходів
• Обмеження споживання натрію хлориду < 3 г на добу при І-ІІ ФК; < 1,5 г на добу при ІІІ-ІV ФК СН
• Діуретики – усім хворим за наявності клінічних ознак або схильності до затримки рідини в організмі (обов’язково в поєднанні з інгібіторами АПФ)
• Інгібітори АПФ – усім хворим незалежно від ФК та клінічної стадії ХСН (крім непереносимості)
• Блокатори β-адренорецепторів – усім хворим (крім протипоказань або непереносимості): доповнюють до раніше підібраного лікування діуретиками та інгібіторами АПФ, починаючи з мінімальної дози з повільним титруванням (підвищення кожні 2-3 тижні) дози до цільової 
• Дигоксин
– усім хворим з тахісистолічною формою фібриляції передсердь
– при синусовому ритмі – в дозі не вище за 0,25 мг на добу додатково до діуретика та блокатора β-адренорецепторів у разі клінічної необхідності
• Спіронолактон
– тимчасово – активна діуретична терапія для профілактики або подолання гіпокаліємії
– тривало – у добовій дозі 12,5-25 мг у пацієнтів із ХСН III-ІV ФК як додаток до підтримувальної стандартної терапії
• Антагоністи рецепторів ангіотензину II – замість інгібіторів АПФ у разі клінічної непереносимості останніх 
• Аміодарон
– у хворих із пароксизмами фібриляції передсердь для профілактики останніх
– для лікування та профілактики життєво небезпечних шлуночкових аритмій (парні екстрасистоли, шлуночкова тахікардія), які спостерігаються, незважаючи на лікування блокаторами α-адренорецепторів та інгібіторами АПФ в оптимальних дозах
– хворим з фібриляцією шлуночків після успішної реанімації та у разі раптової серцевої смерті
• Периферичні вазодилататори (нітропрусид натрію, нітрати) – на короткий термін (від кількох годин до кількох діб) при декомпенсації клінічного стану з ознаками легеневого застою 
• Неглікозидні інотропні засоби – у хворих із кінцевою клінічною стадією ХСН (стабільний IV ФК) з метою поліпшення гемодинаміки та симптоматичного покращення при рефрактерності до інших лікарських засобів
• Непрямі антикоагулянти – при постійній формі фібриляції передсердь або/та тромбоемболічних ускладненнях в анамнезі
Критерії ефективності лікування
• Зникнення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН – задишки, серцебиття, підвищеної втомлюваності; усунення клінічних ознак затримки рідини в організмі
• Поліпшення якості життя
• Зниження частоти госпіталізації

Гіпертрофічна кардіоміопатія 
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальні аналізи крові та сечі
• Електроліти крові
• Трансамінази крові
• Тромбіновий час
• ЕКГ (глибокі негативні зубці Т, депресія сегмента SТ, ознаки гіпертрофії ЛШ, патологічний зубець Q)
• ЕхоКГ (асиметрична, зрідка – симетрична гіпертрофія та зниження амплітуди руху міжшлуночкової перегородки, зменшення порожнини ЛШ, систолічний рух передньої стулки мітрального клапана вперед тощо)
За наявності показань:
• Коагулограма
• Рентгенографія органів грудної клітки 
• 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця) 
• Радіонуклідна вентрикулографія 
• Коронароангіографія
Обсяг лікувальних заходів
• Виключення інтенсивних фізичних навантажень 
• Блокатори β-адренорецепторів 
• Блокатори кальцієвих каналів фенілалкіламіни та бензодіазепіни (верапаміл, дилтіазем) 
• Антиаритмічна терапія
• Хірургія: двокамерна електростимуляція
Критерії ефективності лікування
• Зникнення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН, серцебиття, стенокардії 
• Усунення життєво небезпечних аритмій 
• Поліпшення якості життя

Вроджені вади серця
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний аналіз крові (ШОЕ, лейкоцити, гемоглобін), біохімічний
• ЕКГ (гіпертрофія лівих або правих відділів серця, порушення ритму серця або провідності) 
• ЕхоКГ (збільшення правих або лівих порожнин серця, ознаки ураження клапанів, наявність градієнта тиску і регургітації на клапанах)
• Рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях (збільшення відповідних відділів серця)
• Консультація кардіохірурга 
За наявності показань:
• Серологічне дослідження (білки, білкові фракції, С-реактивний протеїн, фібриноген, титри антистрептококових і комплементзв’язувальних антитіл)
• 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда)
• Коагулограма
• Зондування порожнин серця
• Коронароангіографія
Обсяг лікувальних заходів
Лікування серцевої недостатності
• Інгібітори АПФ
• Діуретики
• Блокатори β-адренорецепторів
• Блокатори кальцієвих каналів
• Антиаритмічні засоби
За наявності фібриляції передсердь:
• Серцеві глікозиди
• Антикоагулянти
Оперативне лікування вади серця
Критерії ефективності лікування
• Зникнення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН – задишки, серцебиття, підвищеної втомлюваності; усунення клінічних ознак затримки рідини в організмі 
• Поліпшення якості життя

Пролапс мітрального клапана 
Перелік діагностичних досліджень
Обов’язкові:
• Загальний та біохімічний аналіз крові (зміни відсутні)
• ЕКГ (зміни відсутні або незначні неспецифічні зміни)
• ЕхоКГ (систолічне зміщення мітральних стулок вгору, мітральна регургітація, аномалія хордального апарату тощо) 
За наявності показань:
• Рентгенографія органів грудної клітки 
24-годинне моніторування ЕКГ 
Обсяг лікувальних заходів 
• Симтоматичне лікування 
• Антиаритмічна терапія
• Лікування серцевої недостатності
• Консультація кардіохірурга
Критерії ефективності лікування
• Поліпшення клінічного стану
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження
• Зниження частоти госпіталізацій.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19.04.2019 Терапія та сімейна медицина Первичная закрытоугольная глаукома – глаукома или офтальмогипертензия?

12-13 сентября 2018 г. в Виннице состоялась Всеукраинская научно-практическая конференция офтальмологов, посвященная 80-летию основания Общества офтальмологов Украины. Программа мероприятия включала пленарные заседания с докладами и курсом лекций ведущих специалистов в данной области, а также стендовые доклады....

19.04.2019 Терапія та сімейна медицина Применение левофлоксацина при бактериальных инфекционных заболеваниях органа зрения

Инфекционно-воспалительные заболевания глаз являются частым поводом для обращений за медицинской помощью. Подобные патологические состояния – ​причина около 80% временной нетрудоспособности, связанной с офтальмопатологиями, и более 10% слепоты (Майчук Ю. Ф., 2000)....

19.04.2019 Терапія та сімейна медицина Поражения органа зрения при инфекционных заболеваниях

В ходе мероприятия, посвященного 80-летию основания Общества офтальмологов Украины, ведущие профильные специалисты страны осветили наиболее актуальные вопросы современной офтальмологии. Значительный интерес слушателей вызвали доклады, касавшиеся поражений органа зрения при инфекционных заболеваниях....

19.04.2019 Терапія та сімейна медицина Патогенез і сучасні принципи лікування діабетичної ретинопатії

Діабетична ретинопатія (ДР) – ​часте мікросудинне ускладнення цукрового діабету (ЦД), що є основною причиною втрати зору в осіб працездатного віку....