Диабет и беременность: что нового в систематических обзорах Кокрановского сотрудничества?

Беременные с сахарным диабетом (СД), будь-то уже имеющийся СД 1 или 2 типа либо гестационный диабет, представляют собой достаточно сложную категорию пациентов, поскольку на врача в этом случае возлагается двойная ответственность – за здоровье самой женщины и будущего ребенка. В этом выпуске мы решили проанализировать, что нового по данной теме появилось за последнее время в обзорах Кокрановского сотрудничества.

Различная интенсивность гликемического контроля у беременных с ранее существовавшим СД
Между гипергликемией и неблагоприятными исходами беременности установлена четкая связь, однако целевые уровни гликемического контроля у беременных по-прежнему являются предметом дискуссии. Целью данного обзора была оценка эффективности и безопасности гликемического контроля различной интенсивности у беременных с ранее существовавшим СД 1 или 2 типа.

В обзор было включено 3 рандомизированных контролируемых испытания, участницами которых были женщины с СД 1 типа, предшествовавшим беременности. Все эти исследования характеризовались достаточно высоким риском систематической ошибки из-за небольших выборок, отсутствия ослепления, нечетких методов рандомизации и избирательной отчетности о результатах.

В двух исследованиях сравнивали очень жесткий (до достижения целевого уровня глюкозы в крови натощак – 3,33-5,0 ммоль/л) и умеренно-жесткий гликемический контроль (до 4,45-6,38 ммоль/л). В одном из них не сообщалось ни об одном случае перинатальной смерти или серьезной патологии. В другом исследовании в группе очень жесткого контроля отмечено два случая врожденных аномалий при отсутствии таковых в группе умеренно-жесткого контроля. Частота кесарева сечения между группами была сопоставима (ОР 0,92; 95% ДИ от 0,49 до 1,73). Что интересно, к третьему триместру беременности в обеих группах были достигнуты примерно одинаковые показатели гликемии, но при этом, по данным одного исследования, в группе умеренно-жесткого контроля была значительно более низкой частота гипогликемии.

В третьем исследовании сравнивали жесткий (до достижения целевого уровня глюкозы в крови натощак – ≤5,6 ммоль/л), умеренный (до 5,6-6,7 ммоль/л) и слабый гликемический контроль (до 6,7-8,9 ммоль/л). В группе слабого контроля было два неонатальных летальных случая, тогда как в двух других группах таковые отсутствовали. Кроме того, в группе умеренного контроля зафиксировано значительно меньшее количество случаев преэклампсии, кесарева сечения и макросомии по сравнению с группой слабого контроля.

Таким образом, в настоящее время практически не обнаружено отличий между жестким и умеренно-жестким контролем гликемии у беременных пациенток с ранее существовавшим СД 1 типа в отношении влияния на неонатальные и акушерские исходы. В то же время есть данные о вреде слишком слабого контроля гликемии у этой категории больных. Необходимы дальнейшие исследования более высокого качества, посвященные данной проблеме, особенно с участием беременных пациенток с СД 2 типа.

Различная интенсивность гликемического контроля у беременных с гестационным диабетом
Еще один обзор был посвящен оценке эффективности и безопасности гликемического контроля различной интенсивности у женщин с гестационным СД.

Авторы нашли только одно рандомизированное контролируемое исследование, посвященное данной проблеме, с участием 180 женщин с гестационным СД. Они были разделены на две группы – с жестким и умеренным гликемическим контролем. В первой группе целевой уровень глюкозы крови натощак составлял менее 5,0 ммоль/л, целевой поспрандиальный уровень (через 1 ч после приема пищи) – менее 6,7 ммоль/л). Во второй группе эти показатели были менее 5,8 и 7,8 ммоль/л соответственно.

В группе жесткого гликемического контроля достоверно чаще использовался инсулин (39 vs 21%, ОР 1,85; 95% ДИ от 1,14 до 3,03). В то же время не было обнаружено достоверной разницы между группами по частоте кесарева сечения (33 vs 24%; ОР 1,35; 95% ДИ 0,83 до 2,18), макросомии (ОР 1,35; 95% ДИ от 0,31 до 5,85) и другим перинатальным исходам.

В заключение авторы отмечают, что имеющаяся доказательная база недостаточна для надежных выводов и каких-либо практических рекомендаций, поскольку она основана только на одном исследовании с плохой отчетностью и непонятным риском систематической ошибки.

Martis R. et al. Different intensities of glycaemic control for women with gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 7; 4: CD011624.

Применение различных типов инсулинов и режимов инсулинотерапии у беременных с ранее существовавшим СД
Этот обзор был посвящен оценке влияния различных типов инсулина и различных режимов инсулинотерапии у беременных с ранее существовавшим СД 1 или 2 типа.

Критериям включения соответствовали 5 исследований с участием в общей сложности 554 женщин и младенцев. Объединенный анализ данных был невозможен, поскольку каждое исследование сравнивало разные виды инсулинотерапии.
В одном исследовании (n=33) сравнивали инсулины лизпро и регуляр и не обнаружили достоверной разницы между группами по частоте преэклампсии (ОР 0,68; 95% ДИ от 0,35 до 1,30), кесарева сечения (ОР 0,59; 95% ДИ от 0,25 до 1,39) и врожденных аномалий плода (ОР 0,35; 95% ДИ от 0,02 до 8,08).

Следующее исследование (n=42) было посвящено сравнению применения человеческого и животного инсулина и не обнаружило статистически значимой разницы между группами по частоте макросомии (ОР 0,22; 95% ДИ от 0,01 до 4,30).
Третье клиническое испытание (n=93), в котором сравнивали предварительно смешанный инсулин (70/30) и самостоятельно смешиваемые инсулины, также не обнаружило достоверной разницы между группами по частоте макросомии (ОР 0,49; 95% ДИ от 0,09 до 2,54) и кесарева сечения (ОР 0,57; 95% ДИ от 0,25 до 1,32).

В этом же исследовании не было обнаружено статистически значимых различий между введением инсулина с помощью шприц-ручки и обычного инсулинового шприца по частоте макросомии (ОР 0,21; 95% ДИ от 0,03 до 1,76). А вот риск кесарева сечения в группе шприц-ручки был достоверно ниже (ОР 0,38; 95% ДИ от 0,15 до 0,97).
В четвертом исследовании (n=223), в котором сравнивали инсулин аспарт с человеческим инсулином, вообще не сообщалось ни о каких первичных конечных точках.

Пятое исследование (n=162) было посвящено сравнению инсулина детемир с инсулином НПХ. Не было обнаружено статистически значимой разницы между группами по частоте врожденных аномалий плода (ОР 3,15; 95% ДИ от 0,33 до 29,67).
Авторы обзора подчеркивают недостаточность доказательной базы по рассматриваемому вопросу и невозможность сделать надежные выводы о преимуществах каких-либо типов инсулина или режимов инсулинотерапии у беременных женщин с ранее существовавшим СД 1 или 2 типа.

O’Neill S.M. et al. Different insulin types and regimens for pregnant women with pre-existing diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 3; 2: CD011880.

Непрерывное подкожное введение инсулина по сравнению с режимом многократных ежедневных инъекций инсулина у беременных с СД
Для сравнения режимов непрерывного подкожного введения инсулина и многократных ежедневных инъекций инсулина беременным с ранее существовавшим и гестационным СД было отобрано 5 одноцентровых исследований. Все они были проведены в Италии и включили в общей сложности 153 пациентки (154 беременности).

Не было обнаружено статистически значимых различий между группами по таким первичным конечным точкам, как частота кесарева сечения (ОР 1,09; 95% ДИ от 0,66 до 1,77), макросомия (ОР 4,15; 95% ДИ от 0,49 до 34,95) и перинатальная смертность (ОР 2,33; 95% ДИ от 0,38 до 14,32). Не было явных различий и по материнским исходам: увеличению массы тела женщины во время беременности, среднему уровню глюкозы в крови и HbA1c в каждом триместре, частоте гипо- и гипергликемии.

Таким образом, на сегодняшний день нет доказательств относительно преимуществ какого-либо из исследованных режимов инсулинотерапии у беременных с СД.

Farrar D. et al. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 7; (6): CD005542.

Пероральные сахароснижающие препараты для лечения женщин с гестационным диабетом
Целью данного обзора была оценка эффективности и безопасности пероральной сахароснижающей терапии у женщин с гестационным СД.

Было найдено 11 исследований, соответствующих критериям включения, в которых приняли участие в общей сложности 1487 женщин и детей. Подходящими для метаанализа были 8 исследований, качество которых варьировало от умеренного до очень низкого.
Не было обнаружено достоверной разницы по частоте макросомии между группами лечения глибенкламидом и плацебо (ОР 0,89; 95% ДИ от 0,51 до 1,58).

Между метформином и глибенкламидом не обнаружено различий по частоте макросомии (ОР 0,67; 95% ДИ от 0,24 до 1,83), неонатальной гипогликемии (ОР 0,86; 95% ДИ от 0,42 до 1,77) и перинатальной смертности (ОР 0,92; 95% ДИ от 0,06 до 14,55). В то же время метформин ассоциировался с уменьшением неонатальной смертности и тяжелой заболеваемости по сравнению с глибенкламидом (ОР 0,54; 95% ДИ от 0,31 до 0,94).

Сравнение глибенкламида с акарбозой не показало достоверной разницы между препаратами по всем материнским или неонатальным первичным конечным точкам, в том числе по частоте кесарева сечения (ОР 0,95; 95% ДИ от 0,53 до 1,70), макросомии (ОР 2,38; 95% ДИ от 0,54 до 10,46), неонатальной гипогликемии (ОР 6,33; 95% ДИ от 0,87 до 46,32).

И снова авторы обзора делают вывод о недостаточной доказательной базе для того, чтобы дать какие-либо практические рекомендации относительно целесообразности применения пероральной сахароснижающей терапии при гестационном СД и преимуществ какого-либо конкретного препарата. При выборе схемы лечения пациенток с гестационным СД врачам следует ориентироваться на национальные рекомендации, свой клинический опыт и доступность тех или иных лекарственных средств.

Brown J. Oral anti-diabetic pharmacological therapies for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 25; 1: CD011967.

Подготовила Наталья Мищенко