Повышение частоты тонзиллофарингитов у детей в весенне-летний период

Статья в формате PDF.

Традиционно заболевания ротоглотки принято ассоциировать со снежной и дождливой погодой. Тем не менее многие педиатры, отоларингологи и семейные врачи отмечают высокую заболеваемость тонзиллофарингитами даже в, казалось бы, благополучный весенне-летний период. Более того, течение заболевания в теплое время года отличается рядом особенностей, среди которых наиболее неприятными являются недостаточный ответ на проводимую антибактериальную терапию (АБТ), а также высокий риск развития грозных осложнений инфекционного (паратонзиллярные абсцессы, флегмона шеи, бактериальный эндокардит, медиастинит, мастоидит, синдром стрептококкового токсического шока, менингит, некротический фасциит, стрептококковый миозит) и неинфекционного характера (ревматическая лихорадка, острый гломерулонефрит).

Проблеме рационального ведения пациентов детского возраста с тонзиллофарингитом в весенне-летний период был посвящен научно-практический семинар, состоявшийся 24 мая в Киеве. Перед аудиторией прак­тикующих педиатров с докладом «Тонзиллофарингит у детей. Актуальность проб­лемы в весенне-летний период» выступила профессор кафедры педиатрии № 4 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук Инга ­Александровна Митюряева.
– Согласно современному определению, тонзиллофарингит представляет собой острое инфекционное воспаление слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин. Данный термин был внедрен в отечественную практику относительно недавно. Еще 3-5 лет назад врачи-интернис­ты и отоларингологи оперировали более узкими понятиями, такими как фарингит, под которым подразумевали острое воспаление слизистой оболочки глотки, и тонзиллит, характеризующий аналогичные процессы в небных миндалинах. Переход на новую терминологию вызвал много споров; некоторые специалисты до настоящего времени прибегают исключительно к изолированным диагнозам, однако использование термина «острый тонзиллофарингит» на сегодня является целесообразным, так как доказано, что воспаление небных миндалин крайне редко протекает без воспаления задней стенки глотки (и наоборот).
Несмотря на широкое внедрение нового термина в прак­тику педиатров, удобная классификация тонзиллофарингитов еще не разработана. Вместе с тем не теряет актуальности классификация образца 1975 г., предложенная академиком И. Б. Солдатовым, автором классического и чрезвычайно популярного советского учебника по отоларингологии. В соответствии с ней острые тонзиллиты подразделяются на первичные (катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая формы) и вторичные (на фоне дифтерии, скарлатины, туляремии, брюшного тифа). Последние возникают как при острых инфекционных заболеваниях, так и при патологии системы крови (лейкозы, агранулоцитозы, алиментарно-токсическая алейкия). Хронические формы тонзиллитов могут носить компенсированный либо декомпенсированный характер, в отдельную группу выделяют специфические виды воспаления, связанные с образованием инфекционных гранулем (например, при сифилисе, туберкулезе, склероме).

Заблуждением является широко распространенное мнение, что дети болеют тонзиллофарингитами преимущественно в осенне-зимний период. Безусловно, пик заболеваемости приходится на конец III – ​начало IV кварталов. Однако данные ГП «Центр медицинской статистики МЗ Украины» за 2015 г. свидетельствуют о том, что высокая заболеваемость острыми тонзиллитами и фарингитами в г. Киеве фиксируется и во II, и в начале III кварталов, то есть с апреля по август, причем уровень заболеваемости в июле-августе сопоставим с показателями октября-ноября.

Хронические назофарингиты и фарингиты отличаются еще более стабильными уровнями заболеваемости в течение года: показатели с апреля по октябрь примерно одинаковы, уступая лишь ноябрьским значениям. Чем же обусловлена высокая частота заболеваний ротоглотки у детей в весенне-летний период?
К факторам, провоцирующим развитие тонзиллофарингитов в теплое время года, относят:
• частые детские инфекции;
• аутоинфекции (воспаление придаточных пазух носа, кариес зубов и др.);
• неблагоприятные санитарно-гигиенические условия;
• нерациональное и/или бесконтрольное питание;
• переохлаждение организма (купания в водоемах);
• перегревание организма и резкое переохлаждение (использование кондиционеров);
• широкое употребление охлажденных продуктов (мороженое) и напитков;
• обострения аллергических процессов после употребления в пищу красных ягод, фруктов, овощей;
• пребывание в детских коллективах (лагерь, санаторий);
• сезонные изменения активности иммунитета.
Так, весной у детей фиксируется минимальное содержание эритроцитов и гемоглобина крови, повышенное количество лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов; отмечается рост фагоцитарной активности нейтрофилов. Кроме того, изменения присущи и иммунным органам. В частности, весной отмечаются максимальная масса вилочковой железы (тимуса) и селезенки, генерализованная гипертрофия лимфоидной ткани, а летом – ​сниженное количество лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, повышенное количество лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, минимальное содержание эритроцитов и гемоглобина (минимум натрия и железа в плазме и эритроцитах), витамина А и рибофлавина, максимальное количество γ-глобулина на фоне уменьшения концентрации общего белка.
Как видим, некоторое повышение активности защитных клеток лейкоцитарного ряда весной сменяется относительной лейкопенией летом, что на фоне воздействия ряда упомянутых выше неблагоприятных факторов создает условия для возникновения локальной иммуносупрессии с последующим развитием острого воспалительного процесса в ротоглотке.
В подавляющем большинстве случаев патологический процесс при острых тонзиллофарингитах вызывается условно-патогенной транзиторной микрофлорой, вегетирующей на слизистых оболочках и кожных покровах детей. В нормальных условиях микроорганизмы, обитающие на слизистой оболочке ротоглотки, не способны провоцировать инфекционно-воспалительный процесс. Инвазия в ее глубокие слои с одновременной патогенизацией флоры возможна лишь при развитии дисбиотических нарушений в ротоглотке, являющихся следствием местной иммуносупрессии. Все это проявляется нарушением местного кровообращения, повышением проницаемости сосудистой стенки, снижением уровня нейтрофилов, лимфоцитов, фагоцитирующих клеток, и, как следствие, активации транзиторной микрофлоры с постепенным развитием воспаления в тканях небных миндалин и стенке ротоглотки. Возбудителями острого тонзиллофарингита могут быть вирусы (адено-, корона-, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы Эпштейна-Барр, гриппа, парагриппа, Коксаки, кори, краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус), бактерии (β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), стрептококки групп С, G, коринебактерии, хламидии и др.), простейшие, грибы.

Практикующим врачам важно помнить о высокой вероятности участия БГСА в воспалительном процессе в ротоглотке, прежде всего – ​в небных миндалинах. БГСА-обусловленные тонзиллофарингиты опасны в первую очередь развитием ряда серьезных осложнений. Заподозрить участие БГСА в воспалительном процессе помогут наличие экссудата или налета на слизистой оболочке небных миндалин, а также явления регионарного лимфаденита (увеличение и болезненность шейных, подчелюстных лимфатических узлов).

Именно ввиду высокой опасности выделения БГСА тонзиллофарингит требует повышенного внимания педиатра. При подтверждении указанной этиологии адекватная си­стемная АБТ должна стать императивом в лечебной тактике. Хотя, безусловно, не следует забывать, что в случае острых заболеваний ротоглотки необходима комплексная терапия. На сегодня в лечении острых тонзиллофарингитов у детей помимо этиотропных средств могут использоваться противовоспалительные, антигистаминные, иммуномодулирующие препараты, а также медикаменты для местного применения, физиотерапевтические процедуры.
Тем не менее основное место в терапии заболевания бактериальной этиологии должно отводиться антибиотику, соответствующему следующим критериям:
• широкий спектр активности (ввиду эмпирического назначения в подавляющем большинстве случаев);
• способность создавать адекватные концентрации в очаге инфекции (оптимальная фармакокинетика);
• способность к проникновению через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), что актуально в случае осложнений.
Алгоритм выбора оптимального антибиотика (табл.) отражает актуальные украинские и европейские рекомендации, а также данные публикаций авторитетных авторов  – ​Л. С. Страчунского (2007) и F. Tremolieres (2009).

Антибиотиками первой линии в лечении острых тонзиллофарингитов являются β-лактамы. Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении ключевых патогенов, провоцирующих воспалительные заболевания ротоглотки (в т. ч. БГСА). Как известно, чувствительность БГСА к амоксициллину сохраняется на уровне 100%. Кроме того, по последним данным (Больбот Ю. К., 2016), чувствительность S. рneumoniae к незащищенному амоксициллину составляет 94,1%, H. influenzae – ​99,1%, H. parainfluenzae  – ​100%, S. аureus – ​88,8%.
Как видим, антибактериальная активность амоксициллина достаточно высока, в связи с чем применение антибио­тиков более интенсивного действия в качестве стартовой АБТ острого тонзиллофарингита должно иметь под собой достаточно веские основания. К таким можно отнести: рецидивирующий характер заболевания, применение более сильных антибиотиков в предшествующие 6 мес, наличие аллергических реакций на пенициллин, тяжелые осложнения тонзиллофарингита или сопутствующей бактериальной инфекции. В остальных случаях назначение амоксициллина является адекватной мерой лечения острого тонзиллофарингита. Выбор дозового режима зависит от тяжести заболевания, но должен оставаться в рамках рекомендованного, т. е. 30-60 мг/кг в сутки, разделенные на 2-3 приема. Длительность терапии – ​не менее 10 дней.
Защищенные амоксициллины могут быть рекомендованы к назначению в качестве стартовой АБТ в таких случаях:
• при использовании амоксициллина в предшествующие 3 мес;
• на фоне затяжного характера заболевания;
• при тяжелом течении тонзиллофарингита.
Оптимальный дозовый режим приема амоксициллина/клавуланата в детской практике – ​45 мг/кг в 3 приема. Длительность терапии – ​не менее 10 дней.
Хочется привести 2 показательных клинических случая из реальной практики, отражающих тактику назначения АБТ.

Клинический случай 1

Девочка Д., 9 лет. Через 2 нед после перенесенного ОРЗ поднялась температура тела до 39,2 °C, появились боль в горле, слабость, озноб, боль при глотании. За 10 дней до этого аналогичные симптомы отмечались в детском лагере еще у одного ребенка.
Анамнез: редкие ОРЗ, ветряная оспа. Аллергологический анамнез не отягощен. В предшествующие полгода антибио­тики не принимала.
Объективно: нарушений со стороны внутренних органов не выявлено. Пальпируются единичные переднешейные лимфатические узлы размером около 8 мм, эластичные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и между собой, болезненные при пальпации. Задняя стенка глотки рыхлая, ярко гиперемирована; небные миндалины выступают за пределы небных дужек, гипертрофированы, рыхлые, лакуны с обеих сторон содержат жидкий гной желтоватого цвета. После консультации отоларингологом установлен диагноз: острый тонзиллит, лакунарная форма.
Данные лабораторных исследований. Клинический анализ крови: эритроциты – ​4,21×10¹²/л; гемоглобин – ​131 г/л; тромбоциты – ​263×10⁹/л; лейкоциты – ​12,7×10⁹/л; нейтрофилы – ​77%: палочкоядерные – ​1%, сегментоядерные – ​76%, лимфоциты – ​20%, моноциты – ​2%, эозинофилы – ​1%, токсическая зернистость; СОЭ – ​19 мм/ч.
На этиологическую роль БГСА указывают следующие факторы: контакт с больным 2 нед назад, наличие наслоений на миндалинах, лимфаденопатия, лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля. Установлен диагноз: острый тонзиллофарингит стрептококковой этиологии. Впоследствии он был подтвержден результатами мазка из зева на флору и чувствительность к антибиотикам.
Лечение. Больной был назначен Оспамокс^® в дозе 40 мг/ кг/сут длительностью 10 дней. Констатировано клиническое выздоровление.

Клинический случай 2

Ребенок М., 7 лет. Поступил в стационар с диагнозом «неревматический кардит с нарушением ритма».
Анамнез. Болеет около 14 дней. Заболевание началось с подъема температуры тела до 39,0 ^°C, боли в горле и першения. Участковым педиатром был назначен цефуроксим. После 5 дней АБТ улучшения не отмечено, появились слабость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Из анамнеза известно, что ребенок недавно получал амоксициллин (часто болеет ангинами).
Данные лабораторных обследований. Клинический анализ крови: тромбоциты – ​279×10⁹/л, лейкоциты – ​14,7×10⁹/л, палочкоядерные – ​5%, сегментоядерные – ​55%, ­лимфоциты  – ​ 34%, моноциты – ​5%, эозинофилы – ​1%, СОЭ – ​28 мм/ч. Электрокардиография: синусовая тахиаритмия, снижение вольтажа зубцов в грудных отведениях, замедление процессов реполяризации. ЭхоКГ: сократительная способность миокарда снижена, фракция выброса – ​68%.
Данные объективного осмотра, лабораторной и инструментальной диагностики позволили подтвердить диагноз.
Рекомендована комплексная терапия (цефтриаксон в/м, лоратадин, диклофенак натрия в/м, курантил, рибоксин) в условиях стационара. Проведенное лечение обеспечило клиническое выздоровление.

Обсуждение

К ошибкам стартовой терапии в лечении тонзиллофарингитов можно отнести позднее назначение и неадекватный выбор антибиотика (назначен цефуроксим). Оптимальная стартовая АБТ предполагает использование защищенного амоксициллина (например, препарата Амоксиклав^®), так как ранее ребенок получал амоксициллин по поводу тонзиллита.
К сожалению, приходится констатировать, что рациональными врачебные назначения в амбулаторной педиатрической практике можно назвать далеко не всегда. Недавнее анонимное анкетирование 325 врачей из Киева, Винницы, Чернигова, Хмельницкого, Полтавы, Ивано-Франковска, Львова, Ужгорода и Черкасс позволило выявить, что 1% врачей при остром тонзиллофарингите предпочитают местное антибактериальное лечение системному. В качестве стартовой АБТ амоксициллин назначают 30%, защищенный амоксициллин  – ​50%, цефалоспорины – ​15%, макролиды – ​14,5%, другие антибиотики  – ​0,5% докторов. Пугающая статистика была получена и в отношении применяемых дозовых режимов. Так, только 70% опрошенных специалистов назначают антибиотики в среднетерапевтических дозах, 8% предпочитают лечить высокими дозировками, 20% практикуют титрование дозы, 2% назначают антибиотики в низких дозах с профилактической целью. При анализе ответов на вопрос о длительности АБТ обнаружилось, что только 2,5% врачей назначают антибиотики при тонзиллофарингите сроком на ≥10 дней, 50,5% предпочитают 7-дневный курс, 29,7% – ​5-дневный, 16,8% – ​3-дневный.
На основании сведений, полученных в рамках анкетирования, можно выделить типичные ошибки при назначении АБТ детям с острым тонзиллофарингитом:
• длительное использование местных антибактериальных средств (приводит к селекции резистентных штаммов возбудителя, увеличивает риск возможных осложнений);
• позднее назначение антибиотика системного действия (увеличивает риск осложнений);
• неадекватный выбор антибиотика для стартовой АБТ (настоятельно не рекомендуется назначать оксациллин, комбинацию оксациллина и ампициллина, эритромицин, линкомицин, гентамицин, сульфаниламиды, а также ­антибиотики широкого спектра действия ввиду возможной селекции резистентности флоры и ухудшения переносимости терапии);
• назначение неадекватной дозы препарата, манипуляции с дозовым режимом (восходящее или нисходящее титрование);
• несоблюдение кратности приема (отсутствие учета фармакокинетических параметров препарата);
• сокращение сроков терапии (длительность АБТ острых тонзиллофарингитов должна составлять не менее 10 дней, исключение – ​азитромицин, но и при его назначении, вопреки распространенному мнению, необходимо проводить курс продолжительностью не менее 4-6 дней).
Итак, препаратами выбора при лечении острых стрептококковых тонзиллофарингитов считаются β-лактамы. Несмотря на широкий ассортимент препаратов амоксициллина, присутствующих на фармацевтическом рынке Украины, подходящих к применению в педиатрической практике совсем не много. Ярким примером качественного амоксициллина для детей, проверенного временем, является Оспамокс^® («­Сандоз», Австрия). В Украине зарегистрировано 7 лекарственных форм данного средства, включая таблетки (покрытые оболочкой и диспергируемые), а также детскую оральную суспензию. Широкий спектр дозировок позволяет обеспечить удобство лечения любому пациенту – ​как ребенку первых дней жизни, так и взрослому.
Широчайший ассортимент форм выпуска и доз имеет и такой популярный препарат, как Амоксиклав^®. Важно напомнить, что порошок для приготовления детской оральной суспензии содержит в упаковке дозировочный шприц, поз­воляющий легко рассчитать необходимое на разовый прием количество препарата. Кроме того, применение диспергируемых таблеток Амоксиклав^® Квиктаб, созданных по запатентованной технологии, обеспечивает высокую (на уровне 95,6%) биодоступность препарата, что соответствует аналогичному показателю при парентеральном введении. Немаловажно, что полный цикл производства и Оспамокса, и Амоксиклава осуществляется в Европе, что гарантирует высочайшее качество указанных лекарственных средств.

В Украину пришло лето, начался сезон школьных каникул и отпусков. Безусловно, хочется верить, что этим летом дети будут болеть хоть немного реже, чем зимой 2015-2016 гг., оказавшейся достаточно непростой в отношении заболеваемости патологией верхних дыхательных путей. Однако практикующим педиатрам не стоит забывать, что лето – ​это не повод расслабляться, ведь низкая заболеваемость и легкое течение тонзиллофарингитов у детей в теплое время года – ​не более, чем миф.

Список литературы находится в редакции

Подготовила Александра Меркулова

4-35-АИГ-РЕЦ‑0616