Новые перспективы в лечении пациентов с аллергическим ринитом

Распространенность аллергического ринита (АР) в последние несколько десятилетий демонстрирует неуклонную тенденцию к росту. Эпидемиологические исследования, выполненные в различных странах, свидетельствуют: сегодня АР страдают около 40% мировой популяции.
В то время как большинство жителей Украины радуются приходу весны, пациенты с сезонными проявлениями АР начинают запасаться антигистаминными препаратами и носовыми платками.

9 апреля в Киеве в рамках научно-прак­тического семинара «Перспективы в лечении пациентов с аллергическим ринитом» состоялся лонч нового препарата компании «Гленмарк» – ​Гленспрея с азеластином в форме назального спрея, который содержит фиксированную комбинацию двух высокоэффективных при АР компонентов – ​мометазона фуроата и азеластина гидро­хлорида. В мероприятии приняли участие как практикующие врачи, так и ведущие оториноларингологи и аллергологи Украины. Обсуждение преимуществ нового назального спрея Гленспрей с азеластином проходило в контексте научной дискуссии об этиологии и патогенезе АР, со­временных методах диагностики, а также прогнозов экспертов относительно новых перспективных подходов к лечению.

Мероприятие открыли руководитель Региона СНГ компании «Гленмарк» Павел Валерьевич Бобок и его коллега из главного офиса компании – ​доктор Винит Аггарвал. Было отмечено, что сегодня «Гленмарк» входит в топ‑80 ведущих фармацевтических и биотехнологических компаний мира, располагает 16 производственными площадками в 5 государствах, 6 научно-исследовательскими центрами в Индии, Велико­британии и Швейцарии. Представительства «Гленмарк» в США, странах Европейского союза (ЕС), Азии, Южной Америки обеспечивают продвижение продукции фирмы в более чем 80 странах мира. При этом компания не только производит качественные генерики, но и создает новые фармакологические комбинации в пределах одной лекарственной формы, а также интенсивно работает над синтезом собственных оригинальных химических и биохимических молекул, в частности моноклональных антител. Портфель респираторных продуктов компании насчитывает ряд известных препаратов: Аскорил и Кандибиотик, антигистаминный препарат Гленцет, Гленцет Эдванс (комбинация левоцитиризина с монтелукастом). В этом году линейка противоаллергических препаратов пополнилась новым комбинированным средством, содержащим топический кортикостероид (ТКС) мометазона фуроат (50 мкг в одной дозе) и антигистаминный агент локального действия азеластина гидрохлорид (140 мкг).
Назальные стероиды, в первую очередь мометазона фуроат, являются высокоэффективными средствами для лечения и профилактики обострений АР. Они начинают действовать в течение первых суток и демонстрируют максимальную эффективность на 3-5-й день от начала приема. ТКС уменьшает выраженность всех симптомов АР, включая заложенность носа, чихание, зуд, слезотечение и т. п. О роли антигистаминных средств в купировании симптомов АР, казалось бы, известно даже неспециалисту. При этом азеластина гидрохлорид, согласно данным ряда исследований, не просто не уступает по эффективности, но и превосходит по скорости начала действия пероральные средства (Lumry W. et al., 2007; Новиков Д. К. и соавт., 2013).Очевидно, что сочетание в одной лекарственной форме (Гленспрей с азеластином) двух мощных компонентов, позволяющих быстро и на длительный период облегчить симптомы аллергии, является достаточно удачной комбинацией и может стать настоящей находкой для пациентов с АР.

Путям оптимизации лечения АР, а также потенциальным возможностям Гленспрея с азеластином была посвящена научно-практическая часть мероприятия, модератором которой стал директор ГУ «Институт отоларингологии им. проф. А. И. Коломийченко НАМН Украины» (г. Киев), академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Ильич Заболотный, отметивший в комментариях к докладам выступающих значимую роль ТКС и антигистаминных средств локального действия в терапии именно сезонного АР, симптомы которого существенно влияют на качество жизни пациента.

Вопросы диагностики и подходы к симптоматической терапии АР стали темой доклада заведующего кафедрой оториноларингологии Одесского национального медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Сергея Михайловича Пухлика.
– Аллергия является одним из наи­более распространенных хронических заболеваний во всем мире. По прогнозам ВОЗ, к 2050 г. у 50% населения планеты будет отмечаться та или иная форма патологии. Как утверждает современная статистика, каждый 7-й украинец страдает АР, а среди детского населения показатель распространенности заболевания составляет ~30% (у детей до 7 лет – ​<14,9%, у подростков – ​<39,7%). Согласно классификации Международного консенсуса по лечению АР (Van Cauwеnberge Р., 2000) выделяют 3 формы заболевания: сезонную, круглогодичную и профессио­нальную; ВОЗ разделяет АР на интермиттирующий (проявления заболевания беспокоят больного <4 дней в неделю или <4 нед в году) и персистирующий (наличие симптомов АР >4 дней в неделю или >4 нед в году).
Среди представителей медицинской общественности долгие годы не утихают споры о том, кто же должен лечить АР: аллерголог или оториноларинголог? Вопрос не закрыт по сей день, тем не менее очевидно, что АСИТ должен проводить исключительно аллерголог, а оказать симптоматическую помощь способен врач практически любой специальности. При этом нельзя преуменьшать роль оториноларинголога в ведении пациентов с АР, т. к. без оценки риноскопической картины диагностика заболевания не может считаться полной.
Пациенты с АР чаще всего обращаются за помощью именно к оториноларингологам. Основными задачами ЛОР-врача являются:
• точная топическая диагностика;
• дифференциальная диагностика причин назальной обструкции;
• проведение ступенчатой фармакотерапии АР;
• ведение больных с тяжелыми формами АР;
• хирургическое лечение (при необходимости);
• диспансерное наблюдение больных с тяжелыми формами АР.
Несвоевременная диагностика АР чревата рядом осложнений (к примеру, развитием синуситов, отитов, бронхиальной астмы – ​БА), а также выполнением неадекватных лечебных мероприятий, в числе которых пункция верхнечелюстных пазух, аденотомия, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, неоправданное назначение антибиотиков, деконгестантов, нестандартизированных фитопрепаратов и гомеопатических средств.
Первичная диагностика АР включает:
• подробный аллергологический ана­мнез;
• физикальное обследование;
• кожные тесты с аллергенами (тесты in vivo);
• провокационные пробы с аллергенами (тесты in vivo);
• диагностика in vitro;
• дополнительные методы: общелабораторные, рентгенологические, инструментальные, функциональные и проч.
Как правило, больные АР жалуются на проявления назальной обструкции, ринорею, чихание. У взрослых заболевание чаще всего манифестирует в виде поллиноза, иногда возникает после смены места жительства или работы, переезда в другую местность с другим климатом. Все чаще среди причин развития АР у взрослых пациентов называют плесневые грибки, скапливающиеся в кондиционерах и провоцирующие дебют АР в летнее время.
Наши исследования показали, что наиболее частой причиной персистирующего АР является сенсибилизация к клещам домашней пыли (как к изолированному аллергену (19,57%), так и к комбинированным аллергенам в виде домашней пыли и плесневых грибов – ​25,51%). Сенсибилизация к плесневым грибам также является достаточно распространенным явлением (12,12%).
Среди основных направлений терапии АР можно обозначить:
• элиминацию этиологически значимого аллергена;
• АСИТ;
• фармакотерапию;
• обучение пациентов.
Фармакотерапии отведено особое место в лечении аллергопатологии, поскольку она позволяет контролировать симптомы и улучшать качество жизни пациентов. Учитывая хронический характер заболевания, пациент должен быть изначально ориентирован на то, что лечение будет долгим и потребует терпения и приверженности к выполнению рекомендаций. Отрадно, что за последние годы качество, эффективность и безопасность противоаллергических лекарственных средств существенно улучшились. Современной тенденцией многих фармацевтических компаний является создание комбинированных препаратов. Аллергологический портфель не стал исключением: применение двух и более действующих веществ в одном препарате сопровождается синергизмом их влияния, созданием оптимальных фармакокинетических условий, что позволяет пациентам получать не только эффективное, но и удобное лечение. Одним из таких удачных примеров может служить Гленспрей с азеластином – ​аэрозоль, содержащий мометазона фуроат и азеластин. На сегодняшний день на нашей кафедре был проведен обзор литературных данных касательно действия активных веществ препарата и их использования. Известно, что именно мометазона фуроат является наиболее современным и безопасным ТКС. ­­Он отве­­чает всем требованиям, предъявляемым к интраназальному кортикостероиду: обладает высокой местной активностью, характеризуется быстрым началом действия и длительным (24-часовым) эффектом, минимальной частотой локальных побочных эффектов и системных нежелательных реакций (НР), может использоваться у беременных женщин. Кроме того, мометазона фуроат отличается липофильностью и вязкостью, что обеспечивает высокую степень адгезии к слизистым оболочкам полости носа. К настоящему времени опубликовано 256 исследований и научных работ, доказывающих эффективность и безопасность мометазона фуроата в форме интраназального спрея.

Азеластин – ​мощный селективный блокатор Н1-рецепторов, оказывающий антигистаминное, противоаллергическое и мембраностабилизирующее действие. Препарат снижает проницаемость капилляров и экссудацию, стабилизирует мембраны тучных клеток, препятствуя высвобождению биологически активных веществ (гистамина, серотонина, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.), вызывающих бронхоспазм и провоцирующих развитие ранней и поздней стадии аллергических реакций и воспаления. Противовоспалительная активность азеластина позволяет использовать его для восстановления назальной проходимости в случаях выраженного воспалительного процесса в слизистой оболочке носа. Препарат может рассматриваться как альтернатива пероральным антигистаминным препаратам, при этом быстрое начало действия и отсутствие седативного эффекта являются существенным преимуществом азеластина. Терапия препаратом способствует устранению симптомов сезонного и круглогодичного АР, при этом лечебный эффект достигается быст­рее при одновременном использовании ТКС (в виде комбинированного препарата Гленспрей с азеластином).

На новых направлениях в ведении пациентов с АР остановилась заместитель руководителя Центра аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и уха ГУ «Институт отоларингологии им. А. И. Коло­­мийченко НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук Инна Владимировна Гогунская.
– По данным ВОЗ, распространенность сезонного АР среди населения разных стран мира колеблется от 1 до 40%, круг­логодичного – ​от 1 до 18%. АР является одной из наиболее распространенных болезней среди детей до 18 лет, в целом в мире насчитывается около 500 млн людей, страдающих данной патологией. В настоящее время лечение АР считается одной из наиболее актуальных задач современной медицины. Патогенетическую основу АР составляют IgE-опосредованные аллергические реакции (IgE контактирует с аллергеном – ​антигеном, запускающим у сенсибилизированных людей аллергический каскад). Аллергены подразделяются на эндо- и экзогенные, к последним можно отнести антигены инфекционной (микроорганизмы) и неинфекционной природы (бытовые, промышленные, лекарственные, пылевые). Аллергены также можно разделить на полные и неполные (гаптены). Полный аллерген включает в себя белок-носитель и детерминантную группу, может индуцировать образование антител и взаимодействовать с ними, гаптен связывается с IgE в силу структурного подобия полному аллергену и способен вызывать клинические проявления уже при первом контакте. После иммунологической стадии аллергической реакции наступают патохимическая и патофизическая, в результате чего происходит высвобождение медиаторов аллергии. Гистамин вызывает расширение сосудов и повышает их проницаемость, это приводит к блокаде носового дыхания, усиливает секреторную функцию желез, провоцирует появление слизистых выделений из носа, стимулирует афферентные волокна, что вызывает зуд и чихание. Стимуляция гистамином афферентных нервных волокон может усилить аксонный рефлекс с местным высвобождением нейропептидов, которые, в свою очередь, вызывают дегрануляцию тучных клеток, формируют повышенную чувствительность верхних и нижних дыхательных путей к действию специфических и неспецифических факторов.

Сегодня в стандарты диагностики аллергии входит аллерготестирование, которое является необходимым условием для:
• специфического лечения аллергии (элиминация аллергена, соответствующая фармакотерапия, АСИТ);
• устранения факторов риска контакта с аллергеном;
• оценки прогноза;
• ранней идентификации детей с повышенным риском аллергической патологии.
Аллерготестирование должны пройти лица с БА, подозрением на АР, пищевую аллергию, особенно это актуально в случае острой симптоматики, персистирующего или рецидивирующего течения болезни, при необходимости в профилактической терапии. Алгоритм диагностики: изучение анамнеза и истории болезни → кожные тесты → тестирование на наличие специфических IgE → провокационные тесты. При этом менять этапность исследований нецелесообразно, а подчас и опасно. Хотелось бы отметить, что уровень общего IgE давно уже утратил свое значение в диагностике аллергии: согласно статистике почти у 50% пациентов с аллергическими заболеваниями уровень данного показателя находится в пределах нормы при повышении концентраций специфических IgЕ. Кроме того, увеличение уровня общего IgE отмечается при ряде других заболеваний (гельминтозы, аутоиммунная патология и др.).
Что касается лечения АР, в качестве его первоочередных задач рассматривают:
• контроль симптомов;
• профилактику осложнений;
• устранение ограничений повседневной и физической активности;
• минимизацию влияния симптомов на работоспособность и обучение;
• профилактику БА;
• снижение риска возможных НР.
Основой лечения АР должны стать элиминационные мероприятия, направленные на исключение контакта с аллергеном. Далее рекомендуется осуществлять ступенчатую терапию согласно европейскому документу ARIA. Важную роль в фармакотерапии АР играют препараты для местного использования – ​ТКС и антигистаминные средства. Очень удобной является комбинация мометазона фуроата и азеластина в виде спрея Гленспрей с азеластином. Быстрый эффект антигистаминного средства и мощное противоаллергическое действие ТКС обеспечивают надежную защиту от симптомов АР и способствуют высокому комплайенсу. Максимальная эффективность ТКС наблюдается через несколько дней после начала приема, что существенным образом влияет на приверженность пациентов, желающих как можно быстрее избавиться от раздражающих симптомов, к выполнению назначений. Азеластин, входящий в состав Гленспрея, как раз обеспечивает необходимую скорость наступления эффекта, в результате чего его работа в дуэте с мометазона фуроатом является весьма перспективной стратегией лечения АР. В рамках доклада были представлены результаты рандомизированного сравнительного исследования (n=533), которые показывают, что Гленспрей с азеластином (мометазон + азеластин назальный спрей, «Гленмарк») в дозе по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 2 раза в день при сезонном АР безопасен, хорошо переносится и достоверно превосходит по эффективности / качеству жизни пациентов монотерапию спреем мометазона или спреем азеластина за аналогичный период.

Нюансы использования комбинаций противоаллергических препаратов в терапии АР проанализировал заведующий кафедрой оториноларингологии ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Сергей Борисович Безшапочный.
– Важным показателем для определения тактики лечения АР является установление степени тяжести заболевания. Легкая форма проявляется незначительными клиническими симптомами, которые не сопряжены с нарушениями дневной активности и сна. Такие пациенты осознают наличие заболевания и, возможно, готовы лечиться, но в этом случае все зависит от желания. Определение «среднетяжелая форма» указывает на то, что проявления заболевания ухудшают качество сна, препятствуют выполнению профессиональных обязанностей, обучению и т. д. Качест­во жизни этих больных значительно снижено, поэтому терапия переходит из разряда желаемой в необходимую. Если же симптомы настолько выражены, что при отсутствии лечения пациент не может полноценно работать или учиться, а также спать ночью, это указ ывает на тяжелую форму АР.
Среди врачей бытует мнение, что основной причиной клинических проявлений АР является исключительно гис­тамин, выделяемый при дегрануляции тучных клеток. Как следствие, лечение пациентов с АР в большинстве случаев ограничивается применением антигис­таминных препаратов. Но данные последних исследований свидетельствуют о том, что в развитии аллергических реакций также принимают участие лейкотриены, брадикинин, цитокины, фактор актива­ции тромбоцитов, продуцируемые теми же тучными клетками, которые вырабатывают гистамин. Связывание лейкотриенов С4, D4 и E4 с соответствующими рецепторами приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и усилению секреции, что клинически проявляется ринореей и назальной обструкцией у пациентов с АР. Применение антилейкотриеновых препаратов, которые препятствуют связыванию лейкотриенов с их рецепторами, является патогенетически обоснованным и позволяет значительно уменьшить выраженность симптомов заболевания. Применение же комбинированной терапии (антигистаминное средство + блокатор лейкотриеновых рецепторов) следует рассматривать как эффективный способ купирования проявлений АР. Подобным комбинированным препаратом, доступным украинским пациентам, является Гленцет Эдванс, содержащий 10 мг монтелукаста и 5 мг левоцетиризина. Препарат рекомендован к однократному суточному приему.
Об отдельных аспектах терапии пациентов с риносинуситом (РС), ассоциированным с непереносимостью аспирина, проинформировал присутствующих главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Оториноларингология», заведующий кафедрой отоларингологии с курсом хирургии головы и шеи Ивано-Франковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Василий Иванович Попович.
– До недавнего времени клинический эффект от использования антигистаминных препаратов в комбинации с ТКС в лечении персистирующего или интермиттирующего АР тяжелого/среднетяжелого течения не оправдывал надежд, поскольку далеко не всегда удавалось полностью купировать симптомы заболевания. После открытия нового класса медиаторов воспаления – ​лейкотриенов, а также идентификации связанных с ними рецепторов было создано новое направление в лечении аллергопатологии, связанное с применением антилейкотриеновых препаратов.
Лейкотриены играют значимую роль в патофизиологической стадии аллергической реакции. Так, эти медиаторы обусловливают усиление трансэндотелиальной миграции и угнетение апо­птоза эозинофилов, стимулируют процесс выхода альбуминов из плазмы крови в окружающие ткани с последующим их накоплением, что создает условия для персистирования воспаления и формирования в дальнейшем хронического РС. Таким образом, пациенты с АР склонны к хроническим заболеваниям носа и придаточных пазух, о чем, безусловно, нельзя забывать, определяя лечебную тактику.
На нашей кафедре было проведено исследование с участием 47 пациентов в возрасте 25-65 лет. Его целью стало изучение возможности использования комбинированного препарата Гленцет Эдванс (5 мг левоцетиризина + 10 мг монтелукаста) в качестве монотерапии РС, ассоциированного с непереносимостью аспирина. Пациенты 1-й группы получали ТКС + Гленцет Эдванс, 2-й – ​ТКС + левоцетиризин (назначались в соответствии с указаниями в инструкции). Согласно результатам, оценивавшимся на 14-й день исследования, влияние терапии на гистаминопосредованные симп­томы (зуд в носу и ринорея) у пациентов обеих групп было сопоставимым, однако зафиксирован более выраженный клинический эффект препарата Гленцет Эдванс относительно симптомов, связанных с действием лейкотриенов (заложенность носа и гипосмия).
С учетом особенностей клинического течения длительно сохраняющийся РС среднетяжелого/тяжелого течения, особенно резистентный к стандартному лечению, должен стать основанием для проведения уточняющей диагностики относительно возможной непереносимости аспирина. Согласно современным рекомендациям таким пациентам показаны ТКС в сочетании с антигистаминными средствами и блокаторами лейкотриеновых рецепторов. Терапия комбинированным препаратом Гленцет Эдванс ассоциируется с высокой эффективностью и хорошим комплайенсом благодаря удобному режиму приема – ​­1 р/сут.

Таким образом, современные комбинированные препараты Гленспрей с азеластином и Гленцет Эдванс, не только эффективные в устранении симптомов заболевания, но и удобные в применении, могут стать надежными помощниками для врачей всех специальностей, занимающихся ведением пациентов с АР.

Подготовила Александра Меркулова