Порушення носового дихання в дітей: чи можна запобігти ускладненням?

Стаття у форматі PDF

Дихання через ніс є найбільш фізіологічним; його порушення в маленьких дітей спричиняє значне погіршення якості життя. В березні відбулася наукова онлайн-конференція «І міжнародна школа «Сучасний лікар: від теорії до практики», в якій взяла участь член‑кореспондент НАМН України, Заслужений лікар України, голова Асоціації педіатрів м. Києва, експерт Міністерства охорони здоров’я України, завідувачка кафедри дитячих і підліткових захворювань Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова.

Пропонуємо огляд її доповіді у форматі «запитання – відповідь».

? Якими є основні причини порушення дихання через ніс у дітей. З якою патологією вони пов’язані?

– Причини порушення дихання через ніс у дітей можуть бути різними: пересушення слизової оболонки (опалення, кондиціювання), зригування і блювання в малюків, аденоїдні вегетації, пухлини, сторонні тіла в носі, структурні порушення (викривлення перетинки носа), використання лікарських засобів (антигістамінних препаратів І покоління, холінолітиків, сечогінних). Однак найчастіше це інфекційні ураження слизової оболонки носа та приносових пазух у вигляді гострого риносинуситу.

? Яким має бути алгоритм дій лікаря при веденні дитини, хворої на гострий риносинусит?

– Насамперед важливо уточнити різновид риносинуситу. З позицій доказової медицини та сучасних рекомендацій (консенсусний документ EPOS, 2020) гострий риносинусит розподіляється на гострий вірусний, гострий поствірусний і гострий бактеріальний. У практиці найчастіше зустрічається гострий вірусний риносинусит – ​звичайна застуда (common cold), яка триває 5-7 (<10) днів і характеризується ураженням слизової оболонки носа та приносових пазух у вигляді двобічної закладеності, порушення дихання через ніс, а в дітей – ​кашлю (вдень/вночі).

Згідно з рекомендаціями EPOS (2020), лікування при гострому вірусному риносинуситі розпочинається із проведення симптоматичної терапії, яка передбачає, за необхідності, аналгетики та назальний лаваж і деконгестанти. Назальний лаваж (промивання носової порожнини) фізіологічним або гіпертонічним розчином шляхом розпилення забезпечує елімінацію патогенів/алергенів та усунення набряку слизової оболонки. Це ефективна процедура при лікуванні як гострого, так і хронічного чи рецидивуючого риносинуситу (рівень доказів – ​Іb, ступінь рекомендації – ​А).

Завданнями елімінаційної терапії гострого риносинуситу є розрідження і видалення в’язкого секрету з поверхні миготливого епітелію, звільнення від інфекційних агентів, продуктів клітинного розпаду, запальних субстанцій, відновлення умов функціонування мукоциліарного транспорту, зменшення набряку слизової оболонки порожнини носа та остіомеатального комплексу, відновлення дренажної функції вивідних отворів пазух і, що дуже важливо, створення оптимальних умов для реалізації дії назальних деконгестантів, топічних кортикостероїдів.

Часто в практиці постає таке питання: що доцільно використовувати для фізіологічного догляду за слизовою оболонкою носа в нормі та в разі патології? Сьогодні доцільним вважається застосовувати для назального лаважу розчин морської води, оскільки його склад схожий на такий біологічних рідин макроорганізму. Розчин морської води містить:

• природні мінерали Mg і Ca, що чинять протиалергічну й антизапальну дію, забезпечують енергією війчасті клітини високоспеціалізованого війчастого епітелію дихальних шляхів;
• НСО₃, J, Cu, Cr, Se, Mn: стимулюють синтез лізоциму, інтерферонів, імуноглобулінів, мають секретолітичний ефект, нормалізують секрецію слизу;
• природні солі (NaCl, MgCl₂): мають противірусний, антиінфекційний ефект, запобігають формуванню біоплівок і трансформації гострого вірусного риносинуситу в гострий поствірусний та бактеріальний, підсилюють захист, регенерацію епітелію, покращують мукоциліарний кліренс.

Перспективними в лікуванні гострого риносинуситу є інноваційні препарати лінійки Маример^® для очищення носових ходів на основі натуральної морської води, від природи збагаченої мінеральними солями та морськими макро- і мікроелементами. До них входять 5 продуктів: 2 аерозолі з ізотонічним розчином (для дітей віком від 1 до 12 років ­(Маример^® бебі) і для дорослих), ­аерозоль з гіпертонічним розчином для дітей віком від 1 року та дорослих, ізотонічний розчин в одноразових флаконах-крапельницях для дітей віком від 0 до 1 року разом з аспіратором для очищення носиків немовлят.

Особливостями переваги препаратів Маример^® є те, що воду для їх виготовлення беруть з екологічно чистої бухти Сан-Мало, де під час приливів і відливів вона збагачується мінералами з водоростей. Стерилізація води проводиться методом фільтрації без використання антисептиків. Стерильність препаратів зберігається протягом усього терміну їх придатності. Інноваційна мікродифузійна система розпилення забезпечує зрошення всієї слизової оболонки. Завдяки конструкції флакончика забезпечується м’яке та комфортне розпилення препарату, яке є мікродисперсним (мікрокраплини розміром 2-20 мкм). Це забезпечує не лише очищення, а й зволоження слизової оболонки носа, отже, й фізіологічний догляд, а також профілактику гострої респіраторної інфекції, в т. ч. гострого риносинуситу. Спеціальний клапан запобігає потраплянню бактерій з порожнини носа до флакона. Спрей Маример^® бебі оснащений наконечником, який відповідає анатомії носових ходів дитини, що унеможливлює їх травмування.

Механізм дії гіпертонічного розчину морської води пов’язаний з тим, що він містить вищу концентрацію солі (2,2%), ніж у слизовій оболонці носа (0,9%). Різниця концентрацій створює осмотичний тиск, і надлишок рідини переходить зі слизової оболонки до носової порожнини, зменшуючи набряк (ефект природного деконгестанта).

При веденні дітей, хворих на гострий риносинусит, важливо враховувати анатомо-фізіологічні особ­ливості їхнього носа та приносових пазух. Слід пам’ятати, що дихання через рот до 6 міс є майже неможливим, оскільки великий язик ­відтісняє надгортанник назад. Також необхідно зважати на незавершеність морфологічного дозрівання і недосконалість фізіологічних функцій носа, відсутність при народженні верхнього носового ходу, наявність тільки верхньощелепної пазухи, в той час як інші пазухи починають функціонувати в старшому віці. Іншими особ­ливостями є вузький просвіт хоан і носових ходів. Це створює знач­ний аеродинамічний опір, що за наявності широкої євстахієвої труби може зумовити розвиток гострого середнього отиту.

? У чому полягають особливості ведення дітей, хворих на гострий середній отит?

– Гострий середній отит – ​це запалення слизової оболонки всіх повітроносних порожнин середнього вуха, але насамперед барабанної порожнини. Причинами цієї патології є віруси (грип), бактерії (пневмокок, мораксела, гемофілюс) та їхні асоціації, що проникають до середнього вуха ринотубарним шляхом. Ось чому найчастіше гострий середній отит з’являється на тлі гострого вірусного риносинуситу. Під час вибору лікування важливе значення мають вид збудника та його вірулентність. Факторами ризику гострого середнього отиту є вік 6-24 міс, недостатньо зрілі фізіологічні й імунологічні реакції на інфекції у дітей, зригування в немовлят, відсутність грудного вигодовування, денний догляд у великих групах (численні контакти з дітьми полегшують поширення вірусів, бактерій), вплив тютюнового диму (в разі куріння батьків дитини), чоловіча стать, нещодавнє застосування антибіотиків (ризик резистентної флори), пора року (осінь, зима), перенесений середній отит (ризик невдалого застосування антибіотика), супутня патологія (більший ризик у дітей з аденоїдними вегетаціями, риносинуситом, алергічним ринітом, синдромом Дауна, розщелиною піднебіння).

Гострий середній отит характеризується гострим початком, раптовою появою одного чи більше специфічних (оталгія, зниження слуху, оторея), неспецифічних (гарячка, сонливість удень, дратівливість, зниження апетиту, блювання, пронос) та отоскопічних симптомів.

За ступенями тяжкості гострий середній отит розподіляється на тяжкий (прояви інтоксикації, виражена стійка оталгія тривалістю >48 год, температура ≥39 °C впродовж останніх 48 год) і нетяжкий (відсутні прояви інтоксикації, спостерігається оталгія тривалістю <48 год, температура до 39 °C протягом останніх 48 год).

Наказом Міністерства охорони здоров’я України № 688 від 09.04.2021 року чітко прописано алгоритм ведення дітей з гострим середнім отитом. Важливо звертати особливу увагу на пацієнтів із факторами ризику (зазначені вище), а також здійснювати збирання скарг й анамнезу, лікарський огляд для виявлення симптомів ускладнень захворювання, що є підставою для негайного направлення дитини до стаціонару. При відсутності ускладнень оцінюють ступінь тяжкості гострого середнього отиту, проводять диференційну діагностику, формулюють діагноз та надають батькам дитини інформацію щодо природного перебігу хвороби, ймовірних ускладнень та сучасних методів лікування.

Важливо пам’ятати, що пацієнти з гострим середнім отитом мають тенденцію до самоодужання, що дозволяє застосовувати тактику «пильного спостереження» в більшості випадків. Вона полягає у призначенні симптоматичного лікування та ретельному спостереженні за станом пацієнта протягом 1-2 діб. У разі покращення стану продовжують симптоматичне лікування. За відсутності ефекту чи погіршення стану призначають антибіотики.

Під час обрання тактики лікування необхідно обговорити з батьками дитини питання щодо забезпечення контрольного візиту та можливості призначити антибіотик, якщо стан дитини погіршується або не покращується протягом 48-72 год із початку гострого середнього отиту.

Якщо гострий середній отит виникає на тлі фонової патології (гострий риносинусит, алергічний риніт, інфекційні хвороби тощо), медична допомога надається відповідно до встановленого діагнозу.

У симптоматичному лікуванні гострого середнього отиту основний акцент ставлять на системному (ібупрофен, парацетамол) та місцевому знеболенні (вушні краплі з лідокаїном і феназоном). Перевіреним засобом для усунення вушного болю є препарат Отипакс^®. Це знеболювальний розчин у вигляді вушних крапель для місцевого лікування захворювань середнього вуха, що супроводжуються болем за інтактної барабанної перетинки. Його ефект (швидке зняття болю, запалення на тривалий час) забезпечується завдяки оригінальному складу, в якому поєднуються місцевий анестетик лідокаїн 0,64 г (4%) і протизапальний засіб феназон 0,16 г (1%). Препарат призначається по 4 краплі в зовнішній слуховий прохід 2-3 р/день у дітей з 1-го місяця життя (тривалість лікування не має ­перевищувати 10 днів), після чого ­доцільність призначення лікування слід переглянути. Щоб уникнути контакту холодного розчину з вушною раковиною, слід ­підігріти флакон, потримавши його в руках перед застосуванням. Після відкриття засіб є придатним до використання протягом 1 міс.

Перевагами препарату Отипакс^® є швидке зняття болю (через 5 хв після закапування розчину) й усунення запалення (помітне зменшення почервоніння барабанної перетинки), синергічна дія компонентів, безпека застосування. Препарат застосовується понад 40 років більш як у 50 країнах світу та рекомендований міжнародними консенсусними документами до використання в дітей і дорослих.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (544), 2023 р