Останні тенденції сучасної епілептології – повернення на межу неврології та психіатрії?

Щороку в світі вперше діагностують епілепсію в ≈2,4 млн людей. В Україні зафіксовано ≈100 000 людей із цією хворобою. Хоча, за оцінками фахівців, цифра є заниженою, оскільки багато випадків досі не діагностовано. На VIII щорічній науково-практичній конференції з актуальною темою щодо проблем епілепсії виступив лікар-невролог, психіатр, доктор медичних наук, професор Андрій Євгенійович Дубенко. Доповідач висвітлив питання епілептичних нападів, нових міжнародних критеріїв визначення цього стану та наголосив на невирішених питаннях.

Загальні тенденції

Ще з радянських часів епілепсію розглядали як неврологічне захворювання; її лікуванням займалися невропатологи. У 2011 році в пацієнтів з епілепсією почали відзначати тяжкі депресії. У 2013 році зафіксовано, що 40% пацієнтів, які мають епілепсію, страждають на психогенні неепілептичні напади. У 2023 році на конгресі в Дубліні почали розглядати інші процеси на тлі епілепсії; поширеними стали тривожні розлади, когнітивні порушення, психологічні та психіат­ричні аспекти вперше діагностованої епілепсії, а також стрес.

У наші дні епілепсія – ​це досить поширене захворювання. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, в світі ≈50 млн осіб страждають на епілепсію. За оцінками фахівців, частка населення з активною формою епілепсії (тобто з регулярними нападами чи потребою в лікуванні) наразі становить 4-10 випадків на 1000 осіб. Однак результати деяких досліджень у країнах із низьким і середнім рівнями доходу свідчать, що ця частка може бути значно вищою – ​від 7 до 14 випадків на 1000 осіб. У різних країнах показник поширеності епілепсії коливається від 0,65 до 30-40 випадків на 1000 населення. Суттєві недоліки в наданні медичної допомоги хворим на цю патологію обумовлені різними причинами виникнення і розвитку епілепсії, високою частотою її стертих, безсудом­них, атипових форм, коморбідністю, труднощами диференційної діагностики, необхідністю надання медичної допомоги різними спеціалістами, відсутністю чітких епідеміологічних характеристик; саме тому в світі >75% хворих не отримують своєчасної допомоги й адекватного лікування. За 13-річний період показник поширеності епілепсії збільшився з 235,1 до 246,4 випадку на 100 тис. населення, а показник захворюваності за цей час зменшився з 18,7 до 16,3. Наголошується про значні (в 3-4 рази) коливання цих показників у різних регіонах країни. Особи працездатного віку складали 63,6% зареєстрованих хворих.

Майже 80% випадків хвороби реєструються в країнах, які розвиваються. Частота нападів має тісний зв’язок із віком людини; в осіб літнього віку епілептичні напади спостерігаються частіше. В індустріально розвинутих країнах дебют хвороби найчастіше відзначається в немовлят та осіб літнього віку; в країнах, які розвиваються, – ​в дітей молодшого шкільного віку й підлітків, що пояснюється відмінностями в частоті реєстрації причинних факторів. Спонтанний епілептичний напад виникає у 5-10% людей віком <80 років; імовірність появи другого нападу коливається від 40 до 50%. У багатьох країнах хворі на епілепсію не здатні керувати транспортними засобами, але більшість з них можуть отримати водійські права за умови тривалої ремісії.

Міжнародною протиепілептичною лігою розроблено рекомендації щодо лікування депресії у дорослих та дітей з епілепсією, мінімальні діагностичні критерії, які стосуються психогенних неепілептичних нападів. Окрім того, рекомендації щодо психогенних неепілептичних нападів у дітей вже на етапі завершення. Необхідно зауважити, що хворі на епілепсію в рази частіше страждають на депресію, ніж звичайні хворі з популяції. У разі виявлення в пацієнта легкої ­депресії його має спостерігати лікар, наприклад лікар загальної практики – ​сімейної медицини чи невролог тощо. Депресію середньої та тяжкої складності лікують ці самі фахівці, однак залучається допомога психіатра. Особливо це стосується тяжкої депресії та резистентного до лікування стану.

Основні положення

Психотерапія – ​перша лінія лікування легких депресивних епізодів; якщо ухвалено рішення про медикаментозне лікування, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) є препаратами першої лінії. СІЗЗС не зумовлюють почастішання нападів у пацієнтів з епілепсією. Під час обрання між початком лікування антидепресантами чи психотерапією слід збалансувати потенційні ризики з перевагами лікування антидепресантами.

На початку лікування рекомендується врахувати анамнез пацієнта, включаючи фактори ризику суїцидальної поведінки, а також ретельно спостерігати за хворим і режимом прийому антидепресантів протягом перших тижнів терапії. Якщо пацієнт має суїцидальні думки чи наміри, його слід скерувати до психіатра для термінового огляду. Хворих із психотичною депресією слід завжди скеровувати до психіатра для термінового огляду, а на початку лікування рекомендується поєднувати антидепресант з антипсихотичним препаратом.

Якщо призначають антидепресанти, які є інгібіторами ізоферментів цитохрому Р450, пацієнтам, котрі приймають інші лікарські засоби, що метаболізуються тими самими ізоферментами, слід ураховувати можливість взаємодії та коригування дози відповідно до клінічної відповіді (можливо, під контролем концентрації в плазмі).

У пацієнтів, які не відповідають на лікування СІЗЗС, рекомендованим є перехід на венлафаксин. За неефективності монотерапії рекомендується додавати літій до поточного лікування антидепресантами. Підсилення ефективності антидепресантів кветіапіном або арипіпразолом – ​альтернатива підсилення ефективності літієм (рекомендовано, якщо монотерапія не дає результатів). Необхідно продовжувати лікування антидепресантами протягом щонайменше 6 міс після досягнення ремісії від початку епізоду. Лікування варто продовжити, коли залишаються симптоми депресії (до повного їх усунення).

Останнім часом вивчається парадигма, що пацієнт, який приймає протиепілептичні ліки, має вищий ризик самогубства. Хворий, котрий страждає на епілепсію, в будь-якому разі має високий ризик скоєння самогубства. Пацієнти з епілепсією мають високий ризик розвитку депресивних розладів, а люди з первинними депресивними розладами – ​підвищений ризик розвитку епілепсії. Крім того, історія депресивних розладів протягом життя пов’язана зі слабкою реакцією епілептичного розладу на фармакотерапію та хірургічне лікування епілепсії.

Основні нейробіологічні патогенні механізми депресивних розладів, які потенційно здатні сприяти епілептогенному процесу чи корковій гіперзбудливості в експериментальних дослідженнях на тваринах, включають:

• гіперактивну гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь;
• структурно-функціональні аномалії кіркових структур;
• підвищення глутаматергічної та зниження ГАМК‑ергічної / серотонінергічної активності;
• імунологічні аномалії.

Цим пояснюють двоспрямований зв’язок між депресивними розладами та епілепсією.

Психогенний неепілептичний напад (ПНЕН)

ПНЕН визнано одним з основних і найважливіших психіатричних аспектів епілепсії. Необхідно звернути увагу на особливості діагностики цього стану. Наприклад, при можливому ПНЕН – ​опис пацієнтом або некваліфікованим свідком, нормальна інтеріктальна електроенцефалограма (ЕЕГ). Імовірний ПНЕН включає анамнез, клінічну картину (за описом родичів), оцінку клініцистів відеозаписів події або особистого спостереження, нормальну інтеріктальну ЕЕГ. Звіти пацієнтів і свідків можуть не відповідати фактичній семіології (клінічній картині) пароксизмальних подій, що спостерігаються. Клінічно встановлений ПНЕН включає анам­нез, клінічну картину, клінічне спостереження + рутинний амбулаторний запис ЕЕГ іктальних подій, що діагностуються без відео. Зазвичай амбулаторна рутинна ЕЕГ без відеозапису є набагато доступнішою і застосовується в рутинній практиці. Документовані ПНЕН включають анамнез, клінічну картину, запис відео ЕЕГ іктальних подій, що діагностуються. Як доповнення до встановлених клінічних даних відео ЕЕГ, реєстрація іктальних подій, що діагностуються, забезпечує найнадійніший діагноз ПНЕН.

ПНЕН – ​клінічна діагностика

Що стосується семіологічних відмінностей, то при пароксизмах ПНЕН судоми зазвичай є асиметричними й асинхронними, а також нестереотипними; вони різноманітні, пацієнти можуть реагувати на втручання спостерігача. Збережена усвідомленість та обізнаність під час подій (особливо із двобічними рухами кінцівок) мають спричиняти появу підозри на розвиток ПНЕН. Тазові поштовхи спостерігалися частіше в ПНЕН, однак це може відзначатися і за генералізованих тоніко-клонічних нападів. Рухи голови та тіла в боки разом із закриттям очей і рота здебільшого асоціюються із ПНЕН, а не з епілептичними нападами. Нетримання сечі, травмування язика чи щік не є значимо корисними для диференціації ПНЕН від епілептичних нападів. Епілептичні напади зазвичай тривають <3 хв. Постіктальний стан пацієнтів із ПНЕН зазвичай супроводжується вкрай швидким відновленням усвідомленості, можливістю оперативно та повністю згадати іктальну подію, відсутністю астенії, головного болю. Епізоди ПНЕН частіше супроводжуються частим неглибоким диханням, яке швидко нормалізується, тоді як епілептичні напади – ​тривалим жорстким, гучним, глибоким диханням.

Чверть людей з епілепсією мають ту чи іншу форму тривожного розладу, однак тривога недостатньо діагностується та не лікується. Більше уваги часто приділяється депресії, можливо, через ризик самогубства. Тривожні розлади також можуть підвищити ризик самогубства. Тривога в людей з епілепсією сильніше впливає на якість життя, ніж депресія чи частота нападів. Серед людей із нещодавно діагностованою епілепсією в тих, хто виявив позитивний результат (як на тривогу, так і на депресію), ризик повторних нападів був у 7 разів вищим, незважаючи на лікування, порівняно з тими, хто не мав цих розладів. Опитування 2021 року, проведене Міжнародною протиепілептичною лігою, показало, що лише 40% лікарів перевіряли пацієнтів на наявність тривоги під час кожного візиту, 1% пацієнтів ніколи не проходив обстеження щодо тривоги, а 31% його проходив, якщо пацієнт або член сім’ї спонтанно згадував про тривогу під час візиту.

Інструменти скринінгу тривоги в дорослих з епілепсією

Для діагностики тривоги в осіб з епілепсією використовують структуровані, напівструктуровані інтерв’ю, а також опитувальники, валідовані при епілепсії. Велике значення має диференційна діагностика панічного розладу та фокального нападу зі страхом (табл.).

Стрес та епілепсія

Думка про те, що стрес може бути тригером лише психогенних пароксизмів, є украй дискутабельною. Пацієнти вважають стрес найпоширенішим фактором, що провокує напади за епілепсії. Наявні експериментальні роботи стосовно того, що стрес у ранньому житті підвищує схильність до епілептичних нападів у мишей. Індивідуальна стрес-реактивність пацієнта – ​один із факторів, що визначає розвиток епілепсії та супутніх психічних розладів. На жаль, вплив стресу на епілептогенез і клінічний перебіг епілепсії вивчений вкрай обмежено і потребує подальших досліджень.

Анксіолітичне лікування часто сприймається клініцистами як безпечне та легке. Однак існує багато різних препаратів із різноманітними механізмами дії та особливостями. В контексті епілепсії це ще важливіше, оскільки основна мішень для більшості таких ліків є такою ж, як і для протисудомних препаратів. Для розробки індивідуальних стратегій лікування тривожних розладів у цій специфічній підгрупі хворих терміново необхідні контрольовані дослідження (як у дітей, так і в дорослих з епілепсією).

Висновки

Отже, 70-80% людей із хронічною епілепсією відчувають психічні труднощі. Багатофакторний механізм визначається структурними ураженнями, активною епілепсією, лікуванням та індивідуальними резервними можливостями. Наявні сумніви в орієнтованому на епілепсію погляді, згідно з яким активна епілепсія з поточними нападами є причиною психічних і поведінкових проблем. Залишаються невирішеними такі моменти: коморбідність визначає наслідки епілепсії, а також часто передує виникненню епілепсії, однак постає питання, чи це дійсно коморбідність, а не одна і та сама патологія. Дуже часто саме психіатричні коморбідності зумовлюють зниження якості життя пацієнтів з епілепсією. Психіатричних коморбідностей епілепсії дуже багато, всі вони пов’язані між собою.

Підготувала Ольга Забродська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1-2 (562-563), 2024 р