Своевременность проведения вакцинации: роль, проблемы и пути их решения

Своевременность вакцинации наряду с охватом профилактическими прививками является важнейшим показателем эффективности защиты населения от инфекционных заболеваний. Почему так важно соблюдать рекомендованные сроки вакцинации? Каких показателей своевременности вакцинации удается достичь сегодня в развитых странах мира? Существуют ли подходы, позволяющие улучшить соблюдение сроков выполнения прививок? Ответы на эти вопросы представлены в данной статье.

Почему важно вакцинировать детей в рекомендованные сроки?
Если охват населения большинства развитых стран мира профилактическими прививками приближается к 100%, своевременность вакцинации оставляет желать лучшего. Так, в США, по данным E.T. Luman et al. (2006), вакцинация в рекомендованные сроки проводится только у 2-26% детей (наименьшие показатели отмечаются в западных штатах).
Но почему важно соблюдать сроки вакцинации? Что произойдет, например, если интервал между введениями вакцин на первом году жизни составит не один-два месяца, а больше? Или ревакцинация будет проведена с опозданием на несколько месяцев или лет?
Национальные календари вакцинации создаются и совершенствуются с учетом огромного количества данных: эпидемиологической ситуации в стране и мире, наличия вакцин на фармацевтическом рынке, результатов исследований эффективности применения различных вакцин в разные возрастные периоды и т.д.
Первой причиной, объясняющей важнейшую роль соблюдения сроков вакцинации, является необходимость защиты от некоторых инфекционных заболеваний в максимально ранние сроки. Это касается прежде всего вакцинации против коклюша и гемофильной инфекции, так как для них характерны наиболее высокие показатели заболеваемости, смертности и частоты осложнений в первые месяцы и годы жизни (N.S. Crowcroft et al., 2003; H. Peltola, 2000). Вакцинацию против других инфекционных заболеваний также рекомендуется проводить в максимально ранние сроки.
Для того чтобы определить оптимальные сроки первого и повторных введений вакцины, а также ревакцинации, проводились и проводятся многочисленные исследования. Показано, что соблюдение рекомендуемых сроков вакцинации обеспечивает формирование напряженного иммунитета. Если же повторные введения вакцины при первичной вакцинации или ревакцинации проводятся со значительной задержкой, напряженность иммунитета может быть недостаточной, в результате чего существенно повышается риск развития инфекционного заболевания и более тяжелых исходов.
Еще одним важным фактором является более сложное выполнение плана прививок при несоблюдении сроков вакцинации. Врач в таких случаях должен учитывать многие нюансы. Так, например, увеличение интервала между первыми вакцинациями может потребовать более ранней ревакцинации, пропуск некоторых вакцин допускается, в то время как другие необходимо вводить в любом случае и т.д. Длинный перечень «если» и «но» значительно повышает риск ошибки и неадекватного выполнения плана вакцинации.

Какие подходы позволяют улучшить соблюдение сроков вакцинации?
Своевременность вакцинации, как и высокий охват населения профилактическими прививками обеспечивают информационно-образовательные программы для населения и медицинских работников, а также своевременное и в полном объеме обеспечение лечебно-профилактических учреждений и аптек вакцинами.
Существует еще один эффективный метод, позволяющий увеличить долю детей, привитых вовремя, – применение поливалентных комбинированных вакцин. Многим педиатрам хорошо известно, что использование таких вакцин, например 6-валентной комбинированной вакцины Инфанрикс гекса, позволяет уменьшить количество визитов родителей с детьми в поликлинику, уменьшает количество инъекций (стрессовых ситуаций) для ребенка и, следовательно, повышает приверженность родителей вакцинации. При этом Инфанрикс гекса защищает ребенка от шести заболеваний в одной вакцине и обеспечивает серопротекцию, сопоставимую с раздельным введением моновакцин.
Положительное влияние поливалентных комбинированных вакцин на соблюдение сроков вакцинации было показано немецкими учеными.

Применение поливалентных комбинированных вакцин и своевременность вакцинации:
опыт Германии
Календарь вакцинации Германии представлен в таблице.
Несмотря на четко определенные в календаре сроки вакцинации, в Германии до настоящего времени очень часто отмечалась задержка введения рекомендованных вакцин (B. Laubereau et al., 1999, 2002). Наиболее вероятным объяснением такой задержки считали нежелание родителей и врачей проводить более чем одну инъекцию за один визит и, следовательно, необходимость многочисленных визитов родителей и ребенка к врачу. Как уже отмечалось выше, применение комбинированных поливалентных вакцин позволяет повысить приверженность родителей вакцинации и увеличить долю детей, привитых вовремя.
В Германии первая 4-валентная комбинированная вакцина (АаКДС/Хиб) стала доступна врачам в октябре 1996 г. В апреле 1998-го на фармацевтическом рынке появилась 5-валентная вакцина (АаКДС-ИПВ/Хиб). Следующим этапом стало внедрение в 2000 году 6-валентной вакцины, которая защищает ребенка от шести заболеваний в одной вакцине.
H. Kalies et al. провели исследование, в котором изучали влияние комбинированных вакцин на соблюдение сроков вакцинации детей. За несколько лет, в течение которых проводилось исследование, в Германии происходило постепенное замещение моновакцин комбинированными вакцинами.

Методы исследования
В Германии вакцинацию детей проводят педиатры или семейные врачи, которые могут выбирать любые вакцины, разрешенные для вакцинации детей. За период исследования более 40 различных вакцин имели или получили соответствующие лицензии для вакцинации детей против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гепатита В и Хиб.
Следует отметить, что комбинированные вакцины могут отличаться по кратности введения. Так, для всех вакцин, содержащих коклюшный компонент, рекомендуется 3-кратная первичная вакцинация в возрасте 2, 3 и 4 мес и ревакцинация в 11-14 мес. Вакцины, не содержащие коклюшный компонент, используют для первичной иммунизации дважды – в возрасте 2 и 4 мес.
Детям, не получавшим вакцину против Хиб, но прошедшим полный курс первичной вакцинации согласно календарю прививок до 12 мес, рекомендуется однократное введение моновакцины против Хиб на втором году жизни.
Рекомендуемая схема вакцинации не изменялась во время всего периода исследования.
В исследовании использовали метод телефонного опроса населения по случайно набранным номерам телефонов для оценки охвата детей вакцинацией и своевременности ее проведения. Первый этап исследования стартовал в июне 1999 г. и включал детей, рожденных с июня 1996 до июня 1999 года. Повторный опрос родителей этих детей был проведен в июне 2002 г. Второй этап исследования, включавший детей, рожденных с 1 июля 1999 до 30 июня 2003 года, начался в июле 2002 г. и продолжался до января 2004 г.
Всего было опрошено 46 548 семей на предмет наличия детей, рожденных в соответствующие годы. Если в семье был такой ребенок, у родителей узнавали, когда они готовы принять второй телефонный звонок и ответить на вопросы, касающиеся здоровья их детей и проведенной к тому моменту вакцинации. Во время второго звонка родителей расспрашивали о сроках вакцинации, какие вакцины применялись (согласно карте вакцинации, которая содержит информацию о датах проведения прививок, наименованиях и серийных номерах партий всех введенных вакцин). Также у родителей узнавали о наличии побочных эффектов после вакцинации, длительности грудного вскармливания, госпитализациях ребенка, перенесенных тяжелых инфекциях и других заболеваниях. Обязательно уточнялись дата рождения, очередность рождения ребенка в семье, срок гестации к моменту рождения, пол ребенка, возраст родителей, социально-экономический статус семьи, место проживания ребенка. Информированное согласие было получено у всех родителей, дети которых включались в исследование. Доля ответивших из общего числа опрошенных во всех исследованиях составила 62%. Всего были собраны данные по 2827 детям.
Ребенок расценивался как «полностью вакцинированный», если была проведена ревакцинация в возрасте 11 мес (334 дня) или позже после полной первичной вакцинации. По вакцинации против Хиб ребенок расценивался как «полностью вакцинированный» после однократного введения вакцины в возрасте 12 мес или позже независимо от первичной вакцинации. Сроки вакцинации оценивали с помощью метода Каплана-Мейера.
Чтобы оценить влияние комбинированных вакцин на своевременность вакцинации, было определено соотношение детей, вакцинированных как минимум одной дозой вакцины, получивших первичную вакцинацию в полном объеме и полностью вакцинированных против полиомиелита, гепатита В и Хиб к моменту достижения верхней границы возраста, рекомендованного для проведения вакцинации.
Было проведено сравнение своевременности проведения вакцинации в различные периоды времени, в течение которых детей в Германии вакцинировали разными типами вакцин. В соответствии с данными по реализации вакцин, предоставленными Институтом медицинской статистики Германии, дети были распределены на несколько групп в зависимости от типа вакцин, преимущественно применявшихся в определенный период времени:
– моновалентные (против гепатита В, полиомиелита, Хиб) – дети рождены до 31 декабря 1996 г.;
– комбинированные 4-валентные (против коклюша, дифтерии, столбняка, Хиб) – дети рождены от 1 января 1997 до 30 июня 1998 г.
– 5-валентные (против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и Хиб) – дети рождены от 7 января 1998 до 31 декабря 2000 г.
– 6-валентные (против коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В, полиомиелита и Хиб) – дети рождены после 31 декабря 2000.
Следует отметить, что в данной публикации под валентностью вакцины подразумевается количество инфекционных агентов, вакцинацию против которых обеспечивает вакцина, а не количество антигенов, входящих в ее состав.
В отношении вакцинации против гепатита В, полиомиелита и Хиб также проводилось сравнение между группами детей, получавших моно-, 4- и 5-валентные вакцины, и детей, вакцинированных с помощью 6-валентной вакцины (средний возраст получения первой дозы, завершения полного курса первичной вакцинации (3 дозы) и полной вакцинации – 4 дозы).
В основном анализе не учитывались дети, вакцинация которых проводилась различными типами вакцин по смешанной схеме. Эти случаи были включены в анализ чувствительности. Ребенка при этом относили к той группе, которой соответствовал тип вакцины во время первой вакцинации.
Чтобы отделить «эффект когорты лиц, рожденных в одном году», от реального эффекта комбинированной поливалентной вакцины, был проведен отдельный анализ данных о когорте детей, рожденных в 1998-1999 гг. (для сравнения влияния моновакцин и 4-, 5-валентных вакцин на своевременность проведения вакцинации) и детей, рожденных в 2000-2001 гг. (для сравнения влияния 4-, 5-валентных и 6-валентных комбинированных вакцин на своевременность проведения вакцинации против полиомиелита и Хиб, а также моновакцин и 6-валентных вакцин на своевременность вакцинации против гепатита В).

Результаты
В анализ были включены дети (n=2701), у которых в карте вакцинации были указаны все необходимые и достоверные данные. Средний возраст детей на момент опроса составил 27,8 месяца (межквартильный размах – 19,6-39,1 мес), 51,2% детей – мальчики.
Во время периода исследования были лицензированы две 6-валентных вакцины. В то время также применялись 12 вакцин против полиомиелита, 13 – против Хиб и 4 – против гепатита В. Из 12 вакцин против полиомиелита 7 были моновалентными и 5 – поливалентными (3-, 4-, 5-валентными), все содержали антигены возбудителей дифтерии и столбняка. Из 13 вакцин против Хиб 6 были моно- или бивалентными (одна бивалентная вакцина содержала антигены Хиб и гепатита В) и 7 - 4- и 5-валентными (все содержали антигены возбудителей дифтерии, столбняка и коклюша). Вакцины против гепатита В были моно- или бивалентными (Гепатит В + Гепатит А или Гепатит В + Хиб).
Во время периода исследования моновалентные вакцины против гепатита В, полиомиелита и Хиб постепенно замещались комбинированными вакцинами. Из всех детей, рожденных в 1996 году, 27,7% получили первую вакцинацию против Хиб в виде моновакцины и 72,3% – в виде 4-валентной комбинированной вакцины. Это соотношение быстро уменьшалось в когортах, родившихся в последующие годы (1997-1999), в которых все чаще использовались 4- и 5-валентные комбинированные вакцины.
С момента введения 6-валентной комбинированной вакцины в конце 2000 г. доля детей, получавших эту вакцину, очень быстро возрастала – с 3,6 до 90,1% детей, рожденных в 2002 г. Схожие темпы роста отмечались в отношении применения комбинированных вакцин с большей валентностью против полиомиелита и гепатита В – 6-валентная комбинированная вакцина применялась для иммунизации против полиомиелита у 79% и против гепатита В – у 100% детей, рожденных в 2003 г.
Доля детей, вакцинированных своевременно, увеличивалась при более широком применении поливалентных комбинированных вакцин. Только у 12% детей, рожденных в период преимущественного использования моновакцин, первая вакцинация против Хиб проводилась вовремя. Этот показатель увеличился от 16% в период 4-валентных комбинированных вакцин до 21,8% – во время преобладания 5-валентных и 29,2% – 6-валентных (все эти вакцины содержали Хиб-компонент).
Своевременное введение первой дозы вакцины против полиомиелита отмечалось в 10,8% случаев в период преимущественного применения моно- и 4-валентных вакцин (не содержащих полиомиелитный компонент), в 22,1% – при применении 5-валентных вакцин и 29,3% – 6-валентных, содержащих полиомиелитный компонент.
Доля детей, которые получали первую дозу вакцины против гепатита В своевременно, увеличилась с 8,3% в эру моновакцин до 28,2% при преимущественном применении 6-валентных комбинированных вакцин, содержащих гепатитный компонент.
Схожие темпы роста были отмечены в отношении полного курса первичной вакцинации и полного курса вакцинации против гепатита В, полиомиелита и Хиб, за исключением полного курса первичной вакцинации против полиомиелита и полного курса иммунизации против гепатита В в период преимущественного применения 5-валентных комбинированных вакцин.
В целом, 2194 из 2500 детей, вакцинированных как минимум один раз против Хиб, были привиты только одним типом вакцины против Хиб, 2221 из 2827 детей, получивших вакцинацию против полиомиелита как минимум однократно, были привиты только одним типом вакцины против полиомиелита, 2094 из 2827 детей, как минимум однократно иммунизированных против гепатита В, были привиты только одним типом вакцины против гепатита В.
Средний возраст детей во время первого введения вакцины против Хиб составил 3,9 мес при применении моновакцины, 3,5 мес – для 4- и 5-валентных комбинированных вакцин, 3,3 мес – для 6-валентных комбинированных вакцин. Средний возраст детей к моменту завершения полного курса иммунизации против Хиб составил соответственно 16,6, 16,9 и 14,4 мес.
Схожие результаты получены в отношении вакцинации против полиомиелита и гепатита В. Дети, получавшие моновакцину, по сравнению с привитыми 4-,5- и 6-валентными комбинированными вакцинами, в среднем проходили вакцинацию (первое введение и полный курс) в более старшем возрасте.
Что касается среднего возраста детей к моменту завершения полного курса первичной вакцинации, тенденция была менее выраженной. Дети, получавшие моновакцину против гепатита В, были старше к моменту завершения полного курса первичной вакцинации по сравнению с теми, кого прививали 6-валентной комбинированной вакциной. В то же время дети, привитые моновакцинами против Хиб и полиомиелита, были такими же по возрасту или незначительно младше по сравнению с теми, кто получал 4-, 5- и 6-валентные комбинированные вакцины.
В анализ чувствительности были включены все дети, вакцинация которых проводилась по смешанной схеме различными типами вакцин (моно- и поливалентными). Их классифицировали в зависимости от того, какой вакциной проводилась первая вакцинация. Всего таких детей было: 220 человек по вакцинации против Хиб, 222 – против полиомиелита, 60 – против гепатита В.
Средний возраст при включении детей, которым проводилась вакцинация по смешанным схемам с применением различных типов вакцин, изменился незначительно в сторону увеличения. Максимальная разница среднего возраста между основным анализом и анализом чувствительности составила: 0,1 мес для полного курса первичной вакцинации и 0,3 мес для полного курса вакцинации против Хиб, 0,2 мес для полного курса первичной вакцинации и 0,9 мес для полного курса вакцинации против полиомиелита, 0 мес для полного курса первичной вакцинации и 0,3 мес для полного курса вакцинации против гепатита В.
Чтобы определить, связана ли такая зависимость с «эффектом когорты лиц, рожденных в одном году», была проведена стратификация по году рождения ребенка с поправкой не только на год рождения, но и другие факторы, которые могут влиять на результаты исследования.
Анализ когорты детей, рожденных в 1998-1999 гг. (для сравнения моновакцин и 4-, 5-валентных комбинированных вакцин), и когорты рожденных в 2000-2001 гг. (для сравнения 4-, 5-валентных и 6-валентных комбинированных вакцин по влиянию на своевременность вакцинации против полиомиелита и Хиб, а также моновакцин и 6-валентных вакцин по влиянию на своевременность вакцинации против гепатита В) показал сопоставимые результаты.
Многофакторный анализ показал, что различия между моно- и 6-валентными комбинированными вакцинами оставались статистически достоверными с введением поправки на «эффект когорты лиц, рожденных в одном году» и другие факторы, которые могут влиять на результаты исследования.

Обсуждение
Основной задачей разработки и внедрения комбинированных вакцин было уменьшение количества инъекций и, следовательно, повышение приверженности родителей вакцинации и обеспечение ее своевременного проведения. Авторы этого исследования показали, что такие цели в Германии были достигнуты в то время, когда в календаре вакцинации не изменялись ни рекомендованные сроки, ни количество вакцин.
Улучшение показателя своевременности вакцинации против полиомиелита было отмечено только с того момента, когда полиомиелитный компонент был добавлен к комбинированной вакцине. В то же время для гепатита В и Хиб увеличение количества детей, привитых вовремя, отмечалось уже тогда, когда начали применять комбинированные вакцины без этих компонентов. Несмотря на то что гепатитный компонент был впервые включен только в 6-валентную вакцину, доля детей, вовремя получивших первую вакцинацию против гепатита В, увеличилась еще до того, как это произошло – с 8,3% во время преимущественного применения моновакцин до 10,8 и 15,4% после внедрения 4- и 5-валентных комбинированных вакцин. Это еще раз подтверждает тот факт, что уменьшение количества инъекций в случае применения комбинированных поливалентных вакцин повышает приверженность родителей вакцинации и улучшает показатели своевременности вакцинации в отношении всех вакцин, а не только тех, которые включены в состав комбинированных.
Также авторы смогли объяснить, почему уменьшилось количество детей, своевременно получивших полный курс первичной вакцинации против полиомиелита в период преимущественного применения 5-валентных комбинированных вакцин. Вскоре после того, как в 1998 г. было рекомендовано заменить пероральную живую вакцину против полиомиелита на инактивированную, в течение некоторого времени (несколько недель) отмечался дефицит 5-валентных комбинированных вакцин, что и стало причиной задержек в проведении иммунизации.
Выигрыш во времени при применении 6-валентных комбинированных вакцин по сравнению с моно- и бивалентными составил: при проведении первой вакцинации – 0,6 мес для Хиб, 0,5 мес для полиомиелита и 0,9 мес для гепатита В, полного курса иммунизации – 2,2 мес для Хиб, 3,2 мес для полиомиелита и 1,4 мес для гепатита В.
Дети, получавшие 6-валентные комбинированные вакцины, к моменту завершения полного курса первичной вакцинации против гепатита В были на 0,7 мес младше по сравнению с теми, кто получал моновакцину. Менее выраженное влияние поливалентных вакцин на своевременность проведения полного курса первичной вакцинации можно объяснить количеством доз вакцин, необходимых для его завершения. Это количество отличается для различных типов вакцин. Например, если в вакцину включен коклюшный компонент, необходимо 3-, а не 2-кратное введение вакцины при первичной вакцинации, хотя возраст, рекомендованный для завершения полного курса первичной вакцинации, в этом случае такой же – 4 мес. Но большее количество введений вакцины за одинаковый период времени может уменьшать эффект комбинированных вакцин в отношении улучшения показателя своевременности вакцинации.
Таким образом, основным преимуществом поливалентных комбинированных вакцин является раннее начало вакцинации и раннее ее завершение, что более быстро обеспечивает защиту ребенка от инфекционных заболеваний. Это особенно важно в отношении гемофильной инфекции, гепатита В и коклюша, так как риск развития этих заболеваний и их тяжелых осложнений очень высокий на первом году жизни.
Авторы предложили несколько альтернативных объяснений тому, что в течение периода исследования улучшилось соблюдение национальных рекомендаций по вакцинации. Причиной такого явления могло бы быть более активное проведение образовательных программ для родителей и врачей по вопросам вакцинации. Однако в те годы в Германии не было проведено никаких общенациональных и региональных мероприятий, направленных на улучшение охвата населения профилактическими прививками и показателя своевременности вакцинации. Авторы постарались отделить эффект комбинированных вакцин от других потенциальных влияний, внеся поправку на «эффект когорты лиц, рожденных в одном году». При проведении такого анализа были получены сопоставимые результаты.
Авторы также установили, что на выбор типа вакцины (моно, 4-, 5- или 6-валентной) не влияли такие факторы, как социально-экономический статус семьи, образование матери, продолжительность грудного вскармливания, очередность рождения ребенка в семье, состояние его здоровья (госпитализации, тяжелые инфекции и др.).
Подводя итоги исследования, авторы еще раз подчеркивают, что необходимость многократных инъекций для завершения полного курса иммунизации является важнейшей причиной несвоевременного и неполного проведения вакцинации. Данные опроса немецкой репрезентативной выборки (W. Kirschner et al., 1997) показывают, что только 0,4% родителей в Восточной Германии и 1,5% в Западной Германии отказываются от вакцинации по принципиальным соображениям. В то же время более 70% педиатров ведущей причиной несвоевременной и неполной вакцинации детей называют пропущенные («забытые») родителями визиты к врачу. Применение комбинированных поливалентных вакцин (например, Инфанрикс гекса) позволяет реализовать основную цель программ вакцинации детей – своевременную и полную защиту от наиболее опасных в детском возрасте инфекционных заболеваний.

Подготовила Наталья Мищенко

IFRX/10/UA/23.03.2009/2121

Статья публикуется при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн в Украине» по материалам статьи «The Use of Combination Vaccines Has Improved Timeliness of Vaccination in Children», Kalies H., Grote V., Verstraeten T., Hessel L., Schmitt H.J., von Kries R., Pediatr Infect Dis J. 2006 Jun; 25 (6):507-12.