Пути предупреждения возникновения НПВП-гастропатии

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают важное место в современной фармакотерапии. Благодаря выраженному обезболивающему и противовоспалительному эффекту они являются средством выбора при симптоматической терапии воспалительных заболеваний соединительной ткани, дегенеративно-воспалительных поражений суставов. Тем не менее одной из актуальных проблем, связанных с клиническим применением препаратов данной группы, остается высокий риск возникновения гастроинтестинальных (ГИ) побочных реакций.

В последние годы большинство клиницистов придерживаются мнения, что избежать развития НПВП-гастропатии или, по крайней мере, снизить частоту ее возникновения можно путем назначения селективных представителей класса НПВП. Такая точка зрения небезосновательна: результаты большого числа рандомизированных двойных слепых исследований свидетельствуют о лучшей переносимости селективных ингибиторов ЦОГ-2 по сравнению с неселективными НПВП. В настоящее время накоплено много данных, свидетельствующих о высоком профиле безопасности терапии мелоксикамом в отношении риска возникновения побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Среди экспериментальных работ можно выделить исследование K. Ogino, K. Hatanaka et al. В создании экспериментальной модели in vitro использовали плевральную ткань и фрагменты слизистой оболочки желудка, полученные от лабораторных крыс с каррагенин-индуцированным плевритом. Проводился сравнительный анализ противовоспалительной активности мелоксикама, пироксикама и NS-398 (высокоселективного ингибитора ЦОГ-2, не влияющего на активность ЦОГ-1), которая впоследствии сопоставлялась с их ГИ токсичностью. Для этого ткань плевры крыс спустя 5 ч от момента индукции плеврита помещали в пробирки со средами, содержащими упомянутые противовоспалительные агенты. Мелоксикам (1 мг/кг), пироксикам (3 мг/кг) и NS-398 (3 мг/кг) показали практически равное по силе противовоспалительное действие. В то же время показатель ED 50, свидетельствующий о токсичности препаратов, для мелоксикама составил 5,92 мг/кг и был значительно выше, чем у пироксикама (1,76 мг/кг). Значение ED 50 для NS-398 было средним между этими двумя величинами. Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о том, что мелоксикам является мощным противовоспалительным средством с низким уровнем токсичности и удовлетворительным профилем безопасности в отношении возникновения эрозивных поражений слизистой желудка по сравнению с неселективными ингибиторами ЦОГ. Некоторые отличия фармакологического профиля мелоксикама in vivo могут быть связаны с его относительной селективностью в отношении ЦОГ-1 непосредственно в организме человека.
В настоящее время имеются результаты исследований II-III фазы, подтверждающие лучшую ГИ переносимость мелоксикама по сравнению с неселективными НПВП. D. Yocum, R. Fleischmann и соавт. в 12-недельном двойном слепом исследовании показали, что прием мелоксикама в дозах 7,5 и 15 мг более безопасен в отношении развития побочных реакций со стороны ЖКТ, чем такой же по длительности прием 100 мг диклофенака. Более того, частота возникавших ГИ побочных эффектов при приеме мелоксикама в указанных дозах была сопоставима с таковой при применении плацебо. В исследование были включены 774 пациента с установленным остеоартрозом (ОА) крупных суставов. Они были рандомизированы на несколько групп в зависимости от применяемого препарата и его дозы: мелоксикам в таблетках в дозах 3,75, 7,5 и 15 мг ежедневно, диклофенак в суточной дозе 100 мг (по 50 мг дважды в сутки) либо плацебо. Около 25% больных ОА были старше 70 лет. До включения в исследование каждый из них принимал НПВП в среднем в течение 4 лет. У 8% пациентов отмечалось наличие язвенного кровотечения в анамнезе. Частота возникновения ГИ событий была сопоставима в трех группах приема мелоксикама (58,4, 55,8 и 57,7% для 3,75, 7,5 и 15 мг соответственно). Она несколько превышала частоту таких событий в группе плацебо (47,8%), но была ниже, чем в группе диклофенака (66,0%). Применение мелоксикама не сопровождалось дозозависимым повышением частоты ГИ событий. При этом анальгетический и противовоспалительный эффекты мелоксикама не уступали таковым у диклофенака.
Безопасность и лучшая переносимость мелоксикама были подтверждены также результатами двух проведенных ранее европейских исследований, в которых он сравнивался по данным критериям с диклофенаком в дозе 100 мг, пироксикамом в дозе 20 мг у 17 979 пациентов с ОА, принимавших указанные препараты на протяжении 1 мес. В этих исследованиях мелоксикам тоже продемонстрировал лучшую переносимость, чем остальные НПВП.
В 2001 г. в Праге на ежегодной Европейской ревматологической неделе были представлены результаты 35 двойных слепых рандомизированных клинических исследований с участием 27 039 пациентов, 10 158 из которых получали мелоксикам в рекомендованной стандартной дозе 7,5 мг ежедневно по различным показаниям. Препарат оказался в равной степени безопасен у всех пациентов. Был отмечен низкий уровень риска развития ГИ осложнений противовоспалительной терапии по сравнению с другими НПВП. Установлено, что терапия мелоксикамом позволяет уменьшить риск возникновения побочных реакций со стороны ЖКТ на 36%, снизить частоту тяжелых поражений (язвы, перфорации, кровотечения) на 48% по сравнению с диклофенаком, пироксикамом и напроксеном.
Оригинальный препарат мелоксикама зарегистрирован в Украине под торговым названием Мовалис^®. В клинической практике препарат используется с 1995 г. Он может быть рекомендован к назначению в терапии остеоартроза, ревматоидного артрита и болезни Бехтерева в широкой клинической практике, в том числе пациентам с факторами риска возникновения ГИ побочных реакций. Комбинированное применение с антацидами, циметидином, дигоксином и фуросемидом не влияет на всасывание и распределение Мовалиса^®. Он характеризуется очень низкой нефро- и гепатотоксичностью. Опыт применения Мовалиса^® у больных пожилого возраста, с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, при необходимости одновременного приема ацетилсалициловой кислоты подтвердил, что препарат обладает оптимальным соотношением польза/риск.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Алена Бугаева