ДАЙДЖЕСТ: ИНСОМНИЯ

Инсомния: цифры и факты
В течение жизни 95% людей сталкиваются с расстройствами сна. В развитых странах эта проблема встречается у 30-45% населения. У 16-21% симптомы бессонницы возникают 3 раза в неделю, у 10-28% популяции они имеют значительную выраженность, а 8-18% регулярно не удовлетворены общей продолжительностью сна. 
Различные снотворные средства постоянно принимает 3% населения земного шара, периодически – 25-29%. При этом частота их использования увеличивается с возрастом. Только в США ежегодные расходы на лечение нарушений сна и их последствий достигают 1,6 млд долларов. В Украине 21-26% пациентов, обратившихся за медицинской помощью, страдают инсомниями.
В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».
В современной международной классификации расстройств сна (ICSD-2, 2005) инсомния имеет три диагностических критерия: 
– наличие жалоб на засыпание, поддержание сна или раннее пробуждение; 
– появление проблем со сном в обстановке, адекватной для сна; 
– наличие проблем бодрствования, ассоциированных с плохим сном (усталость, снижение внимания или памяти, социальная дезадаптация и пр.).
Согласно данной классификации выделяют одиннадцать различных форм инсомний: 
– адаптационную;
– психофизиологическую;
– парадоксальную;
– идиопатическую;
– обусловленную психическим расстройством;
– вызванную неадекватной гигиеной сна;
– поведенческую инсомнию детского возраста;
– на фоне органической патологии (неврологической и соматической);
– обусловленную приемом лекарств или других веществ;
– неклассифицированную инсомнию неорганического характера;
– неклассифицированную инсомнию органического характера. 
Возможные причины инсомний:
• психофизические реакции на стресс;
• смена часовых поясов;
• неврозы;
• эндогенные психические заболевания;
• соматические заболевания;
• злоупотребление психотропными препаратами и алкоголем;
• эндокринно-обменные заболевания;
• органические заболевания мозга;
• синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ, двигательные нарушения во сне);
• болевые синдромы;
• конституционально обусловленное сокращение ночного сна. 
На сегодня 60-70% всех случаев нарушений сна являются ситуационными инсомниями, объединяющими адаптационную и психофизиологическую формы этого расстройства. Они возникают у здоровых людей в результате воздействия острого стрессогенного фактора (психоэмоциональное и/или физическое перенапряжение, резкое изменение образа жизни, частая смена часовых поясов и т. д.). Наиболее часто подобные ситуации сопровождаются нарушением засыпания, утренней вялостью, слабостью, неудовлетворенностью качеством сна. При этом в большинстве случаев инсомния сочетается с ощущением тревожности, нервным напряжением, беспокойством, высокой умственной активностью в ночное время, невозможностью расслабиться в постели. 

Патофизиология инсомний
В настоящее время отсутствуют точные данные относительно патофизиологических причин расстройств сна. В некоторых исследованиях у пациентов с инсомнией обнаруживали более высокий по сравнению со здоровыми людьми уровень основного обмена, метаболизма ЦНС и температуры тела. В исследовании, изучавшем метаболизм глюкозы головного мозга методом позитронно-эмиссионной томографии, у пациентов отмечался его повышенный уровень как в состоянии бодрствования, так и во время сна. Кроме того, было зафиксировано увеличение концентрации катехоламинов в крови, а также повышение волновой активности мозга. 
В развитии инсомнии обсуждается роль нейроэндокринных нарушений, в частности повышения уровня кортикотропин-рилизинг фактора. Повышенное выделение этого гормона гипоталамусом приводит к увеличению синтеза адренокортикотропного гормона гипофизом и, как следствие, к высокой концентрации кортизола в крови. У пациентов с инсомниями было обнаружено повышение уровня всех этих гормонов. Таким образом, считается, что между высокой концентрацией кортизола и нарушениями сна существует связь. Некоторые исследователи полагают, что в нарушениях сна может играть роль и норадреналин.
В ходе других исследований было установлено, что пациенты, страдающие инсомнией, имеют более низкий уровень мелатонина, продуцирующегося шишковидной железой, которая принимает участие в регуляции циркадных ритмов. При этом повышение концентрации мелатонина приводило к нормализации сна. 

Стресс и инсомния
Cтресс – важный фактор, влияющий на сон человека, и наиболее частая причина инсомнии. Так, исследование структуры ночного сна спортсменов показало, что в ночь перед соревнованиями у них повышается двигательная активность, уменьшается фаза медленного сна (ФМС) и увеличивается фаза быстрого сна (ФБС). В эксперименте по изучению влияния фильмов аффективного содержания на сон человека после их просмотра были выявлены увеличение ФБС, рост числа быстрых движений глазных яблок и спонтанных пробуждений. Также было изучено воздействие на сон непривычной обстановки при проведении полисомнографического исследования в лаборатории, что расценивается как стрессовая ситуация. При этом зафиксировано увеличение периода засыпания и латентного периода ФБС, учащение и увеличение продолжительности эпизодов пробуждения, сокращение доли дельта-сна. 
В ходе социологического исследования, в котором приняли участие около 1200 итальянских рабочих, изучали влияние такого актуального стрессогенного фактора, как длительная поездка на работу в общественном транспорте. Было показано, что люди, которые тратят на дорогу более 45 мин, имеют более частые диссомнические расстройства и психосоматические нарушения, причем этот фактор имеет большее воздействие на женщин. 
В работе профессора Я.И. Левина была проанализирована роль стресса в возникновении инсомнии. Пациентам предложили самим определить причины расстройства их сна (стресс или другие факторы). Оказалось, что при расстройстве сна длительностью более 10 лет стресс и другие факторы имеют практически одинаковую частоту среди причин возникновения инсомний, однако при коротких сроках заболевания в значительной степени преобладает стресс. 

Фармакотерапия инсомний
На современном этапе общий взгляд на терапию инсомний основывается на концепции лечения заболевания, являющегося патогенетической основой нарушений сна (неврозов, психосоматической и органной патологии), а применение снотворных средств рассматривается как одно из звеньев комплексной патогенетической и симптоматической терапии. Вместе с тем принцип коррекции расстройств сна, ассоциированных с другими заболеваниями, и стресс-индуцированных инсомний несколько отличается. В последнем случае ключевую роль играет коррекция непосредственно инсомнии. При этом необходимо помнить, что нарушения сна, развившиеся в результате острого стресса у здоровых людей, при отсутствии надлежащего лечения могут проявлять тенденцию к хронизации процесса, особенно в условиях периодически повторяющегося стрессового воздействия, что чаще всего наблюдается на практике. При этом инсомния в процессе прогрессирования сама по себе может стать важным патогенетическим фактором развития невроза или какой-либо формы психосоматической патологии. В связи с этим своевременное применение эффективного снотворного средства может рассматриваться не только как симптоматическое лечение, но и важный элемент профилактики развития патологической цепи конкретного стрессзависимого заболевания.
При выборе снотворного препарата следует помнить о том, что он должен быть эффективным в минимальной дозировке, не вызывать зависимости, не требовать повышения дозы для поддержания эффекта, иметь низкую токсичность, не нарушать структуры сна, а также не влиять на привычный образ жизни пациента.
В настоящее время гипнотики классифицируют на три поколения. К первому относятся производные барбитуровой кислоты (барбитал и фенобарбитал). Их применение обеспечивает хороший снотворный эффект и достаточную продолжительность сна, однако сон при этом не приносит ощущения отдыха и бодрости; кроме того, после приема барбитуратов отмечается значительное снижение дневной активности. 
Гипнотики второго поколения представлены широким спектром производных бензодиазепина – нитразепамом, диазепамом и пр. Снотворный эффект этих препаратов более физиологичен, но они нарушают дневное бодрствование, а также вызывают лекарственную зависимость. К препаратам второго поколения также можно отнести гипнотик из группы этаноламинов – доксиламин, который является антагонистом Н₁-гистаминовых рецепторов. Он обеспечивает быстрое засыпание, не оказывает влияния на структуру сна, однако за счет своих центральных гистамино- и холиноблокирующих свойств проявляет постсомнотическое действие, вызывает сухость во рту, запоры, нарушения аккомодации и другие нежелательные антихолинергические эффекты.
Третье поколение гипнотиков включает два препарата – производное циклопирролана зопиклон и производное имидазопиридина – золпидем. Эти препараты не влияют на структуру сна, при их приеме отсутствует «постсомнический синдром». В то же время прием зопиклона в ряде случаев связан с отрицательными субъективными ощущениями – слабостью, подавленным настроением, металлическим или горьким привкусом во рту, иногда – тошнотой и рвотой. В меньшей степени вышеперечисленные недостатки свойственны золпидему.
Особый интерес вызвало появление снотворного средства нового поколения – производного пиразолопиримидина залеплона (Анданте, «Гедеон Рихтер»). Этот препарат действует на бензодиазепиновые α1-рецепторы – составную часть ГАМК-бензодиазепин-рецепторного комплекса, активация которых непосредственно связана с реализацией снотворного эффекта. 
Препарат быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Время достижения его максимального уровня в плазме после перорального приема (Т_max) составляет 0,5-1 ч, а период полувыведения (Т_1/2) – 1 ч. Таким образом, залеплон обладает наибольшей скоростью выведения среди всех снотворных средств (для сравнения: период полувыведения бротизолама составляет 3-6 ч, триазолама – 3-4 ч, зопиклона – 5-5,5 ч, золпидема – 2-3,5 ч). 

Клиническая эффективность залеплона
В Сомнологическом центре на базе Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в июне этого года завершилось открытое исследование эффективности и безопасности залеплона.
По оценке специалистов, новый препарат для лечения инсомнии Анданте (залеплон) компании «Гедеон Рихтер» (Венгрия) продемонстрировал высокую эффективность и безопасность на фоне хорошей переносимости. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, отметили отличную переносимость препарата, а 74% высоко оценили эффективность терапии. 

Подготовил Дмитрий Демьяненко