Американські враження українських лікарів: нам є до чого прагнути

Значення міжнародної співпраці в галузі медицини важко переоцінити, тому в останні роки вона стала традиційною складовою роботи вітчизняних лікарів і науковців. Поїздки до інших країн дають змогу через безпосереднє спілкування з зарубіжними колегами ознайомитися з безцінним досвідом діагностики, лікування та профілактики захворювань, поділитися власними досягненнями, разом розв’язувати нагальні проблеми.
Протягом двох тижнів група з чотирьох українських та російських лікарів-кардіологів проходила стажування на базі Університету штату Вірджинія (м. Шарлотесвіль, США). Серед них був і доктор медичних наук, професор кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім П.Л. Шупика Олег Йосипович Жарінов, який поділився своїми враженнями від заокеанської поїздки й розповів багато цікавого про навчання та працю американських лікарів.

– Університет штату Вірджинія має у своїй структурі медичну школу (аналог наших медичних університетів і академій), засновану на базі однієї з найпрестижніших державних клінік у США. Як відомо, у цій країні більшість університетських клінік є приватними, отже, це вже своєрідний виняток із правила. В переважно малоповерховому місті з населенням близько 50 тис. чоловік (не враховуючи студентів) найбільшою будівлею є саме університетська клініка. Цікаво, що цей потужний науково-освітній заклад було засновано ще третім і одним з найбільш визначних американських президентів Томасом Джефферсоном. Його маєток – Монтічелло – зберігся неподалік від Шарлотесвіля і є одним із «культових» місць національного значення.
Добре відомо, що наукові дослідження в США здебільшого здійснюються на базі університетів. Університет штату Вірджинія не є винятком, за багатьма напрямами тут працюють провідні фахівці світу. До речі, міжнародний відділ цього престижного навчального закладу очолює колишній завідувач відділенням Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» Володимир Олександрович Крижанівський, завдяки ініціативі якого в клініці щороку проходять стажування українські спеціалісти. Наше стажування проходило в кардіологічному відділенні клініки та її окремих діагностичних підрозділах.

– Яким було ваше перше враження від клініки?
– Перше, що відрізняє американську клініку від вітчизняних аналогів, – це контингент хворих, більш характерний для лікарні швидкої медичної допомоги. Більшість пацієнтів – люди похилого й старечого віку з важкою супутньою патологією. Такий віковий склад пацієнтів у країнах, де на національному рівні реалізується концепція боротьби з факторами ризику серцево-судинної патології, легко пояснити збільшенням середньої тривалості життя громадян та їх увагою до збереження власного здоров’я. Цікаве спостереження ми зробили відносно поширеності окремих факторів ризику в американській популяції. Надмірна маса тіла та ожиріння закономірно частіше виявляються серед осіб з нижчим рівнем освіти й соціального статусу. У той же час ми практично не спостерігали подібної «вади» серед лікарів, які в США по праву вважаються елітою суспільства й відрізняються своїм бездоганним зовнішнім виглядом.
Хворий госпіталізується в стаціонар лише тоді, коли для цього існують конкретні підстави, найчастіше – це гострі стани, що потребують інтенсивного втручання за життєвими показаннями. При цьому тривалість госпіталізації рідко перевищує кілька днів, протягом яких проводиться всебічне обстеження й необхідне лікування. Вражає величезна кількість інвазивних втручань (аортокоронарні шунтування, стентування, ангіопластики, протезування клапанів серця, імплантації кардіостимуляторів і кардіовертерів-дефібриляторів), що проводяться з приводу кардіологічних захворювань у пацієнтів старечого віку. Вікової межі для подібних технологій лікування практично не існує, і це – яскравий приклад ставлення суспільства до своєї найбільшої цінності – людського життя.
Діагностикою та підбором терапії хронічних захворювань у США займаються виключно амбулаторні установи та поліклінічні лікарі. При цьому виключена практика періодичного стаціонарного «підліковування» хронічних хворих, яким повноцінну допомогу може й повинна надавати в повному обсязі амбулаторна терапевтична мережа. Основна причина – невиправдано висока (для суспільства, страхових компаній і самих хворих) вартість втручань, ефективність яких не має жодних доказів.
У США ми звернули увагу на радикальну стратегію надання допомоги при порушеннях серцевого ритму. За два тижні присутності на лікарських обходах у кардіологічному відділенні ми не побачили там хворих з пароксизмальними суправентрикулярними тахіаритміями та синдромом преекзитації. У таких пацієнтів відразу після встановлення діагнозу застосовуються катетерні методи лікування, тому хронічних хворих із аритміями, які роками перебувають на медикаментозній терапії, у клінічній практиці американських лікарів просто немає. Хворим із хронічною серцевою недостатністю та високим ризиком раптової серцевої смерті без затримки імплантуються внутрішні кардіовертери-дефібрилятори та бівентрикулярні кардіостимулятори.

– Закономірно виникає питання: за чий рахунок хворі в США отримують високоякісну та високотехнологічну допомогу?
– По-перше, за цим стоять колосальні бюджетні витрати. За даними офіційних джерел, у 2004 р. США витратили на потреби охорони здоров’я 1,9 трильйона доларів (16% ВВП), що в перерахунку на душу населення становить у середньому 6280 доларів, при цьому спостерігається невпинне щорічне зростання бюджетних асигнувань. Фінансування роботи галузі здійснюється також за рахунок державних страхових програм (Medicare, Medicaid) та страхових компаній із приватним капіталом. Не секрет, що можливість надання високотехнологічних діагностичних та лікувальних послуг для будь-якої клініки в США є своєрідним елементом конкурентоспроможності та престижу. Рейтинг медичних навчальних закладів та лікувальних установ значною мірою враховує їх технічну оснащеність.

– Чи існують значні відмінності в організації лікувального та навчального процесів в університетській клініці порівняно з українськими кардіологічними стаціонарами?
– Звертає на себе увагу чіткий внутрішній розпорядок американської клініки, колосальна відповідальність медичного персоналу та суворе дотримання деонтологічних принципів під час спілкування з пацієнтами. Стороння людина не може потрапити до відділення клініки без спеціального дозволу. Захищаючи права пацієнта, у відділеннях заборонені фото- та відеозйомка за участю хворих, і робиться все, щоб пацієнти почувалися комфортно.
Щоденні лікарські обходи в університетській клініці мають форму безперервного навчально-лікувального процесу. Очолюють обходи провідні спеціалісти. Наприклад, ми з цікавістю були присутні на обходах професора Роберта Гібсона, всесвітньо відомого своїми роботами з не-Q-інфаркту міокарда. Існує поняття «професорського чергування», коли професор протягом двох тижнів (у тому числі й під час вихідних) несе повну відповідальність за хворих, яких опікує. Разом із тим уся рутинна клінічна робота виконується тими, хто навчається. Крім професора, на обходах зазвичай присутні близько 10 студентів, резидентів у галузі внутрішньої медицини та ординаторів-кардіологів, що дає змогу спеціалістам учити, а майбутнім лікарям навчатися безпосередньо в клінічних умовах. Кожен із учасників обходу має певні обов’язки й несе відповідальність. Основне навантаження несе клінічний ординатор-кардіолог, який координує і контролює роботу групи лікарів-резидентів та студентів. Обхід 8-10 пацієнтів щодня триває півтори-дві години.
Під час детального розбору кожного діагностичного та лікувального призначення одночасно проводиться опитування студентів та ординаторів. Будь-які діагностичні процедури та лікувальні призначення суворо контролюються і вносяться до єдиної електронної бази даних, що відбиває тактику ведення кожного окремого пацієнта. За необхідності безпосередньо під час обходу інтерпретуються результати останніх лабораторних та інструментальних досліджень, які негайно виводяться на монітор комп’ютера.

– Стереотипним є уявлення про те, що стати лікарем у США дуже складно. Де і як довго навчаються на американських лікарів?
– Підготовка медиків у США є багатоступеневою й тривалою. Спочатку ті, хто обрали для себе професію лікаря, 4 роки навчаються в медичному коледжі. Випускники коледжу, які пройшли відбір, потрапляють до медичної школи, де навчаються ще 4 роки. Потім вони надсилають свої заявки для участі в конкурсі на вступ до резидентури. Подібно до української медицини, в США є більш та менш популярні спеціальності. Наприклад, конкурс до резидентури з внутрішніх хвороб незначний, тоді як конкурс у хірургічну резидентуру високий. Після закінчення резидентури найкращі резиденти проходять вузьку спеціалізацію. Щоб стати кардіологом, потрібно спеціалізуватися ще 3 роки. (Для порівняння: в Україні спеціалізація з кардіології – це цикл вдосконалення, що триває лише 3 місяці). Після спеціалізації з кардіології в подальшому можлива ще більш вузька спеціалізація з окремих субдисциплін, наприклад електрофізіології серця або інвазивної кардіології.
Звертає на себе увагу якість підготовки лікарів загальної практики. У медичній школі університету вони отримують всебічні знання з усіх базових дисциплін та внутрішньої медицини, а практичне навчання проходять у спеціалізованих відділеннях разом з терапевтами та вузькими спеціалістами.
Поспілкувавшись із окремими спеціалістами клініки, ми виявили, що ординатор-кардіолог прекрасно орієнтується не лише в стандартах діагностики та лікування хвороб системи кровообігу, а й в основних напрямах розвитку медичної науки, наприклад, генетики атеросклерозу чи кардіоміопатій. Загалом після завершення навчання такий спеціаліст повністю готовий до самостійної роботи і навіть може очолити відділення клініки. Високий рівень спеціалізованої підготовки демонструють також лікарі-резиденти, добре обізнані з провідними кардіологічними виданнями й вузькими питаннями діагностики та лікування. Після закінчення обходів професори збирають своїх підлеглих на семінари та мінілекції.
Крім практичної роботи, в університетській клініці щотижнево проводяться спеціальні конференції, присвячені розбору окремих випадків і, зокрема, використанню методів діагностики (ехокардіографія, комп’ютерна томографія та інші методи візуалізації серця і судин), ангіографії та інвазивних втручань. Ще одна поширена форма навчання – лекції, що читаються провідними спеціалістами та керівниками лабораторій клініки. Їх відвідують студенти, резиденти, клінічні ординатори. Надзвичайно популярними є лекції, на які запрошують науковців із інших клінік США, а також телемости, що дають змогу фахівцям з різних країн спілкуватися в інтерактивному режимі.
Велика увага приділяється самостійній роботі студентів. Ми звернули увагу на те, що університетська бібліотека працює 7 днів на тиждень і переважно – з 9 ранку до півночі (!), оснащена величезною кількістю комп’ютерів, під’єднаних до мережі Інтернет. Студенти та лікарі мають можливість слухати та переглядати записи лекцій, але не втрачають інтересу до друкованих носіїв знань.
Під час перебування на стажуванні ми разом із групою італійських кардіологів взяли участь у короткому циклі вдосконалення з кардіології, який за змістом дещо нагадує наші передатестаційні цикли. Всього за три дні (а не за місяць, як у нас) лікарі прослухали проблемні інтерактивні лекції з усіх розділів кардіології, відвідали клініку, взяли участь в клінічних обходах. Слід зазначити, що в США, як і в країнах Західної Європи, вже давно впроваджена кредитно-модульна система навчання. Зокрема, відвідування конференцій та курсів удосконалення є однією з обов’язкових умов для отримання лікарської ліцензії, яку також потрібно підтверджувати кожні 5 років. Цікаво, що навіть італійські (!) лікарі, з якими ми спілкувались, нічого не знають про формальну складову Болонського процесу. Незважаючи на це, доцільність дотримання в системі освіти декларованих принципів цього процесу ні в кого у західних країнах не викликає сумніву.

– Сьогодні в усьому світі досить гостро стоїть проблема морально-етичних аспектів співпраці лікарів із компаніями – виробниками медикаментів. Які форми взаємодії лікарів із представниками фармацевтичного бізнесу ви помітили під час перебування в США?
– Взаємодія лікарів із фармацевтичними компаніями в США дуже відрізняється від такої в Україні. Наприклад, представники компаній не можуть перебувати у відділеннях клінік і відволікати лікарів від роботи. Промоцією своєї продукції вони можуть займатися лише під час конференцій, причому без права виступів. Робочий час лікаря в цій країні розписаний по хвилинах і цінується надзвичайно високо. З іншого боку, у загальнонаціональних друкованих виданнях кидається в очі значна кількість реклами рецептурних препаратів. Пояснюють це дуже просто – пацієнт має повне право на доступ до необхідної інформації, і не лише через Інтернет.
Підсумовуючи, слід зауважити, що в галузі охорони здоров’я США та підготовки медичних кадрів на практиці запроваджуються ті принципи, про які зараз багато говорять у нас в країні. Ця система успішно працює, і ліцензовані у США лікарі повністю готові взяти відповідальність за людське життя. Нам є до чого прагнути, оскільки потрібна реальна, а не формальна інтеграція сучасних принципів післядипломної медичної освіти в навчання вітчизняних лікарів.