Антигипертензивная терапия хронических заболеваний почек

Для лечения гипертензии при заболеваниях почек предложен целый ряд рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины: руководства Американской JNC-VII (05.2003), Европейской ESH/ESC (06.2003), Британской BHS-IV (04.2004), Американской АНА (02.2004), Украинской (04.2004) кардиологических ассоциаций и Американского нефрологического сообщества ANKF (05.2004) [1,2,3,4,5,7]. Гипертензия рассматривается как причина поражения почек и как следствие первичного почечного процесса (рис. 1).
Необходимость длительной антигипертензивной терапии, как правило, возникает при хронических заболеваниях почек (ХЗП), поэтому большинство руководств дают рекомендации, исходя из ренопротекторных свойств антигипертензивных препаратов. Что же определяет особенности лечения гипертензии при ХЗП?
Почки – наиболее богатый капиллярной сетью парный орган в организме. Более того, в нефроне имеются две капиллярные сети, поэтому для обеспечения ренопротекции назначаемые препараты должны вызывать вазодилатирующий эффект всех капилляров. По мере прогрессирования ХЗП и развития хронической почечной недостаточности (ХПН) наблюдается стойкая активация симпатической системы. Гиперактивность симпатической системы повышает тонус выводящей артерии, увеличивая гиперфильтрацию и приводя к появлению микроальбуминурии (рис. 2). Любая степень протеинурии рассматривается в современной нефрологии как поражение почки нефротоксином, каковым является альбумин. Следовательно, антигипертензивные препараты, применяемые в нефрологии, должны блокировать активность симпатической системы и уменьшать гиперфильтрацию, снижая микроальбуминурию.
Нарушение эритропоэтической функции почек, возникающее при гипоксии почек (симптом – боль в пояснице ночью и утром), приводит к развитию синдрома кардиоваскулярной анемии (рис. 3). Синдром усугубляет гипертензию и проявления сердечно-сосудистой недостаточности, являющейся наиболее частой причиной смертности у пациентов с ХПН.
Ниже обобщен анализ рекомендаций Американской JNC-VII, Европейской ESH/ESC, Украинской УАК, Британской BHS-IV, Американской АНА кардиологических ассоциаций и Американского нефрологического сообщества ANKF по лечению гипертензии у пациентов с ХЗП.
Американская JNC-VII, Европейская ESH/ESC и Украинская УАК рассматривают поражение почек при наличии гипертензии как независимый кардиоваскулярный риск. Поражение органа-мишени – почек – определяет высокий дополнительный риск. Поражение почек документируется по повышению концентрации креатинина 115-133 мкмоль/л у лиц мужского пола и 107-124 мкмоль/л – женского или по наличию микроальбуминурии 30-300 мг/24 часа (соотношение альбумин/креатинин более 2,5 мг/мкмоль у мужчин или более 3,5 мг/мкмоль у женщин). Сопутствующие заболевания, такие как диабетическая нефропатия и ХПН (креатинин крови более 133 мкмоль/л у мужчин и более 124 мкмоль/л у женщин), определяют очень высокий дополнительный риск при наличии гипертензии. Следует напомнить, что согласно приказу МЗ Украины №65/462 от 30.09.03 ХПН документируется с уровня креатинина крови более 123 мкмоль/л. Таким образом, при наличии АД более 140/90 мм рт. ст. и поражения почек, микроальбуминурии или ХПН пациентам назначается антигипертензивное лечение.
Следует отметить, что обычные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как степень гипертензии, гиперхолестеринемия, курение, возраст прямо не коррелируют с увеличением числа пациентов с ХПН. 
Американская JNC-VII, Европейская ESH/ESC и Украинская УАК считают целевым АД менее 130/80 мм рт. ст., а при наличии протеинурии более 1 г/л – менее 125/75 мм рт. ст. и одновременном достижении возможно более низкого уровня протеинурии. Препаратами выбора согласно JNC-VII являются диуретики и ИАПФ (БРА), согласно УАК – ИАПФ и БРА II1, отмечено также наличие нефропротекторного эффекта у верапамила и дилтиазема, которые уменьшают протеинурию, хотя в меньшей мере, чем ИАПФ.
Европейская ESH/ESC рекомендует использовать моксонидин для коррекции АД у пациентов с поражениями почек. Это – единственная из приведенных рекомендаций, где в качестве этиологического лечения гиперактивности симпатической системы предложен специфический препарат – Физиотенз. 
Помимо непосредственного снижения АД, моксонидин вызывает:
• торможение или блокирование гиперактивности симпатической системы за счет модуляции экспрессии генов, что обеспечивает ренопротекцию [9];
• гипоальбуминурический эффект, что также способствует ренопротекции;
• повышает чувствительность рецепторов к инсулину (PARP-эффект).
Кроме того, при использовании моксонидина в дозе 0,4-0,8 мг/сут не наблюдается привыкания и отмечается его метаболическая нейтральность. Возможно, как и некоторые другие препараты, замедляющие прогрессирование ХЗП в ХПН, Физиотенз будет способствовать сохранению и восстановлению эритропоэтинпродуцирующей функции почек.
В Британских рекомендациях BHS-IV (04.2004) взят за основу выбор антигипертензивных препаратов по возрасту пациентов: до 55 лет для стартовой терапии предлагаются ИАПФ или бета-блокаторы, старше 55 лет – антагонисты кальция или диуретики. Если целевое АД не достигнуто, терапия дополняется препаратом, рекомендованным для старшей возрастной группы, то есть антагонистом кальция или диуретиком. При неэффективности трех препаратов добавляют альфа-адреноблокатор, или спиронолактон, или другой диуретик. 
Известно, что по конечной точке (смерть от инфаркта или инсульта) антагонисты кальция предпочтительнее ИАПФ. Однако кальциевые блокаторы не вызывают дилатации второй капиллярной сети (за исключением фелодипина и дилтиазема) наряду с бета-блокаторами и даже могут приводить к нарушению функции почек, поэтому их применение при ХЗП ограничено. 
Американская АНА (02.2004) в лечении гипертензии у лиц женского пола предлагает придерживаться особой тактики. У женщин группы высокого риска (более 20%) препаратами выбора являются бета-блокаторы и ИАПФ (БРА ІІ), аспирин, а также режимные мероприятия (отказ от курения, физическая активность, контроль массы тела, диета), контроль липидов и гликемии при сахарном диабете (рекомендации класса 1). Гормональная терапия, антикоагулянты, фолиевая кислота, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, диагностика/лечение депрессии относятся к рекомендациям более низких доказательных уровней. Вместе с тем, существуют данные о негативном влиянии малой дозы аспирина на функцию почек у людей пожилого возраста [8].
Американское нефрологическое сообщество ANKF (05.2004) в дополнение к руководству ATP III, предложенному NKF-K/DOQI для 1-4 степеней ХЗП, рекомендует для пациентов, не имеющих нарушений функции почек, следующее [7]:
- рассматривать ХЗП как эквивалент коронарной болезни сердца;
- принимать во внимание возможность возникновения побочных реакций при использовании липидоснижающих препаратов у пациентов со сниженной функцией почек;
- определить, когда лечение протеинурии может быть эффективно для снижения дислипидемий.
Рекомендации содержат следующие положения.
• Для всех степеней ХЗП целевым является АД 130/80 мм рт. ст.
• Всем пациентам с ХЗП следует рассматривать целесообразность назначения фармакологической терапии с целью замедления прогрессирования заболевания почек.
• Протеинурия является дополнительным показателем для оценки эффективности антигипертензивной терапии в снижении АД.
• ИАПФ или БРА являются препаратами, которым отдается предпочтение в лечении диабетической нефропатии и недиабетических поражений почек, проявляющихся протеинурией.
• Диуретики следует назначать большинству пациентов, которые требуют комбинированной терапии ИАПФ (БРА ІІ) + диуретик.
• Подбор дополнительных препаратов, уменьшающих кардиоваскулярный риск, для достижения целевого АД следует проводить согласно рекомендациям JNC-VII.
• Пациенты с ХЗП являются более высокой группой риска возникновения побочных реакций антигипертензивной терапии, поэтому должны наблюдаться чаще.
• Модификацию стиля жизни для уменьшения АД и риска кардиоваскулярной патологии следует рекомендовать всем пациентам с ХЗП. 
Резюмируем представленные рекомендации.
1. Лечение у всех больных с ХЗП необходимо начинать при наличии предгипертензии, то есть при АД более 130/90 мм рт. ст.
2. Целевым АД следует считать уровень менее 130/90 мм рт. ст., а при наличии протеинурии свыше 1 г/л или метаболического синдрома – менее 125/75 мм рт. ст.
3. Препаратами выбора в порядке их приоритетности являются: БРА II, ИАПФ, пресинаптические активаторы альфа-2 рецепторов и имидазолиновых рецепторов (моксонидин), единичные кальциевые блокаторы (фелодипин, дилтиазем), тиазидные диуретики. Применение других препаратов не соответствует уровням А и В доказательной медицины. Вместе с тем, список препаратов можно продолжить в следующем порядке: индапамид, петлевые диуретики, кальциевые блокаторы пролонгированного действия.
4. Модификация стиля жизни при терапии хронических заболеваний почек обязательна.
5. При проведении диализа первоочередным является баланс натрия и контроль сухой массы тела [6].

Литература
1. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. К., 2004, 86 с.
2. BHS-IV 04/2004.
3. ESH/ESC 05/2003.
4. JNC-VII 06/2003: http://www.nhlbi.nih.gov/hbp .
5. http://www.circ.ahajornals.org/cgi/content/ full/109/5/672 .
6. Locatelli F. et al. Hypertension and cardiovascular risk assessment in dialysis patients//Nephrol Dial Transplant. -2004. – V. 19, N5.- P. 1058-1068.
7. NKF05/2004. http://www.kidney.org/professionals/ kdoqi/guidelines_bp/index.htm
8. Segal R. et al. Early Cimicifuga racemosa and late effects of low-dose aspirin on renal function in elderly patients//Am J Med. – 2003.- Oct.15, 115. – P. 462-6.
9. Vonend O. et al. Modulation of gene expression by moxonidine in rats with chronic renal failure// Nephr Dial Transpl. -2004. – V.19, N.9. – P. 2217-2222.