Проблема негонококковых уретритов и перспективы их терапии

27.03.2015

В статье представлены данные об эпидемиологии негонококковых уретритов, причинах роста заболеваемости хламидиозом и уреаплазмозом. Рассмотрены особенности клинического течения уретритов, обусловленных возбудителями второй генерации. Представлены собственные данные апробации фторхинолона нового поколения «Авелокса» при лечении хламидийной и уреаплазменной инфекции.

Высокий уровень заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), является одной из актуальных проблем здравоохранения и привлекает к себе все большее внимание специалистов во всем мире [1].

Несмотря на ускоренное развитие социальных программ, пропаганду «защищенного» секса, появление новейших диагностических исследований и разработку современных комплексных схем терапии, заболеваемость ИППП остается стабильно высокой, как по всему миру, так и в России [2]. В первую очередь это касается таких возбудителей как Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum.

Хотя за последние 3 года наметилась некоторая тенденция к снижению заболеваемости хламидийной и уреаплазменной инфекциями, данные статистики все еще неутешительны. Так, по официальным данным, в последнее время в России ежегодно регистрируется более 350 000 таких больных [3]. Однако эти цифры не отражают реальной картины заболеваемости. В действительности они значительно превышают данные официальной статистики. Это во многом связано с распространением самолечения, отсутствием регистрации пациентов в некоторых коммерческих лечебно-диагностических центрах и у частнопрактикующих врачей.

Что касается социальных причин роста хламидиоза, то они общеизвестны: это неблагоприятные социально-экономические условия, недостаточная информированность населения о путях передачи инфекций, незнание методов и средств профилактики заражения. Сложившаяся ситуация, в свою очередь, диктует необходимость быстрейшего внедрения в повседневную практику дерматовенеролога единых программ консультирования в области ИППП, которые с успехом применяются в Западной Европе и США в течение последних 10 лет.

Особое значение имеют латентные и асимптомные формы хламидиоза и уреаплазмоза. По нашим данным, клинические проявления инфекции непосредственно после инкубационного периода развиваются лишь у 60-70% пациентов. Но даже в этих случаях симптоматика часто носит стертый характер и не имеет, в отличие от гонореи, своего «клинического лица». В связи с этим довольно часто пациенты обращаются за помощью уже на стадии развития осложнений (простатиты, везикулиты и орхиты у мужчин, хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин). Следует отметить, что примерно 30-40% всех пациентов с хламидиозом на момент обращения уже имеют вышеуказанные осложнения. Отдельное место занимает обращаемость по поводу уже сформировавшегося бесплодия. Именно терапия на стадии осложнений является одним из основных направлений развития современной венерологии и часто представляет значительные трудности.

В связи с этим понятна актуальность, своевременность и качественность диагностики негонококковых уретритов. При этом, на наш взгляд, отдельно стоит рассмотреть проблему гипердиагностики хламидиоза, связанной с ложноположительными результатами лабораторных исследований [4]. Это обусловлено, с одной стороны, использованием некачественных реактивов и оборудования, а с другой, «человеческим фактором» — зачастую неудовлетворительной подготовкой врачей-лаборантов. На современном этапе развития лабораторной диагностики не существует единой реакции, которая смогла бы дать однозначный ответ о наличии жизнеспособных хламидий в организме пациента. В связи с этим, мы считаем оправданным использование двухэтапной диагностики, включающей комбинацию скринингового метода исследования — прямой имунофлюоресценции (ПИФ) и уточняющих — полимеразной цепной реакции (ПЦР) или культуральных методов диагностики хламидиоза (посев на среду MacCoy, HeLa или L-929), что сегодня является золотым стандартом идентификации хламидий.

Говоря о проблеме негонококковых уретритов, нельзя обойти стороной вопрос о критериях излеченности пациентов с хламидийной инфекцией. На сегодняшний день в большинстве медицинских центров для контроля эффективности терапии используют те же методики, что и для ее первичной диагностики. Это ПИФ и ПЦР. Однако наличие остатков цитоплазматических мембран хламидий или генома возбудителя, с чем связаны положительные результаты реакций, не говорит о наличии в организме жизнеспособного возбудителя. Выходом из данной ситуации является проведение отсроченных на 3-4 недели контрольных испытаний. Однако выжидательная тактика контроля не удобна, так как, с одной стороны, при отсутствии эффекта от проведенной терапии возрастает риск развития осложнений, а с другой стороны, за это время пациент может заразиться вновь, что приведет к неправильной оценке клинической эффективности лекарственного средства.

По нашему мнению, наиболее перспективным критерием оценки эффективности терапии может быть реакция транскрипционной амплификации (ТА), в основе которой лежит определение рибосомальной т-РНК Chlamydia trachomatis, т.е. жизнеспособности возбудителя.

Среди других проблем, связанных с негонококковыми уретритами, следует отметить частое использование неадекватной антибиотикотерапии. К ней можно отнести подбор препаратов без учета чувствительности возбудителей, недостаточные дозы или сроки лечения, а также несоблюдение правил контроля излеченности [5]. Следует отметить и нарастающую с каждым годом резистентность возбудителей к антимикробным препаратам [6]. Развитие устойчивости формируется по двум основным направлениям. Это хромосомный тип, обусловленный мутациями в генах, кодирующих ферменты, являющиеся «мишенью» антибиотика, или в генах, стимулирующих выработку собственных ферментов-антагонистов, блокирующих действие препарата. Второй механизм связан с нарушением проницаемости наружной клеточной мембраны, в результате которой уменьшается проникновение лекарственного средства в клетку. Если в результате мутаций возникает устойчивость к конкретному препарату или к группе сходных по действию, то в случае нарушения транспортных систем развивается перекрестная резистентность ко всем антибиотикам, для действия которых необходим нормальный транспорт в клетку-мишень.

В связи с вышесказанным необходим постоянный поиск и создание новых антибактериальных препаратов, к которым пока нет резистентности со стороны возбудителей негонококковых уретритов.

Перспективным направлением терапии ИППП является применение препаратов фторхинолонового ряда [7,8]. Один из новых препаратов этой группы — моксифлоксацин (Авелокс), производимый фирмой Байер, Германия [9].

Первоначально препарат был апробирован и получил широкое распространение в пульмонологии для лечения инфекций дыхательных путей, однако результаты исследований показали его высокую эффективность и при инфекциях мочеполовой системы.

Моксифлоксацин является монофторхинолоном и по химической структуре несколько отличается от других препаратов своей группы. За счет введения в хинолиновое кольцо метокси-группы (ОСН3) и циклопропильного радикала резко возросла активность соединения в отношении грамположительных бактерий и, что наиболее важно для дерматовенерологов, достигнута максимальная бактерицидная активность по отношению к атипичным внутриклеточным микроорганизмам (хламидиям, микоплазме, уреаплазме) [10,11]. Препарат сохранил традиционную для фторхинолонов высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий.

Механизм действия антибиотика заключается в ингибировании ферментов, ответственных за биосинтез ДНК микробной клетки: это топоизомеразы-2 или ДНК-гиразы и топоизомеразы-4 [8]. Благодаря этому механизму бактерицидный эффект проявляется на уровне минимальных подавляющих концентраций.

Биодоступность препарата при пероральном приеме составляет не менее 90%, после однократного применения максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в среднем через 2-3 ч, однако всасывание моксифлоксацина снижается при одновременном приеме с антацидными препаратами. Авелокс на 40% связывается с белками плазмы (в основном альбумином) и быстро распределяется по тканям, создавая бактерицидную концентрацию практически во всех системах организма и поддерживая ее в течение суток. Такая продолжительность действия обусловлена длительным периодом полувыведения препарата (12-14 ч). Благодаря этому кратность приема составляет один раз в сутки, что очень удобно в амбулаторной практике [9].

Следует отметить хорошую переносимость препарата. По данным литературы, обследование более 5000 пациентов, принимавших Авелокс, показало, что лишь у 3,8% пациентов развились побочные эффекты, потребовавшие отмены антибиотика [9].

В клинике кожных болезней ММА им. И.М. Сеченова проведено исследование эффективности Авелокса при лечении урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза.

Под нашим наблюдением находилось 50 пациентов (из них 26 женщин и 24 мужчины). У 31 из них был диагностирован хламидиоз, у 15 уреаплазмоз и в 4 случаях выявлена смешанная хламидийно-уреаплазменная инфекция. Клинические диагнозы были подтверждены комбинированными лабораторными исследованиями соскобов уретры (ПИФ и ПЦР).

29 (58%) пациентов предъявляло жалобы на незначительный зуд и скудные слизистые выделения из уретры, 3 (6%) страдали бесплодием, а у 12 (24%) жалобы отсутствовали вовсе. Лишь в 6 случаях (12%) больных беспокоили обильные выделения. Однако при исследовании мазков у 4 женщин был выявлен сопутствующий бактериальный вагиноз, а у 2 мужчин хронический простатит, которые, по-видимому, и обусловливали выраженность клинической симптоматики.

Все пациенты получали Авелокс по 400 мг один раз в сутки после еды в течение 10 дней. Лечение проводили амбулаторно. Переносимость препарата была хорошей. Только у одного пациента возникли транзиторные диспепсические расстройства, не потребовавшие отмены препарата и, возможно, обусловленные пищевой погрешностью.

Динамическое наблюдение больных в процессе терапии позволило установить, что к концу лечения (на 10-й день) практически у всех пациентов отсутствовали субъективные ощущения и регрессировали объективные признаки воспаления.

Контрольные лабораторные исследования, проведенные в среднем через 21 день после окончания лечения, показали высокую эффективность моксифлоксацина: у 48 (96%) пациентов произошла полная элиминация возбудителя. Лишь у двух пациенток методом ПИФ определялись единичные включения хламидий и положительные результаты ПЦР. Проведенный дополнительный курс лечения Авелоксом позволил добиться излечения и в этом случае.

Таким образом, результаты этих наблюдений позволили сделать заключение о том, что моксифлоксацин (Авелокс) является современным, высокоэффективным и безопасным препаратом для лечения ИППП. Применение Авелокса один раз в сутки делает его наиболее удобным при лечении негонококковых уретритов, особенно в амбулаторных условиях.

Литература

  1. Громыко А.И. Продолжается эпидемия инфекций, передаваемых половым путем, в Новых Независимых Государствах Восточной Европы. Инфекции передаваемые половым путем. 1999, № 1, с. 76-77.
  2. Аковбян В.А., Резайкина А.В.,Тихонова Л.И. Характеристика эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний, передаваемых половым путем, в России. Вестн. дерматол. и венерол. 1998, № 1, с. 4-7.
  3. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году (статистические материалы) МЗ РФ. М., 2001, с. 55-56.
  4. Гладкова Н.С., Киселев В.И., Дарижапова Б.Д. и соавт. Оценка различных методов лабораторной диагностики урогенитальных микоплазм. Вестн. дерматол. и венерол. 1999, № 2, с. 43-45.
  5. Мешков A.M. Комплексный метод лечения больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта хламидийной и уреаплазменной этиологии: Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 1987, с. 12.
  6. Тараскина А.Е., Тополь Ю.Ю., Савичева A.M., Говорун В.М. Антибиотикоустойчивость Mycoplasma hominis в клинической практике. Инфекции, передаваемые половым путем. 1999, № 2, с. 32-34.
  7. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. М., Логата. 1998, 352 с.
  8. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Клиническая фармакология фторхинолонов. Обзор. Клин, фар-макол. и терапия. 1994, 3(2), с. 53-58.
  9. Avelox. Moxifloxacin hydrochloric!. Monograf. Bayer, 2000.
  10. Felmingham D., Robbins M.J., Leakey A. et al. The in vitro activity of moxifloxacin (BAY 12-8039), a novel methoxyquinolone, compared with ofloxacin and other antibiotics. In: Moxifloxacin in Practice, Eds. Adam D., Finch R., Maxim Medical. 1999, l,p. 27-37.
  11. Ullmann U., Krausse R., Schulbert S. Moxifloxacin: comparative in vitro activity against Ureapiasma urealyticum and Mycoplasma hominis. 12. Intern. Congr. Chemother., Birming-ham, 1999, Abstracts: N P476. In: J. Antimicrob. Chemother. 1999, v. 44, Suppl. A.

    По материалам журнала «Materia Medica», №3-4, с. 35-36, 2002.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

23.09.2020 Ревматологія Лікування пацієнтів з остеоартрозом колінних, кульшових та кистьових суглобів

Остеоартроз (ОА) – ​найпоширеніша форма артриту, яка вражає понад 300 млн людей у всьому світі та є провідною причиною інвалідності серед літніх осіб. ОА супроводжується деградацією хряща, ремоделюванням кісток, утворенням остеофітів та запаленням синовіальної оболонки, що призводить до розвитку болю, ригідності, набряклості та порушення функції суглоба. Від ОА найчастіше страждають суглоби кінцівок, а терапія недуги передбачає застосування медикаментозних та немедикаментозних стратегій, часто в комбінації. ...

18.09.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Терапевтична тактика при проникаючих пораненнях ока в дітей в умовах COVID‑19

11-12 червня в онлайн-форматі відбулася VIII Науково-практична конференція дитячих офтальмологів та оптометристів України з промовистою назвою «Своє дитинство треба бачити», присвячена таким офтальмологічним розладам у педіатрії, як вроджена патологія органа зору, ретинопатія недоношених дітей, аномалії рефракції, окорухові порушення в дітей раннього віку, запальні захворювання очей, хвороба сухого ока, травми очей тощо....

18.09.2020 Терапія та сімейна медицина Хвороба сухого ока: за матеріалами віртуального конгресу WOC 2020

26-29 червня відбувся Всесвітній офтальмологічний конгрес (WOC), який цього року через пандемію коронавіруcної хвороби (COVID-19) був віртуальним. Велика кількість постерних презентацій, відеодоповідей і онлайн-симпозіумів була присвячена хворобі сухого ока (ХСО) – «захворюванню ХХІ сторіччя»....

18.09.2020 Терапія та сімейна медицина Цитидин‑5’-дифосфохолін (цитиколін): докази нейропротекторної ролі при глаукомі

Глаукома – це гетерогенна прогресивно-дегенеративна група захворювань із розвитком оптичних нейропатій із загальними характеристиками, котрі включають втрату гангліонарних клітин сітківки (ГКС) і розвиток типових дефектів поля зору, що можуть прогресувати до сліпоти [1, 2]....