Концепция поэтапного лечения невралгии тройничного нерва

Лицевая боль (прозоподиния) является одной из наиболее часто встречаемых форм болевых синдромов. Эта особо интенсивная, жесточайшая боль, приносящая тяжкие страдания больным, нередко становится причиной временной или постоянной потери трудоспособности, а в отдельных случаях и суицидальных поступков. Основная причина лицевой боли — поражение тройничного нерва. Несмотря на то, что тригеминальная невралгия выделена в отдельную нозологическую единицу еще в 1756 году, в лечении этого заболевания до настоящего времени существует много спорных и недостаточно изученных вопросов. Невралгия тройничного нерва (НТН) клинически проявляется эпизодами интенсивных, стреляющих болей в области лица: губы, глаза, нос, волосистая часть головы, лоб, верхняя и нижняя челюсти, которые иннервируются ветвями тройничного нерва.

Существует несколько теорий развития НТН. Одна из самых распространенных — теория компрессии структур тройничного нерва, причиной ее может быть анатомическая предрасположенность. В месте выхода чувствительного корешка из ствола мозга его миелиновая оболочка истончена, в участках демиелинизации возникает активация или реверберация нервных импульсов, вызывая патологическую тригеминальную гипервозбудимость, выражающуюся в пароксизмальных болевых приступах. Причины локального истончения миелинового слоя: компрессия опухолью, сдавливание сосудами (артериями, венами), рассеянный склероз, вирусные заболевания, токсины. Причиной также являются врожденные или возрастные сужения костных каналов — мест прохождения ветвей тройничного нерва, что обусловливает развитие болевых приступов.

Опыт лечения этих тяжелейших болевых синдромов в области лица, в том числе и хирургических вмешательств, имеет вековую историю, первые попытки хирургического лечения тригеминальных болей предприняты в середине XVIII века. К середине ХХ столетия были проведены сотни тысяч оперативных вмешательств, столь бурному развитию радикальных вмешательств способствовали, во-первых, интенсивность болевых пароксизмов, во-вторых, отсутствие достаточно эффективных консервативных методов лечения: противоболевой рентгенотерапии, иглоукалывания, физиотерапевтических методов. Наибольшее распространение к настоящему времени получила ретрогассеральная радикотомия в различных модификациях. И хотя общие показатели летальности в 50-60-е годы ХХ века колебались в пределах 1-2%, операции открытым доступом при том уровне технического оснащения часто сопровождались серьезными интра- и пост-операционными осложнениями, что значительно повышало степень риска их проведения. Так, известный французский хирург Рене Лериш со свойственной ему откровенностью отмечал, что ценой овладения методикой проведения таких операций была жизнь двух больных.

На базе Института нейрохирургии АМН Украины сформировалась и успешно развивается отечественная школа противоболевой хирургии, в частности, хирургии невралгий тройничного нерва. Большой вклад в ее развитие внесли известные ученые Андрей Петрович Ромоданов и Виктор Семенович Михайловский. Волею судеб пик противоболевых операций при тригеминальных болях совпал по времени с началом широкого распространения карбамазепина и его аналогов, эффективность применения которых была сопоставима, а то и превосходила результаты хирургических вмешательств. Волна оптимистических высказываний «о полной и окончательной победе» над тригеминальными болями с течением времени начала спадать. Появились публикации, посвященные недостаточной эффективности фармпрепаратов, непереносимости их некоторыми пациентами, закономерному снижению противоболевого эффекта. В то же время значительно изменились методы диагностики и хирургическое лечение органических поражений нервной системы, в том числе упорных болевых синдромов в области лица. В настоящее время природу тригеминального болевого синдрома устанавливают в большинстве случаев с помощью неинвазивных методов исследования. Особенно это касается магнитно-резонансной томографии с использованием ангиографических программ, которые позволяют с высокой степенью достоверности выявлять сосудисто-нервный конфликт. Изменились подходы и к хирургическому лечению упорных болевых синдромов в области лица. Современная нейрохирургия располагает достаточным арсеналом эффективных противоболевых вмешательств, проведение которых сопряжено с минимальным риском.

В клинике восстановительной нейрохирургии Института под руководством члена-корреспондента АМН Украины, профессора В. И. Цымбалюка разрабатываются комплексные методы лечения упорных болевых синдромов, одним из аспектов которых является купирование лицевых болей и, в частности, невралгий тройничного нерва. При поступлении таких больных в клинику на первом диагностическом этапе исключают так называемые симптоматические тригеминии (опухоли, сосудистые мальформации) путем проведения магнитно-резонансной томографии. При отсутствии интракраниальной патологии назначают препараты группы карбамазепина, вспомогательную терапию, физиотерапию. Если наблюдаются снижение эффективности фармакотерапии или явления ее непереносимости, решается вопрос о проведении оперативного вмешательства. На этом этапе нецелесообразно отвергать проведение периферических блокад ветвей тройничного нерва, что в ряде случаев дает стойкий положительный эффект в течение месяцев и даже лет. Неоправданным является проведение центральных блокад — алкоголизация Гассерова узла, которая впоследствии приводит к грубым склеротическим изменениям последнего, существенно снижая эффективность последующих вмешательств.

Существует два метода хирургического лечения невралгий. Это операция Джаннета — микроваскулярная декомпрессия, методика проведения которой заключается в трепанации задней черепной ямки, ревизии взаимоположения корешка тройничного нерва, верхней и нижней передних мозжечковых артерий и верхней каменистой вены. При компрессии корешка сосудами их выделяют, между сосудами и корешком помещают прокладку, предотвращающую контакт между ними и воздействие сосуда на корешок. Этот метод позволяет несколько сократить число рецидивов и дает меньше побочных эффектов, но более травматичный.

Ко второму типу операций относят миниинвазивные вмешательства, направленные на интракраниальную частичную или полную деструкцию чувствительного корешка нерва. Это, в частности, терморизотомия (чрескожная высокочастотная селективная ризотомия), криоризотомия с использованием низких температур, ретрогассеральная ризотомия глицеролом и баллонная микрокомпрессия Гассерова узла. В последние пять-шесть лет арсенал деструктивных операций пополнился бескровным радиохирургическим методом деструкции чуствительного корешка с помощью фокусированного g-излучения с использованием специальной установки так называемого «гамма-ножа».

Вопрос, какому методу следует отдать предпочтение, остается дискуссионным. Нельзя согласиться с мнением некоторых западных и отечественных авторов, что диагностическое подтверждение сосудисто-нервного конфликта в генезе тригеминальных болей является безусловным показанием к проведению операции Джаннета на любом этапе развития болевого синдрома. При возрастных и соматических ограничениях к проведению подобного рода операций отдавать предпочтение следует миниинвазивным методам.

Таким образом, на сегодняшний день в арсенале врачей имеется целый ряд нехирургических и хирургических методов лечения невралгий тройничного нерва, что позволяет при правильной диагностике и адекватном выборе добиться стойкого купирования болевого синдрома.