0 %

Принципы рациональной медикаментозной терапии пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

14.01.2019

Статья в формате PDF

По материалам XIX Национального конгресса кардиологов Украины, 26-28 сентября, г. Киев

В 2013 г. были опубликованы европейские и американские рекомендации по лечению ишемической болезни сердца (ИБС),  в 2016 г. утверждены национальные клинические протоколы по лечению стабильной ИБС. За минувшие два года кардинальных изменений в подходах к лечению не появилось, однако были опубликованы результаты последних работ, которые позволяют по-новому взглянуть на привычные для интернистов принципы терапии ИБС. 

Эту тему в своем докладе осветил заведующий отделом атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай.

– Медикаментозная терапия пациентов со стабильной ИБС направлена на уменьшение симптомов стенокардии и предупреждение кардиоваскулярных событий.

Для уменьшения симптомов стенокардии в качестве препаратов первой линии применяют нитраты короткого действия (нитроглицерин), β-адреноблокаторы (БАБ) или блокаторы кальциевых каналов (БКК), снижающие частоту сердечных сокращений (ЧСС), БКК дигидропиридиновые (при низком значении ЧСС или непереносимости БАБ). У пациентов со стенокардией более 2 ФК рекомендуется применение сочетания БАБ и  дигидропиридиновых БКК.

Последняя позиция, несмотря на то что внесена в рекомендации, представляется довольно дискутабельной. Как только диагноз стабильной стенокардии установлен, необходимо сразу обсуждать с пациентом возможность проведения реваскуляризации, особенно в случае стенокардии III-IV ФК. Вопрос в том, стоит ли продолжать подбор антиангинальных препаратов у этих тяжелых пациентов, состояние которых радикально может улучшить лишь аортокоронарное шунтирование или ангио­пластика?

Вторая линия антиангинальной терапии включает ивабрадин, нитраты длительного действия, никорандил, ранолазин и триметазидин.

Все пациенты с ИБС обязательно должны получать препараты, предупреждающие сердечно-сосудистые осложнения:

  • аспирин (при непереносимости – клопидогрель);
  • статины;
  • возможно, ингибиторы АПФ или сартаны.

БАБ занимают одно из центральных мест в лечении ИБС, поскольку улучшают выживаемость в этой группе пациентов. У больных с инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе БАБ снижают смертность и риск ИМ на 30% (Yusuf S. et al., 1988). Снижение летальности показано и в исследовании S. Raposeiras-Roubin и соавт. (2015), включавшем 3236 пациентов с острым коронарным синдромом и фракцией выброса левого желудочка ≥50%, которые при выписке принимали (n=2277; 70% участников) БАБ. У лиц, получавших терапию БАБ, смертность снижалась на 29% (р=0,025). По данным H. Zhang и соавт. (2015), БАБ также имеют положительное влияние на прогноз у лиц, перенесших коронарное шунтирование (n=5926). Вместе с тем необходимо помнить о риске возникновения вазоспазма на фоне применения БАБ. Поэтому у пациентов с вазоспастической стенокардией предпочтение отдают использованию БКК.

Триметазидин – одно из немногих доказавших свою эффективность метаболических средств, которое защищает пациентов от повреждений миокарда во время и после чрес­кожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Так, в метаанализе H. Zhang и соавт. (2015) было рассмотрено 9 исследований с участием 778 пациентов после ЧКВ. Триметазидин достоверно уменьшал уровень сердечного тропонина Ic, количество ишемических изменений сегмента ST, а также улучшал фракцию выброса левого желудочка. Доказана антиангинальная эффективность препарата при монотерапии и в комбинации с препаратами гемодинамического действия. 

Ивабрадин достоверно уменьшает симптомы стенокардии, что показано в исследованиях INITIATIVE, ASSOCIATE, SIGNIFY. В испытании BEAUTIFUL (2008) ивабрадин у пациентов со стабильной ИБС и дисфункцией левого желудочка с ЧСС >70 уд./мин снижал риск ИМ. Положительное влияние ивабрадина на снижение риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности показано в исследовании SHIFT (n=6558), которое включило пациентов с хронической сердечной недостаточностью, фракцией выброса ≤35% и синусовым ритмом с ЧСС >70 уд./мин.

Ранолазин  является эффективеным антиангинальным препаратом для лечения пациентов со стабильной  ИБС, включая случай рефрактерной стенокардии. Ранолазин блокирует поздний ток ионов натрия в клетку, что снижает концентрацию внутриклеточного натрия и кальция. Этот механизм объясняет антиангинальное и антиаритмическое действие молекулы ранолазина. В исследовании MERLIN-TIMI 36 (n=6560) назначение ранолазина в сравнении с плацебо пациентам с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST не приводило к снижению риска серьезных сердечно-сосудистых событий, однако уменьшало количество эпизодов ишемии, риск возникновения фибрилляции предсердий, желудочковых аритмий, в том числе жизнеопасных. Эти свойства позволили включить ранолазин в обновленные американские рекомендации по лечению желудочковых аритмий (2017).

Напрашивается логический вывод, что методом повышения эффективности терапии стабильных форм ИБС является применение комбинированного лечения. Вместе с тем, как показывает ряд исследований, комбинация нескольких антиангинальных препаратов незначительно влияет на переносимость физической нагрузки больными. Так, добавление ивабрадина к атенололу, БАБ к БКК или, наоборот, ранолазина к атенололу, амлодипину либо дилтиазему приводило к среднему увеличению продолжительности физической нагрузки на 16,3-23,7 с (Klein W. W. et al., 2002; Chaitman B. R. et al., 2004; Tardif  J. C. et al., 2009). Эти данные говорят о том, что комбинированная антиангинальная терапия не может быть альтернативой реваскуляризации у пациентов со стабильными формами ИБС, в том числе с рефрактерной или стенокардией ≥ІІІ ФК.

Одно из центральных мест в прогноз-модифицирующей терапии занимает назначение антитромбоцитарных средств (ацетилсалициловая кислота – АСК, клопидогрель) для предупреждения атеротромбоза и кардиоваскулярных катастроф. Вопрос о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) остается открытым. Согласно результатам исследований, опубликованных в нынешнем году, сокращение приема ДАТТ до 6 мес у пациентов после стентирования повышает риск ИМ. Такие пациенты должны получать ДАТТ не менее 1 года (при отсутствии повышенного риска кровотечений). Эти данные соответствуют результатам исследования OPTIDUAL (2015), которое показало существенное снижение риска смерти, инсульта, ИМ у пациентов после стентирования, принимавших ДАТТ в течение 48 мес. Обнадеживающие результаты получены в исследованиях PEGASUS-TIMI 54 (применение тикагрелора в комбинации с аспирином более эффективно по сравнению с группой плацебо) и COMPASS (комбинация АСК + ривароксабан более эффективна, чем только АСК, для вторичной профилактики СС-осложнений, особенно у пациентов с периферическим атеросклерозом). Это направление исследований является весьма перспективным, но результаты пока не нашли отражения в клинических рекомендациях.

Что касается модификации образа жизни, то врачи традиционно рекомендуют пациентам соблюдение диеты с ограничением насыщенных жирных кислот. Однако в 2017 г. в журнале Lancet было опубликовано исследование M. Dehghan и соавт., в котором ученые оспаривают текущие рекомендации по потреблению жиров и углеводов. В эпидемиологическом когортном исследовании приняли участие 135 335 человек из 18 стран мира. Результаты показали, что повышение потребления углеводов было ассоциировано с увеличением количества неблагоприятных исходов, а рост потребления насыщенных жиров не влияло на сердечно-сосудистую смертность. Вероятно, это исследование станет поводом для дальнейшего изучения влияния диеты на сердечно-сосудистый прогноз и пересмотр международных диетических рекомендаций.

Во всяком случае врачу не следует переоценивать возможности влияния диеты на липидный спектр крови. Как показало японское исследование MEGA (2006), в котором пациенты с гиперхолестеринемией соблюдали диету (n=3966) или получали правастатин (n=3866), диетотерапия не приводила к значимому снижению уровней общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). На фоне диеты удалось добиться снижения ОХС на 2,1%, ХС ЛПНП – на 3,2%, в то время как на фоне применения правастатина снижение ОХС достигало 11,5%, ХС ЛПНП – 18%. Уменьшение количества случаев ИБС регистрировалось только на фоне статинотерапии (снижение на 33%).

Статины достоверно улучшают прогноз пациентов с ИБС и являются основным классом препаратов для вторичной профилактики атеросклеротических осложнений. Для пациентов с атеросклерозом целевой уровень ХС ЛПНП составляет <1,8 ммоль/л и/или снижение на ≥50% от исходного значения, если целевой уровень не может быть достигнут. В американском руководстве для лечения атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний рекомендована статинотерапия высокой интенсивности (для снижения ХС ЛНПН на ≥50%). С этой целью показаны только два препарата: аторвастатин в дозе 40-80 мг и розувастатин в дозе 20-40 мг.

При выборе конкретного статина большое значение имеет изученность препарата, а именно: наличие клинических исследований, демонстрирующих эффективность и безопасность статина. Роксера® – один из наиболее изученных генерических розувастатинов. Значительный практический интерес представляют результаты международного многоцентрового открытого исследования ROSU-PATH (2014), в котором была изучена эффективность применения двух схем титрования розувастатина. Пациенты были рандомизированы на две группы: группа стандартной схемы титрования предусматривала титрование розувастатина 10-20-40 мг, а группа альтернативной схемы – 15-30-40 мг. Согласно результатам исследования ROSU-PATH, назначение розувастатина по альтернативной схеме привело к более быстрому и эффективному снижению уровня ХС ЛПНП и, соответственно, более эффективному достижению целевых уровней липидов. При анализе эффективности снижения ХС ЛПНП в подгруппах оказалось, что у пациентов, получавших стартовое лечение розувастатином в дозе 15 мг, достижение целевого уровня было значительно выше (81%), чем в подгруппе, получавшей стартовое лечение дозой 10 мг (67%). Поэтому дозировку розувастатина 15 мг можно рассматривать как эффективную и безопасную начальную дозу, обеспечивающую достижение целевого уровня ХС ЛПНП у большинства пациентов.

Наличие субмаксимальной дозы розувастатина 30 мг открывает новые возможности в лечении пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии статинами, поскольку дает возможность получить выраженное снижение ХС ЛПНП без использования максимальной дозы препарата. Помимо высокой гиполипидемической эффективности препарата Роксера®, в исследовании ROSU-PATH были продемонстрированы хорошая переносимость и безопасность данного препарата. Частота возникновения побочных явлений, по итогам исследования, составила менее 2%.

Таким образом, общие принципы лечения стабильных форм ИБС остаются прежними. Основу прогноз-модифицирующей терапии составляют немедикаментозные методы, антитромбоцитарные препараты и статины, а также ингибиторы АПФ или сартаны. Тем не менее до сих пор далеко не все пациенты с ИБС получают улучшающее прогноз лечение. Особенно это касается применения статинов. Многие пациенты с ИБС все еще остаются в зоне повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которых можно было бы избежать, своевременно назначив статины. Также следует помнить  о том, что пациенты с ИБС нуждаются в интенсивной статинотерапии. Последние данные исследования EUROASPIRE V показали, что только 20% пациентов с ИБС, получающих гиполипидемическую терапию, достигают целевых уровней ХС ЛПНП. Причины очевидны – назначение статинов в низких дозах без их последующего титрования, плохая приверженность к лечению. Использование более быстрой и эффективной схемы титрования с назначением розувастатина в дозах 15-30-40 мг позволит увеличить эффективность лечения и достижение целевых уровней липидов, а следовательно, эффективнее предупреждать кардиоваскулярные осложнения у пациентов с ИБС.

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (441), листопад 2018 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

25.07.2019 Кардіологія Качество жизни у пациентов с инфарктом головного мозга на фоне перенесенного инфаркта миокарда

В журнале «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» (2018; Т. 8, № 2) была опубликована статья коллег из Беларуси, в которой приведены данные исследования по оценке влияния оригинальной комплексной системы реабилитации на качество жизни у пациентов, перенесших мозговой инсульт (МИ), с кардиологической патологией в анамнезе. Установлено негативное влияние сопутствующих заболеваний сердца на качество жизни больных после МИ. Доказано, что разработанная комплексная система новых подходов к реабилитации таких пациентов безопасна, не оказывает негативного влияния на уровень качества жизни, по ряду параметров отмечается более выраженная тенденция к улучшению ряда показателей по сравнению с общепринятыми ранее мероприятиями....

25.07.2019 Кардіологія Токсико-епідермальний некроліз: огляд літератури та сучасних рекомендацій у фокусі уваги ревматологів

Синдром Стівенса – Джонсона та токсико-епідермальний некроліз (ССД/ТЕН) є рідкісними вторинними патологічними станами, з якими протягом свого професійного життя стикається невелика кількість клініцистів, а успішними результатами лікування можуть пишатися ще менше. Практика ведення таких хворих серед фахівців багатьох спеціальностей і установ охорони здоров’я вельми різниться. Це пояснюється обмеженою доказовою базою щодо результатів терапії даних нозологій. Відтак, у багатьох наявних рекомендаціях термін ССД/ТЕН охоплює повний спектр проявів захворювання, тобто ССД, TEН та ССД/ТЕН (перехресний синдром) збігаються і мають однакові принципи лікування....

25.07.2019 Кардіологія Вплив стратегії лікування артеріальної гіпертензії на серцевий ритм

На ІХ науково-практичній конференції Асоціації аритмологів України, що пройшла 16‑17 травня у Києві, було всебічно розглянуто проблематику аритмій, ускладнення даної патології та сучасні стратегії лікування. Серед багатьох цікавих й актуальних доповідей, майстер-класів, дискусій неабияку увагу слухачів привернула лекція Юрія Миколайовича Сіренка, доктора медичних наук, професора кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувача відділення симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України (м. Київ)....

25.07.2019 Кардіологія Витамин К-независимые пероральные антикоагулянты: международные исследования профилактики инсульта

В Киеве 16‑17 мая прошла ІХ научно-практическая конференция Ассоциации аритмологов Украины. Среди многих докладов, лекций, дискуссий, представленных на мероприятии, интерес вызвал, в частности, симпозиум «Новые возможности НОАК в профилактике инсульта: от пациентов с фибрилляцией предсердий к пациентам с синусовым ритмом». В рамках обмена научными мнениями прозвучало два доклада – доктора медицинских наук, профессора Олега Сергеевича Сычева и доктора медицинских наук, профессора Елены Акиндиновны Коваль....