0 %

Возможности адеметионина в лечении хронических болезней печени

03.06.2019

Статья в формате PDF

Хронические болезни печени – ​это серьезная проблема современности, решение которой требует внедрения новейших терапевтических стратегий в медицинскую практику. Возрастающая распространенность болезней печени наряду со скудной клинической картиной, высокой частотой коморбидного течения, быстрым прогрессированием и риском развития тяжелых осложнений являются настоящим вызовом для врача. Поэтому обсуждение данной проблемы в рамках научных мероприятий всегда вызывает большой интерес.

В рамках ХХI Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины «Коморбидная патология в гастроэнтерологии. Состояние проблемы. Пути решения. Профи­лак­тическая гастроэнтерология и диетология. Роль питания в профилактике и лечении заболеваний», которая состоялась 4-5 апреля в г. Киеве, доклад «Перспективные пути взаимодействия гастроэнтеролога и кардиолога в введении коморбидных пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени» представил директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» (г. Днепр), доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов.

– Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – ​это мультидисциплинарная проблема, которая давно вышла за пределы исключительно гепатологии и гастроэнтерологии. Подтверждение этому – ​высокая частота коморбидности и поражения других органов и систем, развитие желчнокаменной болезни, сахарного диабета 2 типа, заболеваний почек, депрессии и наиболее часто – ​метаболического синдрома (МС) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Условно можно выделить 3 типа коморбидного течения болезней печени и ССЗ (F. Redwan, 2009):

  • патология печени, обусловленная заболеваниями сердечно-сосудистой системы (кардиогенный ишемичес­кий гепатит, застойная гепатопатия, сосудистые мальформации печени);
  • патология сердца, сформировавшаяся на фоне заболеваний печени (цирротический экссудативный перикардит, цирротическая кардиомиопатия, систолическая сердечная недостаточность);
  • заболевания, протекающие с одновременным ­поражением сердца и печени (МС, аутоиммунные ­заболевания, алкогольная интоксикация).

НАЖБП повышает риск смерти от связанных с патологией печени и сердечно-сосудистой системы причин на 57% (C.D. Byrne, 2015). Сегодня доступны результаты многих клинических исследований, которые подтверждают роль НАЖБП как фактора риска ССЗ и общей смертности. Доказано, что НАЖБП ассоциируется с повышенным риском развития фатальных и нефатальных ССЗ, независимо от возраста, пола, индекса массы тела (ИМТ), курения, наличия МС или сахарного диабета (G. Targher et al., 2007). Риск смерти от ССЗ и заболевания печени у пациентов с НАЖБП выше (M. Ekstedt et al., 2014), поэтому всем им необходимо выполнить комплексное обследование сердечно-­сосудистой системы, и наоборот – ​у больных кардиологического профиля следует оценивать функцию печени. В рекомендациях Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) за 2016 г. отмечено, что скрининговые исследования сердечно-сосудистой системы обязательны у всех пациентов с НАЖБП, потому что кардиоваскулярные осложнения обусловливают прогноз для больного (уровень рекомендации 1А).

Часто врачи и научные эксперты характеризуют НАЖБП как «сателлитное» проявление МС. Наличие у пациента МС повышает частоту развития ССЗ в 3 раза (B. Isomaa et al., 2001) и НАЖБП в 4-11 раз (M. Hamaduchi et al., 2005). Частота НАЖБП у пациентов с МС составляет 43-64% (A.J. McCulloough, 2006).

Важная роль в механизме развития кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с НАЖБП принадлежит висцеральному жиру, который часто ошибочно воспринимают как интактную ткань. Согласно результатам недавнего исследования, наличие большого количества висцеральной жировой ткани и воспаления в ней инициируют патологический процесс, первой и ключевой мишенью которого становится печень как источник проатерогенных факторов. При неалкогольном стеатогепатите (НАСГ) отмечается системное выделение воспалительных и гемостатических компонентов, медиаторов оксидативного стресса, он также способствует возникновению инсулинорезистентности и атерогенной дислипидемии. В этом же исследовании было установлено, что у больных с НАЖБП увеличивается толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии. Следует отметить, что уровень воспалительных и прокоагулянтных маркеров (высокочувствительного С-реактивного протеина, активатора ингибитора плазминогена, адипонектина, фибриногена) и толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии коррелируют со степенью фиброза печени (G. Targher et al., 2010).

Коморбидное течение НАЖБП и ССЗ находится в центре внимания ученых со всего мира. Так, установлено, что у пациентов с НАЖБП и ишемической болезнью сердца уровни фактора некроза опухоли, высокочувствительного С-реактивного протеина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), билирубина, а также ИМТ выше, чем у лиц только с ишемической болезнью сердца (B. Wang et al., 2019).

Ввиду недостаточности знаний о механизмах клеточного повреждения при НАЖБП специфическая терапия при этом заболевании пока не разработана. Для лечения пациентов с НАЖБП используют гепатотропные препараты, которые позволяют улучшить клинико-лабораторную картину. Сегодня доказано, что применение адеметионина (Гептрал®) при НАЖБП с внутрипеченочным холестазом (ВПХ) способствует статистически достоверному снижению уровней общего и конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, АЛТ и аспартатаминотрансферазы, а также улучшению клинической картины, купированию внутрипеченочного холестаза у взрослых (M. Virucalpattigopalratnam et al., 2013; M. Ouwens et al., 2015; M. Noureddin et al., 2015; А.Ю. Барановский и соавт., 2010).

Хронические заболевания печени сопровождаются снижением уровня глутатиона в печени. Применение адеметионина (Гептрал®) существенно повышает концентрацию глутатиона, за счет чего приостанавливается один из механизмов повреждения печени – ​оксидативный стресс. В рамках 50-го Международного конгресса EASL (22-26 апреля 2015 г.) J.M. Mato и соавт. представили результаты экспериментального исследования по оценке эффективности терапии адеметионином. Установлено, что применение адеметионина (Гептрал®) при НАСГ с ВПХ способствует улучшению гистологической картины печени, β‑окисления жирных кислот и снижения липогенеза, что приводит к снижению содержания триглицеридов в печени, нормализации уровня АЛТ, восстановлению метаболизма желчных кислот.

Таким образом, к основным эффектам адеметионина (Гептрал®) относятся: активация синтеза эндогенного антиоксиданта (глутатиона) и липопротеинов очень низкой плотности, которые участвуют в выведении триглицеридов из печени, что способствует снижению степени стеатоза, положительно влияет на гистологическую картину печени.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, инфекционных болезней и дерматовенерологии после­дипломного образования Нацио­нального медицинского университета имени А.А. Богомольца (г. Киев) Игорь Анатольевич Зайцев рассказал об усталости при хронических заболеваниях печени.

– В большинстве случаев хронические заболевания печени характеризуются бессимптомным или малосимптомным течением. По нашим данным, у 38% пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) нет никаких жалоб, у 18% больных выявляют гепатомегалию без субъективных жалоб и у 44% – ​наличие жалоб в комбинации с гепатомегалией. Хронические заболевания печени существенно влияют на качество жизни пациентов, что проявляется ухудшением как физического, так и психического компонентов здоровья. Особое внимание следует уделить такому симптому, как усталость, которая возникает более чем у половины больных с патологией печени.

Выраженность усталости не всегда коррелирует с тяжестью заболевания печени. Так, функциональные нарушения у пациентов с алкогольной болезнью печени и НАЖБП выражены в большей степени, чем у больных с первичным билиарным циррозом. Установлено также, что у значительной части пациентов функциональные нарушения не имеют отношения к развитию цирроза, а улучшение функции печени не всегда ведет к улучшению самочувствия (J.L. Newton et al., 2012).

Таким образом, усталость может быть единственным симптомом поражения печени, выраженность которого не коррелирует с тяжестью болезни. Важно различать бытовую и патологическую усталость. Для последней характерна связь с соматической патологией, отсутствие зависимости от физической и/или интеллектуальной нагрузки. Она не проходит после отдыха, а ее выраженность нарастает со временем, препятствуя выполнению рутинной работы. Обычно патологическая усталость не разрешается в течение 6 мес и более. В патогенезе «печеночной» усталости выделяют два звена: центральное и периферическое. Центральный компонент связан с угнетением выработки нейромедиаторов (кортиколиберина, серотонина и норадреналина). Периферический компонент является следствием развития воспаления в печени и включает оксидативный стресс, ингибирование синтеза глутатиона, активацию перекисного окисления липидов, синтез провоспалительных цитокинов и стимулирование блуждающего нерва. В совокупности эти механизмы ведут к изменению нейротрансмиссии.

С целью объективной оценки симптома усталости используют разные опросники: шкалы оценки усталости (Fatigue Severity Score, Fatigue Assessment Scale – ​FAS, Multidimensional Fatigue Inventory), визуально-аналоговую шкалу усталости, опросник для оценки качества жизни. Наиболее часто используется FAS, адаптированный вариант которой доступен для обследований украинских пациентов. Показатель FAS ≥22 свидетельствует о синдроме патологической усталости.

Основным направлением терапии при синдроме патологической усталости является лечение основного заболевания. В случае ХВГС излечение не всегда сопровождается улучшением качества жизни. По нашим данным, у 11-31% излеченных от гепатита С пациентов показатели качества жизни, связанные со здоровьем, не улучшаются или даже ухудшаются. В случае тяжелой усталости при ХВГС на фоне лечения современными противовирусными препаратами 42% пациентов не отмечали уменьшения усталости, у 45% больных наблюдалось улучшение состояния до умеренной усталости, и только у 13% оставались минимальные проявления усталости (M. Zabair et al., 2011). В связи с вышеизложенным можно сделать вывод, что этиотропное лечение способствует уменьшению выраженности симптома, но у 40% больных оно не приводит к значимому уменьшению усталости. Поэтому возникает необходимость использования дополнительных мер для лечения этого состояния.

В резолюции Международного форума экспертов «Усталость. Проблема за кадром заболевания печени» (2018) акцентируется внимание на том, что препарат адеметионина (Гептрал®) улучшает функцию печени и способствует устранению усталости у больных с хроническими заболеваниями печени благодаря двойному механизму действия: опосредованному (дезинтоксикационное и антиоксидантное действие) и прямому нейропротекторному (активация процессов метилирования в головном мозге и стимуляция синтеза нейромедиаторов, активация нейросинаптической передачи). Результаты клинического исследования показывают, что частота астенического синдрома у пациентов с НАСГ во время приема препарата Гептрал® снижалась ­в 2 раза через 1 мес лечения препаратом и в 4 раза – ​после ­4 мес лечения. Через 2 мес после окончания приема препарата стойкий терапевтический эффект сохранялся у 68,8% пациентов (А.Ю. Барановский и соавт., 2010). Снижение выраженности усталости на фоне приема адеметионина также отмечено у пациентов с алкогольной болезнью печени (в 2 раза) и внутрипеченочным холестазом (в 1,6 раза; G. Choudhuri et al., 2014).

Таким образом, препарат Гептрал® уменьшает выраженность усталости независимо от этиологии поражения печени, что подтверждено результатами исследований с высоким уровнем доказательности.

Подготовила Илона Цюпа

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (52), травень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

Гострі кишкові інфекції: коли слід призначати протимікробний засіб? 17.07.2019 Гастроентерологія Гострі кишкові інфекції: коли слід призначати протимікробний засіб?

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) – це група, яка об’єднує великий перелік різних за етіологічним чинником інфекційних захворювань з фекально-оральним механізмом передачі, що характеризуються ураженням шлунково-кишкового тракту (ШКТ), загальною інтоксикацією та зневодненням організму....

20.06.2019 Гастроентерологія Инфекция Helicobacter pylori с позиции доказательной медицины

Хеликобактерная инфекция – это широко распространенное, зачастую пожизненное состояние. Число инфицированных за последние 30 лет осталось неизменным или даже увеличилось из-за роста населения, реинфицирования либо возобновления симптомов после неудачной эрадикационной терапии. Менее обеспеченные слои населения имеют повышенный риск инфицирования H. pylori, поскольку более скученные жилищные условия способствуют внутрисемейной передаче возбудителя. Также инфекция передается ятрогенно, через эндоскопическую аппаратуру....

19.06.2019 Гастроентерологія Сучасні аспекти діагностики і лікування гепатопанкреатичних захворювань

Вивчення нових патогенетичних механізмів кардинально змінило розуміння проблеми гепатопанкреатичних захворювань, дозволило встановити їх вплив на інші органи та системи, захворюваність і смертність і на підставі цього сформулювати нові концепції лікування, що ґрунтуються на доказах....