Очаговый миокардит под маской острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST

Благодаря широкому внедрению в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца появилась возможность проводить дифференциальную диагностику таких распространенных заболеваний, как инфаркт миокарда и миокардит. Целью представленной работы является описание различий клинической картины указанных заболеваний, в частности специфических электрокардиографических (ЭКГ) признаков миокардита, результатов ангиографии и МРТ с контрастированием гадолинием, а также основных и вспомогательных методов обследования данных групп пациентов. МРТ с контрастированием гадолинием является золотым стандартом для верификации диагноза «миокардит».

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКС с ↑ ST), аналогично острому инфаркту с ↑ ST (по зарубежной классификации), является одной из основных проблем неотложной кардиологии. Как правило, данное состояние сопровождается типичной клинической и ЭКГ-картиной, а также наличием атеросклеротического поражения коронарного русла с дестабилизацией атеросклеротической бляшки и внутрикоронарным тромбообразованием. Благодаря распространению алгоритма ведения больных ОКС с ↑ ST и ранней механической реваскуляризацией (стентированием коронарных артерий), были выявлены лица с ОКС с ↑ ST и интактными коронарными сосудами, и, как правило, это были представители молодой возрастной группы. У данной группы пациентов отмечались специфические изменения на ЭКГ и их динамика при наличии повышения уровня кардиоспецифических ферментов, что подтверждало диагноз некроза миокарда. У больных редко наблюдались нарушения сегментарной сократимости и глобальной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ).

Развитие методов визуализации миокарда, а именно магнитно-резонансного исследования (МРИ) с контрастированием гадолинием, позволило более точно определить характер и локализацию повреждения миокарда. При проведении МРИ у пациентов с ОКС с ↑ ST и интактными коронарными сосудами в большинстве случаев подтверждалось наличие очагового воспалительного повреждения миокарда ЛЖ – ​острого очагового миокардита. В работах, посвященных выделению данной группы больных из общей массы лиц с ОКС с ↑ ST, показано наличие различий в течении и диагностических критериях при ОКС с ↑ ST и развитии типичного инфаркта миокарда и острого миокардита. Отличия пациентов с острым миокардитом начинаются с выделения возрастных групп; так, в финском национальном регистре, насчитывающем 89 399 случаев острых инфарктов миокарда и 2131 случай острого миокардита, установлено достоверное распределение больных по возрасту и диагнозу при выписке (рис. 1).

Дифференциальной диагностике острого очагового миокардита, протекающего под маской ОКС с ↑ ST, посвящена данная работа. Выбранную группу пациентов составили лица молодого возраста (20-40 лет), поступавшие с типичными, остро возникшими жалобами на загрудинные боли давящего, жгущего характера, продолжительностью более 20 мин, появившимися впервые в жизни.

При записи ЭКГ выявлен подъем сегмента ST в сочетании с клинической симптоматикой, расцененный бригадой скорой помощи как ОКС с ↑ ​ST. Изменения на ЭКГ в данной ситуации имели некоторые характерные отличия, которые были выделены как изменения ЭКГ первого и второго типа. Изменения ЭКГ первого типа носили типичный для развивающегося инфаркта характер (рис. 2). Изменения ЭКГ второго типа имели некоторые особенности (рис. 3).

Всем больным была проведена ургентная коронаровентрикулография (КВГ) в отделе интервенционной кардиологии и рентгенхирургии ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины г. Киева (руководитель – ​член-корреспондент НАМН Украины, д. мед. н., профессор Ю.Н. Соколов). При первом типе изменений на ЭКГ с помощью КВГ были выявлены типичные изменения, характерные для атеротромботического поражения коронарных сосудов, потребовавшие применения антикоагулянтов, антитромбоцитарных средств и последующего стентирования коронарной артерии (рис. 4).

При проведении КВГ у пациентов со вторым типом изменений на ЭКГ отмечалось отсутствие обструктивных поражений коронарных артерий, сосуды сердца были интактны (рис. 5).

Начальные изменения в общем анализе крови характеризовались наличием лейкоцитоза при отсутствии сегментоядерного сдвига и увеличения скорости оседания эритроцитов. Отмечалось наличие гипергликемии как острофазовой стрессовой реакции. При анализе лабораторных маркеров поражения миокарда регистрировалось повышение кардиоспецифических маркеров некроза миокарда (МB-фракция креатинфосфокиназы, тропонин Т, I) у всех пациентов – как при атеротромботическом поражении сосудов сердца и проведении реваскуляризации, так и при отсутствии поражения коронарных артерий.

С целью выяснения причины развития некроза в миокарде ЛЖ у пациентов с отсутствием поражения коронарных артерий при подъеме сегмента ST со вторым типом изменений на ЭКГ было проведено МРИ с контрастированием гадолинием. На основании результатов исследований удалось достоверно установить причину развития клинической картины, подъема сегмента ST и возникновения некроза миокарда. МРИ позволяет визуализировать весь миокард с очагами воспаления (которые обнаруживаются на характерных Т₂-взвешенных изображениях) и зонами повреждения (выявляемыми на Т₁-изображениях, полученных при контрастировании гадолинием). В исследованиях было показано, что диффузное или гетерогенное поражение с локализацией в области боковой стенки ЛЖ, субэпикардиальных либо интрамуральных зон или комбинированный характер контрастирования с высокой долей вероятности указывает на наличие миокардита. В большинстве работ продемонстрировано, что именно МРИ с контрастированием гадолинием позволяет определить локализацию очагов некроза миокарда и может использоваться с целью дифференциальной диагностики развившегося некроза миокарда при миокардите и инфаркте миокарда как результате атеротромбоза.

Всем пациентам с атипичными изменениями на ЭКГ и интактными коронарными сосудами при проведении КВГ, а также части больных с развившимся Q-инфарктом миокарда было выполнено МРИ. Исследование проводилось в отделе ядерной медицины и лучевой диагностики под руководством д. мед. н. С.В. Федькив.

Воспалительную инфильтрацию в миокарде можно выявить посредством МРТ с контрастированием парамагнитными контрастирующими препаратами. Метод МРТ позволяет визуализировать участки внеклеточной воды, характерные для отека миокарда. Для определения воспаления в миокарде сначала необходимо выполнить первичную МРТ сердца, затем внутривенно ввести парамагнитный контраст и через 10-30 мин провести повторное МРИ. Контраст избирательно накапливается в участках внеклеточной воды и изменяет резонансные свойства тканей. По серии изображений миокарда до и после контрастирования можно судить о локализации и протяженности воспалительной инфильтрации и некроза в миокарде.

Данные МРИ, проведенного пациентам с интактными коронарными сосудами при наличии болевого синдрома и изменений на ЭКГ, полностью подтвердили диагноз миокардита, так как во всех случаях были выявлены типичные для миокардита изменения миокарда. У больных при различной локализации поражения было обнаружено нарушение накопления контраста в эпикардиальных и/или интрамуральных слоях мышечной ткани сердца, по наружной стенке ЛЖ определялась зона отека. На серии постконтрастных изображений, в проекции вышеописанной зоны, отмечались контрастирование в раннюю фазу и задержка выведения контрастного вещества в позднюю постконтрастную фазу (рис. 6).

Согласно данным МРИ, в режиме релаксации Т2 были выявлены белые включения в эпикардиальном и интрамуральном слоях миокарда ЛЖ, которые соответствовали некротическим и воспалительным изменениям мышечной ткани сердца, то есть миокардиту (рис. 6).

Для инфаркта миокарда характерно увеличение времени релаксации Т₁ и Т₂. На снимках это выглядит как усиление сигнала. В основе изменений лежит отек ткани, возникающий в результате острой и необратимой ишемии. В подострый период сохраняется увеличение времени релаксации Т₁, что обусловлено процессами воспаления и заживления. Гадолиний улучшает контрастирование поврежденных сегментов миокарда на Т₁-изображениях в последовательности «спиновое эхо», что повышает чувствительность и специфичность исследования. МРИ с поздним контрастированием используется для диагностики острых и ранее перенесенных инфарктов миокарда. МРИ проводят через 15-30 мин после введения двойной дозы комплекса гадолиния с диэтилентриаминпентауксусной кислотой. При этом отмечается выраженное усиление сигнала от зоны некроза, тогда как сигнал от жизнеспособного миокарда не изменяется. К другим признакам инфаркта относят истончение миокарда ЛЖ, замедление тока крови в полости ЛЖ, пристеночный тромбоз, аневризму ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки и митральную недостаточность.

В нашем исследовании при проведении МРИ у больных с подтвержденным Q-инфарктом миокарда и изменениями при КВГ были выявлены подобные изменения в толще миокарда. В отличие от лиц с выявленным миокардитом изменения у пациентов с Q-инфарктом миокарда имели радикально противоположные характеристики локализации в толще миокарда. Детектированные некротические, а также воспалительные изменения в миокарде ЛЖ локализовались в эндокардиальном, субэндокардиальном с вовлечением интрамурального слоях миокарда ЛЖ, иногда повреждение носило трансмуральный характер (рис. 7).

Выводы 

Применение МРИ в дифференциальной диагностике миокардита и инфаркта миокарда при возникновении боли в грудной клетке и изменений на ЭКГ является наиболее обоснованным. Заподозрить острый миокардит, протекающий под маской ОКС с ↑ ST, можно по атипичным изменениям на ЭКГ у пациентов молодого возраста. Всем пациентам с подозрением на острый миокардит необходимо выполнить КВГ и при отсутствии поражений коронарных сосудов осуществить исследование методом МРТ с контрастированием гадолинием. На основании результатов этих исследований можно окончательно подтвердить диагноз миокардита.

Спецвипуск «Клінічні випадки та сценарії у невідкладній кардіології», вересень 2019 р