Україна обирає європейські стандарти лікування хворих на рак яєчника

05.02.2020

9 жовтня в м. Києві відбулася організована Всеукраїнською асоціацією гінекологічних онкологів міждисциплінарна конференція з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної онкогінекології». Захід був присвячений одній із найбільш важливих проблем у галузі онкогінекології – раку яєчника. Спікерами заходу стали провідні члени Європейської асоціації гінекологічних онкологів, науковці з різних країн світу: Франції, Вірменії, Туреччини, Польщі та України.

Особливим гостем конференції став президент Європейської асоціації онкогінекологів (ESGO), професор Denis Querleu (Бордо, Франція), який у рамках заходу вперше відвідав Україну.

Рак яєчника (РЯ) є актуальною проблемою онкогінекології, що зумовлено несвоєчасною діагностикою, агресивним клінічним перебігом, низькою частотою проведення радикального лікування, високою частотою розвитку рецидивів, стабільно високою смертністю.

Основною причиною смерті пацієнток з РЯ є рецидиви захворювання з розвитком пухлинної інтоксикації та порушенням функцій життєво важливих органів. Проте тактика лікування пацієнток з рецидивами остаточно не визначена через відсутність єдиних стандартів для схем хіміотерапії 2-ї та 3-ї ліній, чітких показань для проведення повторних циторедуктивних операцій.

Сучасні масштабні рандомізовані дослідження зробили певний внесок у вирішення цієї проблеми: удосконалюється хірургічна техніка, досліджуються оптимальні режими комбінованої хіміотерапії для лікування цієї когорти пацієнток. Водночас роль і послідовність використання цих методів як при лікуванні первинних хворих на РЯ, так і з його рецидивом, дотепер залишаються не визначеними.

Триває дискусія щодо ролі хірургічного втручання у лікуванні хворих із початковими та занедбаними формами РЯ. У значної кількості таких пацієнток технічно складно виконати оптимальну циторедуктивну операцію, а частота її проведення коливається в межах 10-85% залежно від поширеності пухлинного процесу.

Багато авторів ставлять під сумнів необхідність виконання таких операцій, вважаючи, що ефективність лікування хворих на РЯ залежить від хіміотерапії. Однак можливості хірургічного методу як основного методу лікування пацієнток з РЯ, особливо жінок репродуктивного віку, далеко не вичерпані.

Президент Всеукраїнської асоціації гінекологічних онкологів, завідувач науково-дослідного відділення онкогінекології Національного інституту раку, доктор медичних наук, професор Валентин Свінціцький (Київ, Україна) презентував дані, які відображають загальний стан проблеми захворюваності на РЯ.

За даними Національного канцер-реєстру, РЯ посідає шосте місце серед усіх основних нозологічних форм злоякісних новоутворень у населення України. Аналіз епідеміологічних даних щодо РЯ в Україні за 2000-2017 рр. показав, що ця патологія стабільно входить у першу десятку найбільш поширених злоякісних новоутворень у жінок, складаючи близько 5% у структурі загальної захворюваності та 6,5% у структурі смертності, а також у першу п’ятірку причин захворюваності жінок репродуктивного (15-44) та працездатного (20-59) віку. На час виявлення РЯ більшість жінок (54%) перебувала у працездатному віці. У віковій структурі померлих від РЯ превалювали жінки пенсійного віку (58%). Дитяча (0-19) захворюваність становила близько 1%, смертність – ​0,2%. У 2017 р. за стандартизованим показником (світовий стандарт) загальний рівень захворюваності на РЯ складав 11,07‱, смертності – ​5,3‱; пік захворюваності припадав на вік 55-74 роки (34,4-38,7‱), пік смертності – ​на вік 55‑79 років (20,8-25,1 ‱).

За 2000-2017 рр. відбулося достовірне зростання захворюваності на злоякісні новоутворення яєчника на 8,2% і зниження смертності на 9,6%. Найбільш істотно зросла захворюваність жінок репродуктивного віку; зниження смертності відбулося лише у когорті жінок працездатного віку.

За роки спостереження на 6% зросла частка РЯ, виявленого у I стадії, і зменшилася частка виявленого у IV стадії; на 6% збільшилося охоплення хірургічним та хіміотерапевтичним методами лікування, при цьому майже припинили застосування опромінення; 20% хворих спеціальним лікуванням охоплені не були. Первинне лікування за радикальною програмою було проведено близько 90% пацієнток з РЯ I стадії, 75% – ​II стадії та 60% – ​III стадії. Рівень морфологічної верифікації РЯ становив близько 90%; за роки спостереження поліпшилася якість реєстрації гістологічного типу пухлин яєчника. Майже у 10% пацієнток з РЯ зафіксовано наявність інших злоякісних новоутворень, у тому числі у 4% – ​тяжчої нозологічної форми. На початок 2019 р. в Україні перебували на обліку 27 816 хворих на РЯ (144,9‱), з них 55,8% – ​більше 5 років.

За сучасними уявленнями, занедбані форми РЯ розглядаються як хронічний пухлинний процес. Стратегія лікування таких пацієнтів передбачає застосування хірургічного втручання та хіміотерапії.

На клінічних випадках професор продемонстрував стандарти виконання циторедуктивних операцій у науково-дослідному відділенні онкогінекології Національного інституту раку.

Президент ESGO, професор Denis Querlue розпочав свою доповідь презентацією, яка ілюструвала основні стандарти лікування РЯ на ранніх стадіях та при рецидиві захворювання.

Особливу увагу у презентації приділено пацієнткам з поширеним РЯ, відображені критерії відбору хворих для циторедуктивної операції та її обсяг. Було зазначено, що виживаність прямо пропорційно залежить від об’єму залишкової пухлини.

Denis Querlue підкреслив важливість ролі парааортальної лімфодисекції, яка є одним з основних етапів хірургічного лікування РЯ. Професор показав на прикладі власноруч виконаних оперативних втручань методику лапароскопічної ретроперитонеальної парааортальної лімфодисекції, що викликало захоплення у багатьох присутніх.

Denis Querlue в одній зі своїх доповідей зупинився на такій важливій для кожного хірурга темі, як інтраопераційні ускладнення. На прикладах із власної практики професор продемонстрував, як можна уникнути або зарадити проблемі, що виникла під час операції.

Старший науковий співробітник науково-дослідного відділення онкогінекології Національного інституту раку, кандидат медичних наук Сергій Неспрядько (Київ, Україна) у своїй доповіді наголосив на необхідності взаємодії акушерів-гінекологів з онкогінекологами, адже подібна співпраця підвищить загальну виживаність та покращить результати хірургічного лікування. С. Неспрядько зазначив, що пацієнтки, проліковані не в радикальному обсязі за місцем проживання, мають бути направлені у спеціалізовані центри онкологічної допомоги якомога раніше.

Цікавою та захопливою була доповідь віцепрезидента ESGO, професора Murat Gultekin (Анкара, Туреччина), який обґрунтував необхідність циторедуктивного хірургічного втручання у лікуванні поширеного РЯ. Професор зазначив, що обсяг циторедуктивної операції має бути повним, без макроскопічно уражених ділянок, що істотно покращує показники виживаності загалом.

Друга секція розпочалася з доповіді лікаря ультразвукової діагностики вищої категорії Національного інституту раку, кандидата медичних наук Ольги Бакай (Київ, Україна).

Доповідачка представила модель ризику IOTA ADNEX – ​калькулятор для діагностики пухлин яєчників. Ця модель охоплює дев’ять клінічних та ультразвукових предикторів. Правила IOTA включають п’ять ознак доброякісних і злоякісних пухлин. Це дозволяє направити пацієнтку до відповідного спеціалізованого лікувального закладу.

Продовжила тему діагностики злоякісних новоутворень яєчників професор кафедри променевої діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук Тетяна Козаренко (Київ, Україна). Під час презентації МРТ- і КТ-зображень професор вказала на основні ознаки, на які треба звертати увагу для діагностування або виключення злоякісного процесу.

Завідувач хірургічного відділення Київського міського клінічного онкологічного центру Микола Анікусько (Україна) охарактеризував спадковий фактор ризику в профілактиці РЯ та грудної залози, основні патогенетичні аспекти їх взаємозв’язку, а саме – ​мутації генів BRCA1 та BRCA2. М. Анікусько підсумував, що у пацієнток з такими мутаціями доцільним є ранній початок скринінгу – ​на 10 років раніше за вік першого виявлення раку грудної залози або яєчника у родичів першої лінії з мутаціями зазначених генів.

Віцепрезидент Асоціації акушерів-гінекологів України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Ігор Гладчук (Україна) презентував доповідь, що включала відео лапароскопічних втручань при пухлинах яєчників.

Професор наголосив, що при малоінвазивних втручаннях потрібно дотримуватися правил абластики та категорично уникати імовірності дисемінації злоякісних клітин під час лапароскопії.

З великим зацікавленням була прослухана доповідь професора Артема Степаняна (клініка «Наірі», Єреван, Вірменія), який на презентації оперативних втручань із власної практики продемонстрував методику екзентерації таза при поширеному РЯ. Професор порівняв два підходи до хірургічного втручання, показавши техніку лапароскопічного виконання та операції з відкритим доступом.

На конференції були також представлені найефективніші методи хіміотерапії при поширеному РЯ. Керівниця науково-дослідного відділення хіміотерапії солідних пухлин Національного інституту раку, доктор медичних наук, професор Любов Сивак (Київ, Україна) розповіла про схеми лікування, шляхом використання яких можна досягти найвищої ефективності хіміотерапії.

Президент Польського товариства гінекологічних онкологів при Незалежній державній клінічній лікарні № 1 і Клініці онкогінекології та гінекології Люблінського медичного університету, професор Jan Kotarski (Польща) розповів про основні принципи імунотерапії при РЯ та можливості її використання, а також про переваги та недоліки цього методу та поділився досвідом його застосування.

Член ради Польського товариства гінекологічних онкологів при онкологічній клініці Познанського медичного університету, доктор медицини Radoslaw Mądry (Польща) охарактеризував еру інгібіторів полі(АДФ-рибоза)-полімерази та досвід їх використання у Польщі.

Лікар-онколог клініки LISOD, кандидат медичних наук Дінара Риспаєва (Київ, Україна) розповіла про нові можливості лікування раку шийки матки, досягнення у відкритті онкогенів і генів-регуляторів у розвитку онкопроцесів шийки матки. Доповідачка висвітлила новітні підходи до вибору терапії залежно від віку і стадії захворювання, рекомендації щодо тактики та прогноз.

Віцепрезидент Всеукраїнської асоціації гінекологічних онкологів, завідувач кафедри акушерства, гінекології та онкологічної гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, професор Сергій Карташов (Харків, Україна) окреслив актуальні питання метастатичних і рідкісних пухлин яєчників, охарактеризував тактику при їх виявленні, методи лікування та спостереження за такими пацієнтами.

Особливе зацікавлення в акушерів-гінекологів викликала проблема виявлення РЯ під час вагітності, яку озвучила старший науковий співробітник науково-дослідного відділення онкогінекології Національного інституту раку, доктор медичних наук Наталія Ціп (Київ, Україна). Вона розповіла про поширеність цієї патології, обстеження та методи лікування у цієї категорії пацієнтів, прогноз та подальше спостереження. Найважливішим питанням у таких випадках є збереження життя плода.

Завжди викликає інтерес такий метод обстеження, як кольпоскопія, особливо у період вагітності, коли картина часто змінюється. Провідний науковий співробітник Національного інституту раку, кандидат медичних наук Наталія Лигирда (Київ, Україна) представила приклади кольпоскопічних картин і їх пояснення, а також подальші рекомендації залежно від ситуації відповідно до міжнародних настанов.

На завершення конференції секретар Всеукраїнської асоціації гінекологічних онкологів Олена Ренкас (Київ, Україна) повідомила про наступні з’їзди ESGO та можливу колаборацію лікарів-онкогінекологів ВАГО та ESGO.

Висновки. Рання діагностика РЯ утруднена, а роль профілактичних оглядів і скринінгу досить мала. При цій патології на ранніх стадіях патогномонічні симптоми відсутні, а специфічні діагностичні тести, що дозволяють виявити пухлину на початкових етапах її розвитку, досі не розроблені. Тому особливе значення має виділення так званих груп підвищеного ризику. До цих груп входять жінки:

  1. з порушенням функції яєчників (менструальної, репродуктивної);
  2. з кровотечами в постменопаузі, що не залежать від патологічного стану матки; ці жінки мають пройти додаткове обстеження в умовах стаціонару;
  3. які тривалий час перебувають під диспансерним спостереженням з приводу безсимптомної міоми матки; із збільшеними яєчниками в постменопаузі, хронічним запальним процесом придатків матки, безуспішно ліковані, з доброякісними пухлинами яєчника. У веденні жінок цієї групи найчастіше допускаються діагностичні помилки, що приводять до пізнього розпізнавання злоякісних пухлин яєчника. Так, за наявності РЯ 24% пацієнток помилково встановлюють діагноз міоми матки, 28% – ​запального процесу придатків матки. Крім того, необхідно пам’ятати, що яєчники в жінок у період постменопаузи пальпуватися не повинні;
  4. раніше прооперовані в пре- і постменопаузальний період з приводу доброякісних пухлин матки і її придатків зі збереженням або резекцією одного чи обох яєчників;
  5. раніше прооперовані з приводу раку грудної залози, шлунково-кишкового тракту чи щитоподібної залози, оскільки мають подвійний ризик розвитку синхронного або метахронного раку. Крім того, в яєчники може метастазувати пухлина будь-якої локалізації;
  6. з обтяженою спадковістю, а також з BRCA-позитивним статусом;
  7. з ускладненнями вагітності (гестози, інфекції), які надалі можуть призвести до антенатального ураження фолікулярного апарату яєчників плода і спричинити ризик розвитку РЯ.

Всім жінкам, що належать до зазначених груп, рекомендується 2 рази на рік проходити обстеження: ректовагінальний огляд, ультразвукове дослідження органів малого таза з використанням трансвагінального датчика і кольорового доплерівського картування, визначення пухлинного маркера СА 125 та НЕ‑4.

Хірургічному втручанню сьогодні надають першорядного значення – ​як самостійному методу і як важливій складовій в комплексі лікувальних заходів на будь-якому етапі лікування і при будь-якій стадії захворювання.

За можливості лікування пацієнток з РЯ слід починати з хірургічного втручання, яке є завершальним етапом діагностики. Лапаротомія дозволяє зробити ретельну ревізію органів малого таза, черевної порожнини й заочеревинного простору, тим самим сприяючи верифікації гістологічного діагнозу й уточненню поширеності процесу, а також повністю видалити пухлину. Вибір правильної тактики лікування хворих на РЯ, а також його результати багато в чому залежать від адекватного оцінювання ступеня поширеності пухлинного процесу.

Пацієнтки із встановленим діагнозом злоякісної пухлини яєчника або припущенням її наявності мають бути направлені до онкогінеколога. Лікування цієї категорії хворих слід здійснювати тільки у спеціалізованих стаціонарах. Результати численних досліджень засвідчили, що правильне стадіювання (особливо при ранніх стадіях) проводиться у 100% хворих, прооперованих у спеціалізованому онкологічному стаціонарі, і лише в 28% – ​у загальному. Післяопераційну хіміотерапію призначають у 79 і 36% пацієнтів відповідно; виживаність дорівнює 90 і 68%.

При поширеному процесі циторедуктивну операцію виконують у 78% хворих у спеціалізованому стаціонарі і лише у 29% – ​у загальному.

Стадіювання ґрунтується на знанні етапів метастазування РЯ. Як вже наголошувалося раніше, основним шляхом дисемінації при злоякісних епітеліальних пухлинах яєчника є імплантація по парієтальній і вісцеральній очеревині і рідше – ​в заочеревинні лімфатичні вузли (парааортальні і тазові). При хірургічному стадіюванні необхідно враховувати всі можливі місця метастазування.

Ретельний огляд черевної порожнини може забезпечити тільки тотальна серединна лапаротомія. При виявленні асцитичної рідини після розтину черевної порожнини її відправляють для цитологічного дослідження. За відсутності вільної рідини необхідно зробити фізіологічним розчином змиви з очеревини дугласового простору або взяти цитологічні відбитки з парієтальної очеревини. Крім того, проводять біопсію очеревини дугласового простору і латеральних каналів черевної порожнини, діафрагми навіть за відсутності макроскопічних ознак канцероматозу очеревини.

Відсутність інформації про стан парієтальної очеревини може призвести до неправильного стадіювання і як наслідок – ​до неадекватного лікування.

Таким чином, неправильне стадіювання може стати причиною помилки при виборі лікувальної тактики і зумовити погіршення прогнозу. Саме тому хворих із встановленим діагнозом злоякісного новоутворення яєчника або з припущенням його наявності слід направляти до онколога та оперувати тільки в спеціалізованому онкологічному стаціонарі.

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 4 (60), 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

26.05.2020 Онкологія та гематологія Сучасні погляди на лікування хронічного мієлоїдного лейкозу з використанням інгібіторів тирозинкінази

Хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ) – ​це мієлопроліферативне захворювання, в основі якого лежить клональна проліферація пухлинно зміненої поліпотентної стовбурової клітини кісткового мозку. Це перше захворювання, щодо якого спочатку було продемонстровано майже стовідсоткову асоціацію з унікальною хромосомною аномалією – ​філадельфійською хромосомою (Ph) – ​яка є наслідком реципрокної транслокації t(9;22)(q34; q11), а зрештою охарактеризовано молекулярний продукт зазначеної транслокації – ​химерний ген BCR-ABL. ...

23.04.2020 Інфекційні захворювання Онкологія та гематологія Практичний підхід до ведення онкологічних хворих під час пандемії COVID-19

Виникнення хвороби, зумовленої коронавірусом 2019 (COVID‑19), спричинило глобальну надзвичайну ситуацію в системі охорони здоров’я. У грудні 2019 р. спалах респіраторного захворювання, спричинений новим коронавірусом, вперше був виявлений у Китаї і відтоді поширився на понад 150 країн [1]. Інфекція отримала назву тяжкого гострого респіраторного синдрому коронавірусу‑2 (SARS-CoV‑2). Вона має філогенетичну схожість з SARS-CoV‑3, що викликала пандемію SARS у 2002 р. [2]. Цей новий тип респіраторного захворювання характеризується швидкою передачею від людини до людини, досягнувши рівня пандемічного поширення [3]. Сьогодні немає лікарських препаратів, що діють безпосередньо на збудника, або вакцин і, ймовірно, не існує імунітету у населення....

20.04.2020 Акушерство/гінекологія Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Сравнение различных типов вакцин против ВПЧ и режимов их дозирования для профилактики заболеваний, вызванных данным вирусом, у женщин и мужчин

В статье представлены данные систематического обзора, посвященного сравнению различных типов вакцин против вируса папилломы человека и режимов их дозирования у женщин и мужчин. Полученные результаты продемонстрировали, что режим вакцинации против ВПЧ в две дозы у молодых женщин приводит к реакции иммунной системы, сопоставимой с режимом в три дозы. У мужчин четырехвалентная вакцина против ВПЧ оказывается эффективной в профилактике повреждений наружных половых органов и аногенитальных бородавок. ...

17.04.2020 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Схеми лікування метастатичної нирково-клітинної карциноми у повсякденній клінічній практиці та побічні ефекти від застосовуваних препаратів

Рак нирок посідає 8-ме місце серед усіх злоякісних захворювань у США (National Cancer Institute – NCI, 2019). Найпоширенішим видом раку у дорослих є нирково-клітинна карцинома (НКК), на яку припадає майже 90% діагнозів (Ljungberg et al., 2011). У приблизно 65% пацієнтів із уперше діагностованою НКК рак є локалізованим, а у 25‑30% виявляють прогресуючу або метастатичну карциному (NCI, 2019). У 20‑40% осіб із обмеженим раком згодом виникають метастази. ...