Бронхіоліт: діагностика, ведення пацієнта й профілактика

Слід діагностувати бронхіоліт та оцінювати тяжкість захворювання на підставі історії хвороби та фізикального обстеження

Сильна рекомендація (B)

Не потребує витрат; неінвазивність; точність

Не виявлення інших діагнозів

Приймаючи рішення щодо оцінки стану й ведення дітей із бронхіолітом, необхідно брати до уваги такі чинники ризику тяжкого захворювання, як вік < 12 тижнів, недоношеність в анамнезі, супутні серцево-легеневі захворювання або імунодефіцит

Рекомендація помірної сили (B)

Поліпшене прогнозування перебігу хвороби; адекватна оцінка схильності до захворювання

Можливе занепокоєння батьків з приводу непотрібної госпіталізації

Навмисна невизначеність: поняття «оцінка» не визначено

При діагностуванні бронхіоліту на основі історії хвороби та фізикального обстеження не потрібне планове проведення рентгенологічних або лабораторних досліджень

Рекомендація помірної сили (B)

Зменшення радіаційного опромінення; неінвазивність (менший дискомфорт, пов’язаний із процедурами); зменшення використання антибіотиків; зниження витрат; економія часу

Помилковий діагноз; помилкові діагнози супутніх захворювань

Винятки: немовлята й діти з несподіваним погіршенням перебігу хвороби

Немовлятам і дітям із діагностованим бронхіолітом не слід призначати сальбутамол

Сильна рекомендація (B)

Уникнення побічних реакцій; припинення використання неефективного препарату; зниження витрат

Немає тимчасової користі препарату

Оцінка: загалом неефективність переважає можливу тимчасову користь

Немовлятам і дітям із діагностованим бронхіолітом не слід призначати адреналін

Сильна рекомендація (B)

Уникнення побічних реакцій; зниження витрат; припинення використання неефективного препарату

Немає тимчасової користі препарату

Оцінка: загалом неефективність переважає можливу тимчасову користь

Винятки: невідкладна допомога пацієнтам, стан яких швидко погіршується

Немовлятам із діагностованим бронхіолітом не слід призначати інгаляції гіпертонічного розчину NaCl у відділеннях невідкладної допомоги

Рекомендація помірної сили (B)

Уникнення таких побічних реакцій, як візинг, надмірна секреція слизу; зниження вартості

–

–

Інгаляції гіпертонічним розчином NaCl можна призначати немовлятам і дітям із бронхіолітом, госпіталізованим у стаціонар

Слабка рекомендація, створена на основі результатів рандомізованих контрольованих досліджень з суперечливими висновками (B)

Можливе скорочення строку перебування в лікарні, якщо ТГ > 72 год

Побічні реакції – візинг, надмірна секреція слизу; висока вартість

Співвідношення користь/шкода: користь переважає шкоду від тривалого перебування в лікарні

Оцінка: передбачити ТГ окремої дитини важко. Більшість лікарень США повідомляють про середню ТГ < 72 год для пацієнтів із бронхіолітом. Ця слабка рекомендація стосується тільки випадків, коли ТГ > 72 год

Навмисна невизначеність: ця слабка рекомендація базується на середній ТГ і не стосується конкретного пацієнта

Немовлятам із діагностованим бронхіолітом за жодних умов не можна призначати системні кортикостероїди

Сильна рекомендація (A)

Клінічної користі немає; уникнення побічних реакцій

–

–

Немовлятам і дітям із діагностованим бронхіолітом можна не призначати додатково кисень, якщо насичення оксигемоглобіном перевищує 90%

Слабка рекомендація, створена на основі доказів низького рівня і логічних висновків із основних принципів (D)

Зменшення частоти госпіталізацій; скорочення ТГ

Гіпоксемія; фізіологічний стрес; значна ТГ; збільшення частоти госпіталізацій; висока вартість

Оцінка: насичення оксигемоглобіном > 89% є адекватним для оксигенації тканин; ризик гіпоксії при цьому мінімальний

Роль уподобань пацієнта: обмежена

Виключення: діти з ацидозом або лихоманкою

У немовлят і дітей із діагностованим бронхіолітом не обов’язково застосовувати безперервну пульсоксиметрію

Слабка рекомендація, створена на основі доказів низького рівня (C)

Менша ТГ; менша втома через тривожність; зниження вартості

Затримка виявлення гіпоксемії, затримка обґрунтованої відміни оксигенотерапії

Роль уподобань пацієнта: обмежена

Не слід застосовувати фізіотерапію грудної клітки у немовлят і дітей із бронхіолітом

Рекомендація помірної сили (B)

Зменшення стресу від терапії; зниження вартості

–

–

У немовлят і дітей із бронхіолітом не слід застосовувати антибактеріальні препарати, за винятком випадків супутньої бактеріальної інфекції або серйозної підозри на неї

Сильна рекомендація (B)

Менше побічних реакцій; зниження антибіотикорезистентності; зниження вартості

–

Навмисна невизначеність: визначення поняття «серйозна підозра» немає, необхідна думка лікаря. Оцінку джерел можливої серйозної бактеріальної інфекції слід закінчити до застосування антибіотиків

Якщо у немовлят із бронхіолітом неможливо підтримувати гідратацію перорально, треба вводити рідину через назогастральний зонд або внутрішньовенно

Сильна рекомендація (X)

Підтримання гідратації

Ризик зараження, аспірації з назогастрального зонда, дискомфорту, гіпонатріємії, внутрішньовенної інфільтрації, гіпергідратації

Роль уподобань пацієнта: рішення щодо способу гідратації приймається спільно з батьками дитини

Не слід призначати палівізумаб здоровим за іншими параметрами немовлятам з гестаційним віком 29 тижнів 0 діб і більше

Сильна рекомендація (B)

Зменшення болю від ін’єкцій; зменшення використання препаратів із мінімальною користю; менша частота побічних реакцій; зменшення кількості відвідувань медичних закладів і ризику контакту з хворими

Мінімальне збільшення ризику госпіталізації з приводу РСВ-інфекції

Роль уподобань пацієнта: батьки можуть відмовитися від застосування палівізумабу

Винятки: недоношені немовлята з хронічними захворюваннями легень і немовлята з гемодинамічно значущим ССЗ (див. наступну рекомендацію)

Палівізумаб слід призначати протягом першого року життя немовлятам із гемодинамічно значущим ССЗ або недоношеним (гестаційний вік < 32 тижнів) із хронічним захворюванням легень, які потребують терапії киснем (FiO₂ > 21%) протягом принаймні перших 28 днів життя

Рекомендація помірної сили (B)

Зниження ризику госпіталізації з приводу РСВ-інфекції

Біль від ін’єкцій; підвищений ризик захворіти через частіше відвідування лікаря; вартість; побічні реакції на палівізумаб

Роль уподобань пацієнта: батьки можуть відмовитися від застосування палівізумабу

Немовлята, які потребують терапії палівізумабом, в перший рік життя повинні отримувати максимум 5 доз (15 мг/кг/дозу, по одній щомісячно) препарату під час сезону РСВ-інфекцій

Рекомендація помірної сили (B)

Зниження ризику госпіталізації і потрапляння у відділення інтенсивної терапії

Біль від ін’єкцій; підвищений ризик захворіти через частіше відвідування лікаря; вартість; побічні реакції на палівізумаб

Винятки: слід використати меншу кількість доз, якщо сезон РСВ-інфекцій закінчується до отримання 5 доз; щомісячні профілактичні щеплення слід припинити, якщо дитину госпіталізовано з приводу РСВ-інфекції на фоні вакцинації

Необхідно дезінфікувати руки до і після безпосереднього контакту з пацієнтами, після контакту з предметами в оточенні пацієнта і після зняття рукавичок

Сильна рекомендація (B)

Зменшення поширення хвороби

Можливе подразнення шкіри рук

–

Усі, хто доглядає за дітьми з бронхіолітом, повинні використовувати засоби для обробки рук на спиртовій основі; якщо такі засоби не доступні – мити руки з милом

Сильна рекомендація (B)

Зменшення подразнення шкіри рук

Миття рук необхідне за наявності на них видимого бруду; засоби для обробки рук на спиртовій основі неефективні проти Clostridium difficile, можуть призвести до пожежі, дещо збільшують витрати

–

При діагностуванні бронхіоліту в немовлят і дітей слід дізнаватися, чи зазнають вони впливу тютюнового диму

Рекомендація помірної сили (C)

Виявлення немовлят і дітей, які наражаються на ризик; консультування членів сім’ї з метою запобігання ризику розвитку тяжкої хвороби

Потрібен час для отримання інформації

Роль уподобань пацієнта: батьки можуть заперечувати вживання тютюну, хоча насправді є курцями

При діагностуванні у дитини бронхіоліту необхідно проінформувати тих, хто опікується нею, про вплив тютюнового диму й необхідність припинення куріння (консультування щодо запобігання тютюнокуріння слід починати в пренатальний період і продовжувати в практиці сімейної медицини)

Сильна рекомендація (B)

Посилення профілактики негативних наслідків куріння; сприяння зменшенню куріння

Потрібен час для консультування

Роль уподобань пацієнта: батьки можуть ігнорувати поради

Слід заохочувати до виключно грудного вигодовування дитини протягом принаймні 6 місяців для зменшення захворюваності на респіраторні інфекції (інформування з питань грудного вигодовування слід розпочати в пренатальний період)

Рекомендація помірної сили (B)

Можливе зниження ризику бронхіоліту та інших захворювань; численні вигоди від грудного вигодовування, не пов’язані з бронхіолітом

–

Співвідношення користь/шкода: користь переважає ризики

Роль уподобань пацієнта: батьки можуть обрати вигодовування молочними сумішами

Лікарям і медсестрам слід інформувати персонал і членів родини про встановлений діагноз, дати рекомендації щодо лікування та профілактики бронхіоліту

Рекомендація помірної сили (C, на основі результатів обсерваційних досліджень)

Зменшення поширення хвороби; переваги грудного вигодовування; пропаганда раціонального використання антибіотиків; зменшення ризику ураження легень немовлят, спричинених тютюновим димом

Потрібен час для належного інформування

Навмисна невизначеність: поняття «персонал» спеціально не визначено, але повинно включати всіх, хто заходить до кімнати хворого