Типові помилки при веденні хворих із диспепсією

Диспепсія – це дискомфорт у верхній частині живота, який виникає внаслідок різних розладів із боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Симптоми диспепсії включають біль або дискомфорт в епігастрії, здуття живота, раннє насичення та/або насичення після їди, повторні відрижки або регургітацію (часто румінацію), нудоту і печію [1]. Симптоми диспепсії неспецифічні, але найчастіше виникають унаслідок одного з чотирьох основних розладів: функціональної (невиразкової) диспепсії (ФД; ~60%), пептичної виразкової хвороби (~5-15%), гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ; 10-20%) і злоякісних новоутворень (~1%) [2]. Симптоми диспепсії також можуть бути викликані іншими чинниками, такими як прийом деяких лікарських препаратів, панкреатит, захворювання жовчного міхура/жовчовивідних шляхів або порушення моторики (наприклад, гастропарез чи демпінг-синдром).

Клінічні рекомендації не завжди включають проведення ендоскопічного дослідження для первинної діагностики; діагноз ГЕРХ і ФД може ґрунтуватися на клінічній картині за відсутності тривожних симптомів або ознак [3, 4]. 

У багатьох випадках симптоми ФД посилюються після вживання їжі (постпрандіальний дистрес-синдром), викликані порушенням акомодації шлунка та вісцеральною гіперчутливістю до його розтягнення [5]. Інші пацієнти з ФД мають епігастральний больовий синдром, при якому дискомфорт не залежить від споживання їжі та функції ШКТ [6]. Існує важливе «перекриття» між ФД та іншими функціональними захворюваннями ШКТ (наприклад, синдром подразненого кишечнику) і хронічними больовими синдромами (наприклад, фіброміалгія) [7]. Психічні порушення (наприклад, тривога чи розлади соматизації) та/або психосоціальний стрес також наявні у значної частки пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою [8, 9].

Незважаючи на конструктивні поради, надані в опублікованих оглядах і рекомендаціях, широке тлумачення дефініції диспепсії, недостатня ефективність діагностичних досліджень, невизначеність причин захворювання, психосоціальні проблеми та недостатність специфічних методів лікування значно ускладнюють цю проблему. Нижче розглянуто 10 поширених та/або дуже впливових помилок, які допускають при діагностиці та лікуванні хворих із диспепсією: п’ять із них пов’язані з діагнозом, п’ять – із лікуванням [10].

Помилка 1. Невиконання ендоскопічного дослідження за наявності симптомів тривоги 

Одна з головних проблем при веденні хворих із диспепсією полягає в правильному визначенні ситуації, коли показана езофагогастродуоденоскопія, або, іншими словами, виявленні симптомів тривоги. Ці симптоми включають дисфагію, втрату маси тіла нез’ясованої етіології, утворення у черевній порожнині або лімфаденопатію, ознаки шлунково-кишкової кровотечі або залізодефіцитної анемії, повторне блювання, а також недавню появу диспепсичних симптомів (або зміни у випорожненні кишечнику) у пацієнтів старше 45 чи 55 років (залежно від національних рекомендацій). Дані перспективних досліджень та метааналізів показують, що наявність тривожних симптомів пов’язана з 5-10% ризиком серйозного захворювання, порівняно із ризиком 1-2% у пацієнтів, які тривожних симптомів не мають [2, 10]. 

Близько 20-40% пацієнтів з ФД повідомляють про клінічно значущу втрату маси тіла (>5%) при первинному огляді. У цій групі пацієнтів раннє проведення ендоскопічного дослідження показане для виключення патології з загрозою для життя. Ендоскопічне дослідження також слід виконувати у пацієнтів з ФД при розвитку нових ознак тривоги, у хворих із серйозними симптомами, які не мають відповіді на первинну терапію та з важливими змінами симптоматики під час спостереження [3, 4].

Під час ендоскопічного обстеження необхідно виконати біопсію із тіла шлунка та дванадцятипалої кишки для тестування на інфекцію Helicobacter pylori та для виключення целіакії. Це необхідно робити навіть у разі нормального зовнішнього вигляду слизової оболонки. 

Помилка 2. Надмірне обстеження пацієнтів з функціональною диспепсією 

Хронічний біль у животі, раннє насичення, здуття живота і нудота у молодих пацієнтів властиві ФД, але не є тривожними симптомами і зазвичай не вимагають ретельного обстеження. Зазвичай рекомендовано проводити стандартні лабораторні дослідження, включаючи повний аналіз крові, клінічні біохімічні функціональні ниркові та печінкові проби, визначення вмісту кальцію, функції щитоподібної залози та серологічні аналізи на целіакію. Серологічні тести або ¹³С-сечовинний дихальний тест на інфекцію H. рylori дозволяють використовувати стратегію test & treat (виявлення та лікування H. рylori) [3, 4].

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини для виключення каменів у жовчному міхурі та іншої патології черевної порожнини є частиною рутинного обстеження у багатьох європейських країнах. Однак результативність цієї діагностики досить низька, якщо немає клінічної підозри на наявність специфічних розладів [11, 12]. Комп’ютерну томографію не слід проводити рутинно, особливо у молодих жінок, щоб уникати непотрібного опромінення. Сцинтиграфія або ¹³С-дихальний тест дають можливість виявити аномальне спорожнення шлунка: повільне (гастропарез) або швидке (демпінг) – у близько 40% хворих із диспепсією [13]. Вплив цих досліджень на вибір тактики лікування є помірним, хоча об’єктивне свідчення про гастропарез може стати маркером поганої реакції на терапію антидепресантами [13, 14]. Замість цього позитивний результат «питного тесту», що відтворює типові симптоми після вживання невеликого об’єму рідкої поживної речовини (<400 мл напою, ~1 ккал/мл), також може свідчити на користь діагнозу ФД [15].

У пацієнтів із тривалою наявністю симптомів недоцільно повторювати ендоскопічне або інші дослідження без чітких показань (див. Помилка 1). Заспокоєння хворого внаслідок проведення повторних тестів у пацієнтів із функціональними шлунково-кишковими захворюваннями мінімальне, як і вплив, який воно чинить на саме лікування [16]. 

Помилка 3. Ігнорування наявності психопатологічних симптомів і соціального стресу

Симптоми диспепсії значно поширені в загальній популяції; однак є чимало осіб, які при наявності цих симптомів до лікарів не звертаються. Супутні психічні та психологічні розлади (наприклад, тривожні розлади або соматизація) і зовнішні фактори, такі як робота та соціальний тиск, збільшують частоту консультацій пацієнтів із симптомами диспепсії [8, 9, 17, 18]. Крім того, супутні психосоціальні розлади посилюють негативне сприйняття стану (наприклад, страх перед раком), вираженість суб’єктивних симптомів, непрацездатність і ймовірність того, що пацієнт не буде реагувати на стандартне лікування [18]. Полегшує збір цієї інформації заповнення перед консультацією публічно доступних коротких анкет (наприклад, шкала лікарняної тривоги і депресії HADS; опитувальник здоров’я пацієнтів PHQ15; оцінка соматизації). Розуміння цих факторів може прояснити причини захворювання та спрямувати клініциста на більш цілісну та ефективну стратегію ведення хворих. Загалом психологічне лікування, наприклад когнітивно-поведінкова терапія, має бути спрямоване на тих пацієнтів, які мають специфічні проблеми [17].

Помилка 4. Ігнорування порушень харчової поведінки в диференційній діагностиці

Симптоми диспепсії спостерігають у 90% пацієнтів з нервовою анорексією, вони можуть використовувати ці симптоми для виправдання відмови від їжі та відволікання уваги від розладів харчової поведінки [19]. Тому завжди слід розглядати ймовірність розладів харчової поведінки. Фактори ризику розладів харчової поведінки включають жіночу стать, молодий вік, сімейну історію розладів харчування, наявність невідповідного образу тіла (наприклад, страх стати товстим навіть за дефіциту маси тіла), дотримання численних дієт, незвичні дієтичні обмеження або поведінка, надмірні фізична активність і психосоціальний стрес.

Помилка 5. Трактування регургітації або румінації як блювання 

Багато пацієнтів вважають будь-яке повернення їжі в ротову порожнину блюванням, але пряме уточнювальне запитання може прояснити цей аспект. Зазвичай блюванню передують нудота та гіперсалівація (збільшене виділення слини в ротову порожнину), а саме блювання включає сильну евакуацію великого об’єму (>100 мл) перетравлюваного шлункового вмісту. 

Регургітація – це повернення малого об’єму (<100 мл) свіжої чи напівперетравленої їжі зі стравоходу або шлунка. Регургітація у пацієнтів із ФД може відбуватися через рефлюкс або румінацію. У пацієнтів із ГЕРХ об’ємна регургітація рідко виникає більше одного чи двох разів після вживання їжі, але також може відбуватися вночі. При румінаційному синдромі регургітація зазвичай виникає кілька разів після їди внаслідок повторного мимовільного скорочення м’язів черевної стінки у відповідь на симптоми диспепсії [20]. Різниця між цими умовами є важливою, тому що рефлюкс потребує медичного або хірургічного лікування, тоді як на румінацію добре впливає фізіотерапія. Якщо клінічна оцінка залишається неясною, то остаточний діагноз можна встановити після манометрії високої роздільної здатності з пробним прийомом їжі [20].

Помилка 6. Невідповідне тривале лікування інгібіторами протонної помпи

Клінічні рекомендації передбачають початкове лікування диспепсії шляхом емпіричного призначення інгібіторів протонної помпи (ІПП) [3, 4]. Це підкріплено метааналізом Кокранівської бази даних [21]. Препарати на основі альгінату (наприклад, гавіскон) також можуть принести користь [22]. Водночас для інфікованих H. pylori рекомендується стратегія test & treat (визначати та лікувати H. рylori) [23]. Але слід знати, що хоча ефективність цих обох стратегій показана у добре спланованих дослідженнях, абсолютна користь терапії альгінатами і стратегії test & treat досить скромна (~10% вище за таку плацебо для обох методів лікування) [24].

Якщо початкова емпірична терапія ІПП (наприклад, омепразол або його еквівалент 20 мг двічі на добу 2 тижні) неефективна, то можна призначити повторне лікування вищою дозою або іншими препаратами. Однак якщо і такий підхід не є ефективним, то застосування ІПП слід припинити через підвищення ризику розвитку шлунково-кишкових інфекцій, остеопорозу й інших побічних ефектів, а також через витрати, пов’язані з тривалою терапією. У пацієнтів із ФД та підвищеною вісцеральною чутливістю відміна ІПП може бути ускладнена через рикошетну гіперацидність, що призводить до появи симптомів рефлюксу [25]. Така ж проблема може виникнути після ерадикаційної терапії H. pylori (примітка: успішна ерадикація H. pylori сама по собі не призводить до збільшення коротко- або середньострокового ризику появи симптомів рефлюксу) [26]. В обох випадках пацієнтів слід заздалегідь попереджати про можливість появи рикошетних симптомів рефлюксу, запевняти, що це тимчасово, і рекомендувати короткочасний прийом антацидів або альгінатів для пригнічення цих симптомів [27].

Помилка 7. Недостатня обізнаність щодо непереносимості ліків

Фармакологічне ведення пацієнтів з ФД може ускладнитися високою частотою медикаментозної алергії, про яку повідомляють пацієнти. Ці звіти слід поставити під сумнів, тому що справжні алергічні реакції розвиваються рідко. Багато несприятливих реакцій насправді є ноцебо-ефектами (тобто неправильним віднесенням симптомів до дії ліків) або непереносимістю препаратів у пацієнтів із підвищеною чутливістю до них. Хоча ці ефекти не є дуже небезпечними, вони можуть обмежити використання потенційно корисних препаратів у пацієнтів з ФД (наприклад, протиблювотних засобів або антидепресантів). Пацієнтів слід запевнити, що, на відміну від істинної алергії, непереносимість ліків не є небезпечною і її можна пом’якшити, розпочавши лікування з низьких доз. Зокрема, це часто необхідно при застосуванні антидепресантів. Для запобігання сонливості й антихолінергічних ефектів початкова доза будь-якого антидепресанту має бути дуже низькою (наприклад, 10-25 мг амітриптиліну) та збільшуватись через кожні 1-2 тижні невеликими кроками. Найбільш підходяща доза – це максимальна доза, яку добре переносить пацієнт (вони часто є значно нижчими, ніж ті, що використовуються в психіатрії). Ефективність цих препаратів при ФД, імовірно, не пов’язана з абсолютною дозою.

Помилка 8. Невідповідне направлення на абдомінальне хірургічне втручання

Наявність каменів у жовчному міхурі при його нормальному функціонуванні не слід розглядати як звичайне показання до хірургічної холецистектомії [28-30]. Так само, як і для пацієнтів без ФД, для апендектомії та інших абдомінальних хірургічних втручань (наприклад, видалення кісти яєчників) необхідні явні показання. Якщо втручання проводиться без остаточних доказів хірургічної патології, то успішність будь-якої операції буде дуже низькою і навпаки, післяопераційне загострення функціональних шлунково-кишкових симптомів майже гарантовано [31].

Помилка 9. Неврахування необхідності мультидисциплінарного ведення хворих

Причин диспепсії багато, тому підходи до усунення її симптомів можуть бути різноманітними, включаючи фармакотерапію, зміну дієти, фізичні й альтернативні методи лікування (наприклад, йога або акупунктура) [32]. Якщо є необхідні ресурси, то мультидисциплінарний підхід, який може вирішити індивідуальні потреби і побажання пацієнта, має багато переваг. Зокрема, дієтологи можуть призначити ефективну дієту виключення (наприклад, дієта з обмеженням FODMAP), що буде підтримувати потреби в харчуванні. Це необхідно, тому що багатьом пацієнтам дуже складно самим визначити продукти, які викликають у них симптоми [33]. Фізіотерапевти можуть навчити пацієнта дихальним абдомінальним вправам і техніці розслаблення, які ефективні при функціональному здутті живота та румінаційному синдромі [20, 34]. Консультація психіатра або психотерапевта доцільна для пацієнтів із депресією, тривожними розладами або розладами харчової поведінки, що часто виникають при ФД [17, 18].

Помилка 10. Неефективне спілкування лікаря та пацієнта

Ефективні і довірливі відносини лікаря й пацієнта є основою успіху при веденні функціонального захворювання ШКТ. Якщо такі відносини налагоджено, то встановлення пацієнту чіткого діагнозу, пояснення того, що викликає симптоми, і прості поради про те, як керувати собою в цих умовах, можуть бути усім, що потрібно для ефективного лікування. Так, наприклад, пацієнти з функціональним несерцевим болем у грудях, що добре поінформовані про свій стан, є більш задоволеними, краще справляються з симптомами і рідше потребують медичної консультації. Ці результати не залежать від остаточного діагнозу і тяжкості захворювання [35]. Навпаки, є дуже мало доказів, що ретельне обстеження дає тривале заспокоєння цій групі пацієнтів. Таким чином, довірливе спілкування лікаря та пацієнта є невід’ємною частиною будь-якого лікування.

За матеріалами  Tack J., Talley N. Functional dyspepsia: symptoms, definitions and validity of the Rome III criteria. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013; 10: 134-141. DOI:10.1038/nrgastro.2013.14

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3(65)-4(66) 2022 р.