Диференційна діагностика цервікогенних больових синдромів

Стаття у форматі PDF

12-15 вересня в м. Львів (з онлайн-трансляцією) відбулася міжнародна науково-практична конференція «XV Нейросимпозіум». У рамках цього наукового заходу з доповіддю, присвяченою проблематиці цервікогенних больових синдромів, виступив професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Геннадійович Сова.

На початку доповіді спікер звернув увагу на актуальність проблеми, яку, зокрема, підтвердило дослідження BURDEN, проведене в Німеччині в 2020 році. Це дослідження продемонструвало, що за частотою виникнення цервікалгія та цервікокраніалгія прак­тично не відрізняються від болю в нижній ділянці спини, особливо в жінок. Майже в 40% випадків біль одночасно турбує у двох локалізаціях.

Така частота поширення болю в шиї насамперед зумовлена хронічним стресом, емоційною напругою, персистувальною депресією, виникненням міофасціального, м’язово-тонічного синдромів; у 80% випадків біль має неспецифічний характер. Якщо враховувати всі причини цервікалгії, 18% із них займають спондилоартропатії. До інших причин також належать:

• «текстова / комп’ютерна шия»;
• невропатії спинномозкових нервів і гілок шийного сплетення;
• компресійно-ішемічні радикулопатії, синдром верхньої апертури грудної клітки;
• фіброміалгія та ноципластична цервікалгія;
• спінальні стенози;
• оперізувальний герпес;
• вісцерогенні болі (кардіальна патологія, захворювання ЛОР‑органів, шлунково-кишкового тракту) тощо.

Візуалізація допомагає установити точний діагноз, але це не вирішує проблеми ранньої діагностики, оскільки, за даними J. G. Jarvik і співавт. (2002) та R. Chou і співавт. (2016), у 95% випадків на МРТ знаходять дегенеративні зміни різного ступеня в пацієнтів без скарг (30% – ​протрузії міжхребцевих дисків, 20% – ​стеноз спінального каналу, 7% – ​кили міжхребцевих дисків).

Саме тому лише клініко-рентгенологічне зіставлення надає змогу встановити правильний топічний діагноз.

Міофасціальний больовий синдром (МФБС) виникає унаслідок тривалого перебування в нефізіологічній позі, перевантаження нетренованих м’язів, переохолодження, емоційних розладів, захворювань внутрішніх органів і хребта.

Міжнародні діагностичні критерії МФБС (Тревелл Д. і Сімонс Д., 1989)

Великі (необхідна наявність усіх 5):

• скарги на локальний або регіональний біль;
• обмеження обсягу рухів;
• пальпаторно тугий тяж (ТТ) у м’язі;
• ділянка підвищеної чутливості в межах ТТ;
• наявність зони відображеного болю для ураженого м’яза.

Малі (необхідна наявність 1 із 3):

• відтворюваність болю при стимуляції ТТ (симптом стрибка);
• здригання під час пальпації ТТ;
• зменшення болю в разі розтягнення ураженого м’яза.

Доповідач наголосив, що варто пам’ятати про «німі» тригерні точки, які не спричиняють класичного регіонального болю і слабкості ураженого м’яза. Такі точки провокують відбитий біль; їхнє виявлення є важливим як для встановлення діагнозу, так і для призначення терапії. У багатьох випадках пацієнту достатньо продемонструвати декілька вправ, які він повинен регулярно робити, щоб мати відчутне полегшення або навіть усунення симптомів.

Поширеною проблемою є міофасціальний синдром трапецієподібного м’яза, за наявності якого під час м’язово-мануального тестування пацієнт визначає біль у шиї (верхня ділянка), коли:

• за фіксованого хребта та голови піднімає лопатку;
• при фіксованій лопатці розгинає голову і шию.

Основні скарги:

• ниючий біль у шиї, міжлопатковій зоні, надпліччі, лопатці та плечі;
• слабкість відповідних рухів.

На другому місці за частотою – ​синдром м’яза, що піднімає лопатку, для якого характерний ниючий біль у шиї, верхньомедіальному куті лопатки, руці та ділянці серця.

Під час тестування визначається посилення болю при:

• відтягуванні руки та лопатки вперед;
• напруженій прониції кисті, заведеної за поперек.

Також спостерігається зниження м’язової сили порівняно зі здоровим боком при високоспецифічних і чутливих резистивних тестах.

Міофасціальний синдром ремінних м’язів голови характеризується такими симптомами:

• біль у шиї з іррадіацією в тім’я;
• біль у шиї та міжлопатковій зоні з іррадіацією в зовнішній кут ока та скроню;
• слабкість відповідних рухів.

Для діагностики додатково використовуються резистивні тести.

Диско-радикулярний конфлікт (або компресійно-ішемічна радикулопатія) належить до сегментарних порушень і має таку симптоматику:

• біль у руці, надпліччі, потиличній ділянці є сильнішим, ніж у шиї;
• біль посилюється під час рухів, кашлю, чхання (вертеброгенний характер);
• сегментарно-корінцеві сенсорно-моторні та вегетативні порушення;
• позитивний симптом натягу Нері;
• анталгічна поза, рефлекторний сколіоз, м’язовий дефанс.

Для кожного корінця і сегмента існують індикаторні ділянки, за якими проводиться топічна діагностика неврологічних розладів у ділянці шиї (табл. 1, 2).

Професор С. Г. Сова зазначив, що для топічної діагностики неврологічних розладів у ділянці шиї також важливим є визначення індикаторного м’яза (табл. 3).

Пальпація точок виходу нервів – ​проєкційних точок – ​у ділянці потилиці та шиї дозволяє доповнити діагностичну картину (табл. 4).

Для диференційної діагностики сегментарних порушень зручною у використанні є таблиця 5.

Доповідач зауважив, що абортивні форми деяких захворювань можуть супроводжуватися тривалою цервікалгією, як-от herpes zoster. За підозри на таке захворювання (особ­ливо в пацієнтів літнього віку з обтяженим онкологічним анамнезом) варто враховувати такі нюанси, характерні для оперізу­вального лишаю:

• однобічний біль, свербіж, парестезія, дизестезія (нейропатичний характер) у межах дерматому;
• одночасна поява еритематозних макул, папул, везикул, пустул, кірочок через 5-7 днів;
• зазвичай увесь дерматом, рідко – ​декілька, ще рідше – ​білатерально;
• рідко – ​локальна лімфаденопатія, продром;
• торакальні дерматоми (55%), зони трійчастого нерва (20%), шийні (13%), поперекові (13%), крижові (2%) дерматоми;
• лабораторне дослідження – ​в разі невпевненості (атипові форми: безвисипкова форма, синдром Рамсея – ​Ханта, ураження очей чи геніталій);
• постгерпетична невралгія (хронізація);

Розповсюдженою причиною хронічного болю також є фіброміалгія, з якою зазвичай пацієнти приходять від ревматологів. Типовими локалізаціями болю в такому випадку є:

• місця кріплення підпотиличних м’язів;
• простір між поперечними паростками С5-С7;
• середина верхнього краю трапецієподібного м’яза;
• кріплення надостьового м’яза до медіального краю лопатки;
• кістково-хрящове з’єднання ІІ ребра;
• 2 см дистальніше зовнішнього надвиростка плеча;
• верхній зовнішній квадрант сідниці;
• задня поверхня великого вертлюга;
• медіальний надвиросток стегнової кістки.

Для встановлення діагнозу фіброміалгії такі симптоми в пацієнта мають тривати >3 міс (критерій хронічного болю за IASP):

• хронічний м’язово-скелетний біль із болючістю в типових точках (6 з 9);
• втомлюваність, скутість (особливо вранішня);
• порушення сну та когніції (мислення, пам’яті, концентрації уваги);
• відсутність мімікричних хвороб і станів.

Важлива особливість фіброміалгії – ​дифузний біль у м’язах і неможливість визначити тригерну точку, пропальпувати міогелоз, що характерно для МФБС. Найчастіше вона є наслідком емоційного розладу, поширенішого в активних жінок, котрі завжди знаходяться «на низькому старті», тобто це психосоматика, що складно корегується без участі психотерапевта.

Діагностика цервікогенних больових синдромів передбачає такі кроки:

• скарги, анамнез;
• огляд: оцінка симетрії вертикальних і горизонтальних топографічних ліній, біомеханіки м’язових ланцюгів у статиці та динаміці, деформації;
• пальпація;
• клінічний скринінг: неврологічний огляд, провокативні тести (м’язово-мануальне тестування), терапевтичний огляд;
• інструментальні методи;
• лабораторне обстеження.

На первинному огляді дуже важливим є експрес-скринінг цервікогенних больових синдромів:

• оцінка постави та положення шиї / голови;
• за іррадіації у руку – ​оцінка кольору, трофіки, пульсу;
• сегментарна / корінцева симптоматика, раптовість, червоні прапорці;
• скринінгові тести Спурлінга, Берчі;
• біль при гіперрозгинанні та нахилі голови в хворий бік – ​корінцевий;
• біль за повороту голови в хворий бік і гіперрозгинання – ​фасетковий;
• біль у разі нахилу голови в протилежний бік – ​міофасціальний.

Тест Адсона, який дозволяє виявити скаленус-синдром: позитивний компресійний синдром (особливі характеристики пульсу на a. radialis) за нахилу голови назад і повороту в хворий бік, а також із затримкою дихання під час глибокого вдиху на 30 с.

Також важливо враховувати наявність венозних дисгемій, які мають свої особливості в шийному відділі:

• венозний головний біль:
• набряклість обличчя;
• гірше зранку чи при певних положеннях шиї, голови;
• симптоматика підвищення внутрішньочерепного тиску: нудота, фоно- і фотофобія, біль під час натискання на очні яблука;
• полегшення за прийому венотоніків та охолодження;
• значна метеозалежність;
• вибухання вен шиї та голови;
• погіршення при нахилі вперед;
• венозні зміни на очному дні, погіршення зору;
• неврологічна симптоматика пов’язана з набряком і збільшенням внутрішньочерепного тиску (судоми, запаморочення);
• суб’єктивні (легкі) нейрокогнітивні розлади та емоційна дисфункція;
• ціаноз і теплий набряк в/к, парестезії, посилення в певних положеннях.

Лікування цервікогенних больових синдромів полягає у такому:

• індивідуалізований етіотопічний підхід;
• навчання, ортопедія, психотерапія, спосіб життя;
• охоронний режим, функціональний спокій, масаж, кінезіотерапія, рефлексотерапія;
• патогенетична та симптоматична терапія (нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикоїди, анестетики, антиконвульсанти, антидепресанти, опіоїди) + ад’юванти (міорелаксанти, венотоніки – ​Веносміл^®, нуклеотиди – ​Нуклео Ц. М.Ф. форте);
• фізіотерапія, хірургічне лікування.

Спікер звернув увагу на засіб при венозних головних болях Веносміл^® – ​гідросмін, який завдяки водорозчинності має кращу біодоступність.

Веносміл^®:

• покращує гемореологічні властивості, зменшує в’язкість крові за рахунок зменшення колаген-індукованої агрегації тромбоцитів, поліпшення реологічних властивостей еритроцитів і оксигенації;
• знижує капілярну проникність і ламкість капілярів, що сприяє зменшенню набряку та поліпшенню циркуляції лімфи;
• нормалізує функцію венозної стінки внаслідок впливу на веномоторний тонус і венозний відтік, усуває наслідки венозного стазу, спричиненого варикозною дилатацією.

Веносміл^® чинить системний вплив на цереброваскулярне русло:

• покращує лімфовенозне повернення;
• поліпшує гемореологію та гемодинаміку: знижує в’язкість крові й нормалізує розподіл кровотоку;
• сприяє покращенню оксигенації мозку;
• покращує гемолікворну циркуляцію.

Рекомендований курс прийому: 200 мг 3 р/день протягом 2 міс, за потреби може бути довше.

У клінічній практиці при різноманітних нейропатичних болях широко використовуються нуклеотиди, одним із прикладів яких є Нуклео Ц. М.Ф. форте, що містить достатню дозу ЦМФ, УМФ, УДФ й УТФ. Саме такий склад нуклеотидів впливає на Р2Х‑рецептори, за рахунок яких відбуваються стимуляція шванівських клітин і вплив на нейропатичний біль.

Дослідження продемонстрували, що уридиндифосфат та уридинтрифосфат пригнічують спінальну трансмісію болю, при цьому спікер за­уважив, що УДФ й УТФ присутні лише в ін’єкціях Нуклео Ц.М.Ф. форте в найвищих концентраціях (з наявних в Україні нуклеотидів).

Кокранівська база даних наводить системний огляд із Нуклео Ц.М.Ф. форте, який у пацієнтів із ­компресійною нейропатією має перевагу перед вітаміном В₁₂ у монотерапії болю та поліпшенні функціонального стану пацієнтів.

Нуклео Ц. М.Ф. форте містить комбінацію нуклеотидів з доведеною ефективністю при невропатіях. Унікальний склад сприяє регенерації мієлінової оболонки, відновленню функціональності аксона та зменшенню нейропатичного болю.

Нуклео Ц. М.Ф. форте у капсулах рекомендований по 1 капсулі 3 р/день протягом 1-6 міс. Ін’єкційно використовується впродовж 9-12 днів по 1 ампулі/день.

Першочергово Нуклео Ц. М.Ф. форте рекомендований при хронічних демієлінізувальних процесах, тривалих дискорадикулярних конфліктах та поліневротичних ураженнях.

Підготувала Олена Костюк

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (553), 2023 р