Діагностика, профілактика і лікування дефіциту вітаміну D у дорослих: Kонсенсус українських експертів

Стаття у форматі PDF

Зростаюча актуальність проблеми дефіциту вітаміну D у населення України, велика кількість наукових робіт, присвячених вивченню дефіциту вітаміну D, його наслідків і можливостей подолання, а також активне і, на жаль, часто безконтрольне застосування вітаміну D, передусім у період епідемії COVID‑19, – усе це разом зумовило гостру потребу українських фахівців у чітких рекомендаціях та обґрунтуванні призначення цього вітаміну як здоровим особам, так і пацієнтам різних вікових категорій. 

На початку 2023 року на сторінках спеціалізованого науково-практичного журналу «Біль. Суглоби. Хребет» від ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» увазі читачів уперше було представлено Kонсенсус українських експертів щодо діагностики, профілактики та лікування дефіциту вітаміну D у дорослих (далі – ​Консенсус). Консенсус був анонсований членом редакційної колегії, президентом Європейської асоціації вітаміну D (European Vitamin D Association, EVIDAS) професором Павлом Плудовським.

Консенсус є міждисциплінарним, у його розробці взяли участь провідні українські фахівці різних галузей медицини, документ містить якісний аналіз сучасної міжнародної доказової бази щодо дефіциту вітаміну D та ефективності й безпеки лікування цього стану, а також результати українських епідеміологічних досліджень, які демонструють позитивні тенденції в подоланні дефіциту вітаміну D в Україні.

Документ створювали методом Дельфі, голосування проводили за допомогою платформи SurveyMonkey®. Після затвердження складу консенсусної групи, узгодження порядку формування та структури Консенсусу, формулювання і корекції основних положень, двох раундів голосування сформовано основні положення Консенсусу, за які група успішно проголосувала. П’ятнадцять авторів статті – ​це 15 експертів, які брали участь у голосуванні. Остаточні 14 положень Консенсусу подані нижче. З повною версією Консенсусу можна ознайомитися на сторінках видання журналу «Біль. Суглоби. Хребет» (посилання буде наведено нижче).

Основні положення Консенсусу

1. Дефіцит і недостатність вітаміну D у дорослого населення України є значно поширеними, у зв’язку з чим необхідно збільшити обізнаність громадськості та медичного персоналу щодо його скелетних і позаскелетних ефектів, груп ризику, які потрeбують скринінгу та моніторингу рівня 25(OH)D, адекватних доз і схем для профілактики та лікування дефіциту вітаміну D.

2. Рівень загального 25(OH)D у сироватці крові рекомендований як лабораторний маркер для діагностики дефіциту вітаміну D.

Критерії забезпеченості організму вітаміном D:

• <20 нг/мл (<50 нмоль/л) – ​дефіцит вітаміну D;
• ≥20 нг/мл (≥50 нмоль/л) і <30 нг/мл (<75 нмоль/л) – ​недостатність вітаміну D;
• 30-50 нг/мл (75-125 нмоль/л) – ​достатній рівень вітаміну D;
• >50-60 нг/мл (>125-150 нмоль/л) – ​безпечний, але не цільовий рівень вітаміну D;
•  >60-100 нг/мл (>150-250 нмоль/л) – ​зона невизначеності з потенційними перевагами чи ризиками;
• >100 нг/мл (>250 нмоль/л) – ​надлишок / зона токсичності вітаміну D.

3. Визначення сироваткового рівня 25(OH)D у дорослих не рекомендовано без чітких показань, а скринінг дефіциту вітаміну D треба розглянути в таких осіб чи за умови таких захворювань/станів:

• літні люди (≥60 років);
• літні особи з підвищеним ризиком падінь і малотравматичними переломами в анамнезі;
• іммобілізовані особи та пацієнти під час тривалої госпіталізації;
• вагітні та жінки, що годують груддю;
• особи з ожирінням (індекс маси тіла ≥30 кг/м2);
• особи з темною пігментацією шкіри;
• остеопороз;
• остеомаляція;
• біль у кістках і м’язах;
• гіперпаратиреоз;
• хронічна хвороба нирок (ХХН);
• синдроми мальабсорбції (наприклад, запальні захворювання кишечнику, стани після баріатричних операцій, муковісцидоз, ентерит після опромінення та ін.);
• печінкова недостатність;
• тривалий прийом лікарських засобів із негативним впливом на метаболізм вітаміну D (наприклад, протисудомні препарати, глюкокортикоїди, ліки від СНІДу, протигрибкові засоби, засоби гіпохолестеринемічної дії та ін.);
• хронічні автоімунні захворювання (наприклад, розсіяний склероз, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та ін.);
• гранулематозні захворювання (наприклад, саркоїдоз, туберкульоз, гістоплазмоз, бериліоз, кокцидіомікоз та ін.);
• цукровий діабет;
• онкологічні захворювання.

4. В осіб із дефіцитом вітаміну D рівень 25(OH)D потрібно інтерпретувати разом із визначенням рівня кальцію, фосфору, магнію, лужної фосфатази, паратгормону і креатиніну сироватки крові.

5. Для профілактики та лікування дефіциту вітаміну D рекомендований пероральний прийом холекальциферолу (вітамін D3), як альтернатива (вегетаріанство, веганство тощо) – ​ергокальциферолу (вітамін D2). З метою підвищення прихильності до прийому вітаміну D рекомендовано використання різних режимів прийому (щодня, щотижня).

6. Здоровим особам дорослого віку без захворювань і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, рекомендовано прийом добавок вітаміну D із жовтня по квітень у дозі 800-2000 МО/добу (залежно від маси тіла) через зниження синтезу ендогенного вітаміну D у шкірі.

7. Прийом вітаміну D у дозі 800-2000 МО/добу протягом року рекомендовано літнім людям, іммобілізованим особам і пацієнтам під час тривалої госпіталізації з обмеженням функціональної активності.

8. Жінкам, які планують вагітність, доцільно розглянути прийом вітаміну D у дозі 800-2000 МО/добу чи продовжити його прийом протягом усієї вагітності та лактації.

9. Особам із захворюваннями та станами, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, рекомендований індивідуальний підбір профілактичної дози вітаміну D (3000-5000 МО/добу) для досягнення оптимальної концентрації 25(OH)D.

10. Особам без захворювань і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, з діагностованим дефіцитом вітаміну D його лікування потрібно розпочинати з більших доз вітаміну D (4000-7000 МО/добу) порівняно з профілактичними дозами, рекомендованими для загальної популяції.

11. Особам із захворюваннями та станами, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, для лікування дефіциту вітаміну D рекомендовані вищі його дози (до 10 000 МО/добу) порівняно з дозами, рекомендованими здоровим дорослим особам без інших чинників ризику.

12. Лікування дефіциту вітаміну D треба розпочинати за рівня 25(OH)D у крові <20 нг/мл (<50 нмоль/л) і проводити протягом 4-12 тиж залежно від його тяжкості та інших чинників ризику до досягнення цільового рівня 30-50 нг/мл (75-125 нмоль/л) із подальшим використанням для підтримання оптимального статусу вітаміну D дози 800-2000 МО/добу.

За недостатності вітаміну D (25(OH)D <30 нг/мл чи <75 нмоль/л) рішення про додаткове його призначення необхідно приймати індивідуально залежно від потреби швидкої корекції дефіциту вітаміну D та інших показань.

13. Активні метаболіти вітаміну D не рекомендовані для лікування його дефіциту особам без захворювань і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, проте рекомендовані хворим із хронічним гіпопаратиреозом чи порушеннями кістково-мінерального обміну, пов’язаними з ХХН.

14. Пацієнтам з остеопорозом і його ускладненнями перед початком антиостеопоротичної терапії рекомендовано визначати рівень 25(OH)D у крові з метою запобігання її не­ефективності та підвищення профілю безпечності.

У разі виявлення дефіциту вітаміну D перед початком антиостеопоротичної терапії потрібна його корекція, за нормального рівня вітаміну D рекомендовано його прийом у дозі 800-2000 МО/добу в поєднанні з кальцієм (1000 мг/добу елементарного кальцію) протягом усього курсу антиостеопоротичного лікування.

Пацієнтам із підвищеним ризиком падінь чи переломів (за українською версією FRAX) рекомендований прийом 800-2000 МО/добу вітаміну D протягом року.

Повню версію статті дивіться: «Біль. Суглоби. Хребет», Volume 13, № 2, 2023 (http://www.mif-ua.com/archive/article/52907)

Збірник клінічних рекомендацій: ендокринологія # 1 (2) 2023 р.