Біль у спині: сучасні підходи до лікування

За матеріалами Науково-практичної конференції «UkraineNeuroGlobal‑2023» (21 листопада 2023 р.)

Стаття у форматі PDF

Відчуття болю у шиї, спині або кінцівках спричиняє серйозний дискомфорт і може змінювати звичний спосіб життя. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, 2020 р. від болю у спині страждали близько 619 млн осіб у всьому світі. За оцінками фахівців, уже 2050 р. цей показник сягатиме близько 843 млн випадків (WHO, 2023). Поширеність больового синдрому зростає з віком (до 80 років), найбільша кількість таких випадків болю припадає на вік 50‑55 років. Основною причиною болю у спині є міофасціальний больовий синдром (МФБС). Патогенетичні механізми його виникнення та підходи до терапії пацієнтів, які страждають від болю у спині стали темою доповіді професора кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, д.мед.н. Михайла Михайловича Ороса, із якою він виступив у межах Науково-практичної конференції «UkraineNeuroGlobal‑2023», що відбулася 21 листопада 2023 р. у форматі онлайн. Пропонуємо до вашої уваги короткий огляд цієї доповіді.

Міофасціальний больовий синдром (МФБС) – ​це хронічний больовий розлад, для якого характерна підвищена больова чутливість у м’язах або фасціях певної ділянки (або ділянок) тіла. Майже кожна людина хоча б раз у житті відчувала біль від м’язо­вої напруги та дискомфорт, пов’язаний із МФБС. За різними даними, МФБС різного ступеня виразності виникає у 30‑85% населення (Сhang et al., 2020).

Патогномонічною ознакою МФБС є міо­фасціальні тригерні точки в ущільненому м’язовому тяжі (Travell and Simons, 1989). Залежно від причини виникнення, біль у спині поділяють на вертебро­генний і невертеброгенний. Перший може бути зумовлений змінами міжхребцевих дисків, тіл хреб­ців, міжхребцевих суглобів або зв’язкового апарату хребта, внаслідок чого формується скутість нервових корінців або спинномозкових нервів. Невертеброгенний біль пов’язаний із соматичною патоло­гією. ­Окремо виділяють неспецифічний біль у спині, який пов’язаний зі скелетно-м’язовими розладами без ознак ураження нервових корінців або специфічних ушко­джень хребта (Chang, 2023). Згідно із сучас­ними концепціями, визначають декілька типів болю (ноцицептивний, нейро­патичний і ноци­пластичний), що насамперед ­відобра­жає механізми їх виникнення та клінічні особ­ливості. Одним із найпоширеніших типів болю є ноцицептивний (Treede et al., 2019). Він пов’язаний з активацією периферичних рецепторів первинних аферентних нейронів у відповідь на шкідливі хімічні (запальні), механічні, термічні або ішемічні ­подразники. Локалі­зація такого болю зумовлена місцем ураження тканин або органів. Ноци­цептивний біль, як правило, має гострий характер, минає швидко (або відповідно до очікуваного часу загоєння тканин та може супрово­джуватися іншими клінічними симптомами: ­набряклістю, почервонін­ням шкіри та озна­ками ­запалення, обмеженням рухів або озна­ками травми, характерними для ситуації, що її викликала (Smart et al., 2014).

Нейропатичний біль виникає ­внаслідок первинного ураження / дисфункції нейронів центральної (ЦНС) або периферичної нервової системи (ПНС) і охоп­лює численні патофізіологічні механізми, пов’язані зі зміненим функціонуванням і реактив­ністю нервів. Такий тип болю пацієнти ­можуть описувати як пекучий, ­стріляючий, ­гострий, ниючий чи такий, що нагадує удар струмом (Świeboda et al., 2013). Це біль високої інтен­сивності, що може поєднуватись із дизестезіями (відчуттями «повзання мурашок», дії струму, оніміння, ­слабкості або важкості), іррадію­вати в кінцівку, супрово­джуватися ­змінами поверхневої чутливості та сухожильних рефлексів. За виразного тривалого больового синдрому, якщо ретельне обстеження не виявляє морфологічної при­чини або соматичного захворювання, ідеться про психогенний або ноципластичний біль. Цей тип болю зумовлений не первинною патологією відповід­ного органа чи ­системи, а ­нейробіологічними, ­нейрофізіологічними, нейрохімічними і морфологічними змі­нами в центральній нервовій системі (ЦНС) (Chimenti et al., 2018). Основними чинниками, що можуть призводити до його розвитку, є психо­логічні, соціальні причини та емоційний стрес. Симптоми МФБС ­мають різні ­ознаки. Переважно пацієнти відчувають лока­лізований біль різного характеру в обме­женій зоні. За фізикального обстеження можна виявити тригерні ­точки на залучених м’язах і болісний м’язо­вий спазм, які є основ­ними складовими МФБС. Структури опорно-­рухового апарату, які містять ноцицептивні рецептори (як-от замикальні пластинки хребців, фіброзні кільця міжхреб­цевих дисків, м’язи, зв’язки, суглобові капсули) посилають нервові імпульси через задні роги ­спинного мозку до вищих цент­рів болю у головному мозку, проєктуються через вставні нейрони на α-мотонейрони передніх рогів спинного мозку, утворю­ючи петлю на відповідному сегментарному рівні. Цей шлях спричинює рефлекторне формування хибного кола «біль–м’язовий спазм–​біль». На початку патологічного процесу біль призводить до підвищення акти­вації тонусу м’язів і спазм стає компенсаторно-пристосувальним механізмом. Проте з розвитком патології спазм є додатковим ­джерелом больових імпульсів, що, своєю чергою, зумов­лює формування хибного кола. За такого патофізіологіч­ного механізму МФБС є поєднанням різних ­типів болю. Це обґрунтовує потребу в поєднанні різних терапевтичних підходів. Крім того, запропоновано альтернативні шляхи виникнення болю при МФБС.

Так, H. Johansson і P. Sojka (1991) вказують на збу­джувальний вплив ноцицептивних шляхів на γ-мотонейрони та м’язові вере­тена. У цьому разі підвищення вихідної імпульсації від пропріорецепторів м’язового веретена спричиняє гіперзбудливість α-мото­нейронів передніх рогів спинного мозку і, як наслідок, надмірну м’язову актив­ність. Тривале напруження м’язів формує накопичення активних продуктів мета­болізму (наприклад, арахідонової кислоти, молочної кислоти, брадикініну тощо), які чинять ­сильну подразнювальну дію на ноци­цептори, провокуючи подальшу больову ­імпульсацію, та замикають патологічне коло.

Оновлені рекомендації провідних установ із лікування болю Американської коле­гії терапевтів (ACP, 2023), Національного інституту охорони здоров’я та вдоскона­лення медичної допомоги (NICE, 2023) та Американського товариства з вивчення болю (APS, 2023) наголошують на використанні нестероїдних проти­запальних препаратів (НПЗП) та/або міо­релаксантів, якщо потрібне фармаколо­гічне лікування болю у спині та МФБС. Гострий больовий синдром часто минає спонтанно або після нескладного ліку­вання. Однак хронічний МФБС, що триває три місяці або довше, зазвичай має гірший прогноз і потребує інтен­сивної терапії болю. Комбінування міорелаксантів із НПЗП та аналгетиками значно підвищує ефективність лікування і допомагає зни­зити дози останніх (Zygmunt et al., 2015). Серед класичних молекул міорелаксантів варто виокремити тіоколхікозид. На фармацевтичному ринку України препарат тіоколхікозиду добре відомий під торговельною назвою Тіонекс (виробництва ЛАБОРАТОРІО ФАРМАЦЕУТІКО С.Т. С.Р.Л., Італія). Тіоколхіко­зид є напівсинтетичним похідним кол­хікозиду – ​природного глюкозиду, який міститься в рослині Gloriosa superba. Понад 35 років його застосо­вують у клінічній практиці як міорелаксант, що чинить патогенетичний вплив на розвиток спастичності, має проти­запальний і знеболювальний ефекти. Тіоколхікозид взаємодіє з рецепторами γ-аміно­масляної кислоти типу А (­ГАМК-АР) і стрихнін-­чутливими гліциновими рецепторами в ЦНС. ­Деякий час вважалося, що тіоколхікозид діє як агоніст ГАМК-АР. Зниження активності задніх рогів спинного мозку зменшує центральну сенситизацію та розвиток нейропатичного болю, зумовлюючи депресію ЦНС, що спричиняє розслаблення скелетних м’язів. Тіоколхікозид діє як антагоніст ГАМК-АР, що викликає міорелаксуючий ефект на супраспінальному рівні, через систему низхідних інгібіторних шляхів. На різних рівнях нервової системи спостерігається вибіркова ­гліциноміметична дія тіоколхікозиду, що теж може сприяти міо­релаксації. Завдяки цим ­властивостям тіо­колхікозид чинить вплив на м’язові ­спазми цент­рального і периферичного ­походження, що дає підстави вважати його засобом ­вибору для пацієнтів не лише з болем у ­спині, причиною, якого є м’язо­вий спазм, а і зі спастич­ністю після травм спинного мозку та мозкових інсультів. Тіокол­хікозид також має знеболювальний і протизапальний ­ефекти, що важливо при ­лікуванні спастичності. За даними дослі­дження Н. В. Домрес (2021), тіоколхікозид достовірно знижує як середній, так і загальний показник спастичності в осіб із ­розсіяним склерозом. R. Guaya­samнn et al. (2020) отримали статистично значущі результати, які свідчать, що ступінь полегшення болю, зменшення кількості контрактур і поліпшення функціо­нальності поєднува­лись із загальною задоволеністю ­пацієнтів, які отримували тіоколхікозид. Автори зазначають про доцільність застосування міорелаксанту в поєднанні з протизапальними засобами і вітамінами групи В. За даними ­сліпого рандомізованого дослі­дження з двома пара­лельними ­групами К. Iliopoulos (2023), у ­якому ­порівнювали комбінацію тіо­колхікозиду з НПЗП із моно­терапією НПЗП для симптоматичного полегшення ­гострого неспецифічного болю у нижній час­тині ­спини, така комбінація була ефективнішою для полегшення ­інтенсивності болю. ­Порівняно з групою моно­терапії більша частка осіб у групі застосування тіо­колхікозиду з НПЗП досягла зниження показника болю за візуальною ­аналоговою шкалою на >30% через 1 і 3 год після ін’єкції. Побічних ефектів за комбінованої терапії не виявлено, тоді як швидкість і стійкість поліпшення рухливості та зменшення інтенсивності болю були терапев­тично значущими. За даними дослі­дження О. Шаповал (2019), час досягнення максимальної концентрації тіоколхікозиду після внутрішньом’язового введення в дозі 4 мг для препарату Тіонекс становить 30 хв, а для Мускомеду – 45 хв. Отже, застосовуючи препарат Тіонекс, ­можна з більшою впевненістю прогнозувати час розвитку та виразність терапевтично значущого міо­релаксуючого ефекту. Щодо максимальної концентрації, то вона при застосуванні препарату Тіонекс удвічі перевищує максимальну концент­рацію Мускомеду. Застосовуючи Тіонекс, можна вдвічі швидше позбутися болю. Михайло Михайлович звернув увагу, що в разі спазму м’язів, окрім накопичення активних продуктів ­метаболізму, як-от арахідонової та молочних кислот, відбуваєть зсув у бік ацидозу. Це провокує подальшу ­больову імпульсацію і замикання кола «біль–спазм–біль», а додаткове введення кислоти в складі ­ліків може посилити м’язо­вий спазм. Станом на листопад 2023 р. із наявних ін’єкційних тіоколхіко­зидів в Україні лише у препарату Тіонекс немає кислот у складі допоміжних речовин. ­Отже, застосовуючи Тіонекс, ­можна з більшою впевненістю спрогнозувати час розвитку і виразність терапев­тично значущого міо­релаксуючого ефекту. У ­Європі 2023 р. завершилось клінічне дослідження, у якому оцінювали вибір лікарів і пацієнтів щодо ­форми ­призначення тіоколхікозиду. Більшість французьких ліка­рів повідомили, що призначають пер­оральний тіоколхікозид у 95% випадків, тоді як італійські фахівці віддають перевагу внутрішньом’язовій ­формі у 70% випадків. Зокрема, 79% пацієнтів бажають застосовувати таблетки замість ін’єкцій чи інфузій, якщо це не матиме ­впливу на ефективність і безпеку терапії (Barclay et al., 2013). Щодо таблетованих форм міорелаксантів із цент­ральним механізмом дії, то більшість із них чинять седативний ефект і вплив на АТ, потребують титрування, ­мають застереження щодо застосування в осіб похи­лого віку, а деякі навіть провокують загострення психічних розладів. Тіо­некс – єдиний європейський тіо­колхікозид, доступ­ний у двох лікарських формах: таб­летки і розчин для внут­рішньом’язових ін’єкцій, що дає змогу обрати зручний для пацієнта спосіб застосування або використовувати їх у комбінації. Тіо­некс не зумовлює седа­ції, допомагає швидше повернутись до звичного життя. Високий профіль без­пеки без ­впливу на серцеву-судинну і дихальну ­системи робить можливим застосовувати Тіонекс у паці­єнтів ­похилого віку. ­Михайло Михайлович також поділився своєю схемою застосування Тіонексу при болю в нижній частині спини. На старті терапії слід застосовувати ін’єкції Тіонексу, а далі – Тіонекс у таб­лет­ках, що забезпечує ступеневу терапію. Серед міорелаксантів із центральною дією Тіонекс можна вважати препаратом вибору ­за міофасціального больового ­синдрому, що є час­тою причиною болю в спині.

Підготувала Ольга Загор

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (67) 2023 р.