Нейропатическая боль: что мы знаем о ней? По материалам XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (16-20 апреля, г. Москва)

XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» был посвящен памяти выдающегося российского невролога и психиатра, академика Владимира Михайловича Бехтерева. Не удивительно, что на этом крупнейшем форуме медицинской общественности значительное количество научно-практических симпозиумов и заседаний было посвящено актуальным проблемам современной неврологии. Одним из наиболее интересных стал симпозиум, состоявшийся 17 апреля, посвященный особенностям патогенеза, клиники и лечения различных типов нейропатической боли. Сегодня эта сложнейшая и не до конца изученная проблема является предметом пристального внимания как неврологов, так и врачей других специальностей. Как отметил в своем обращении к участникам симпозиума его председатель, заведующий лабораторией патофизиологии боли ГУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии» РАМН, профессор Михаил Львович Кукушкин, данные последних эпидемиологических исследований свидетельствуют о более высокой, чем предполагалось ранее, распространенности нейропатической боли в популяции. Кроме того, помимо таких хорошо известных врачам причин развития нейропатической боли, как диабетическая, алкогольная полинейропатия, постгерпетическая невралгия, рассеянный склероз, сирингомиелия и др., в настоящее время признана важная роль нейропатического компонента в генезе болевых синдромов у пациентов со злокачественными образованиями и некоторыми соматическими заболеваниями. Предлагаем читателям ознакомиться со взглядами российских специалистов в области неврологии и эндокринологии на механизмы формирования, классификацию и подходы к эффективной терапии нейропатической боли.

О различных алгических формах полинейропатий рассказал в своем докладе заведующий кафедрой неврологии Казанского государственного медицинского университета, профессор Энвер Ибрагимович Богданов.
– Нейропатическая боль может возникать при органических поражениях как периферической, так и центральной нервной систем, при этом болевые ощущения могут не вызывать раздражения рецепторного аппарата, а их выраженность является индивидуальной у каждого пациента и не всегда коррелирует со степенью поражения нервных структур. В ряде случаев даже при массивном поражении нервной системы нейропатическая боль отсутствует, поскольку в целом боль представляет собой сложное ощущение с характерной эмоциональной окраской, формирующееся в высших интегративных структурах мозга.
Следует отметить, что одной из наиболее распространенных причин возникновения нейропатической боли являются такие поражения периферической нервной системы, как полиневриты. Особенно часто они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. Классические клинические проявления полинейропатии неврологам хорошо известны, и их диагностика считается довольно простой. Клиническая классификация выделяет полинейропатические синдромы с доминирующими сенсорными проявлениями (диабетическая, паранеопластическая, наследственная сенсорная, амилоидная, уремическая, саркоидная, лепрозная нейропатия) и преимущественно моторные нейропатии (синдром Гийена-Барре, болезнь Шарко-Мари, свинцовая нейропатия, нейропатии при порфирии и ботулизме и др.). Из описанных на сегодня различных полинейропатий 18 являются алгическими (J.R. Mendell, Z. Sahenk, 2003; R. Baron, 2005), то есть главным признаком в их клинической картине выступает именно нейропатическая боль. К болевым сенсорным нейропатиям относят:
· идиопатическую болевую нейропатию тонких волокон;
· диабетическую болевую нейропатию;
· наследственные нейропатии;
· периферические нейропатии при заболеваниях соединительной ткани;
· васкулитические нейропатии;
· нейропатии при моноклональных гаммапатиях;
· паранеопластические сенсорные нейропатии;
· амилоидные нейропатии;
· витамин В-дефицитные нейропатии;
· нейропатии при почечной недостаточности;
· наследственные вегетативно-сенсорные нейропатии;
· саркоидные нейропатии;
· токсические нейропатии при отравлениях мышьяком, таллием и др.
· болезнь Фабри;
· нейропатии при целиакии (глютеновой энтеропатии);
· нейропатии при ВИЧ-инфекции;
· гипотиреоидные нейропатии;
· алкогольные нейропатии.
При оценке нейропатической боли, дифференциальной диагностике ее различных типов и анализе эффективности проводимой терапии неврологи и врачи других специальностей должны пользоваться точной и единой терминологией. Одним из наиболее частых компонентов семиотики нейропатической боли является так называемая аллодиния – ощущение боли в ответ на неболевое раздражение. Следует отметить, что существуют различные виды аллодиний, анализ которых имеет практическое значение, поскольку помогает оптимизировать тактику лечения. Например, наличие у пациента механической аллодинии предполагает высокую эффективность использования ламотриджина и локальных аппликаций лидокаина, в то время как при отсутствии данного признака их применение нецелесообразно. Кроме того, для синдрома нейропатической боли характерны такие проявления, как гипералгезия, гипалгезия, гиперестезия, гипестезия, дизестезия, гиперпатия (сочетание гиперестезии и гипералгезии), акродиния (боль и онемение в дистальных отделах конечностей).
Строение периферических нервов достаточно сложно: они включают различные типы волокон, которые принято классифицировать как по функциональным (моторные, сенсорные, вегетативные), так и структурным (миелинизированные, немиелинизированные, тонкие, толстые) признакам. На современном этапе точная топическая диагностика того или иного вида нейропатии подразумевает указание предположительного типа пораженных волокон. Так, одним из наиболее распространенных подтипов алгических полинейропатий является нейропатия с изолированным или преимущественным поражением тонких волокон периферических нервов – миелинизированных волокон А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа. В настоящее время с поражением волокон А-дельта клиницисты связывают преимущественно развитие тупой, ноющей глубинной нейропатической боли, а с поражением волокон С-типа – острой, жгучей, колющей боли. Напротив, нарушения вибрационной чувствительности, слабость в конечностях, арефлексию и наличие парестезий объясняют поражением толстых миелинизированных волокон.
В этиологии нейропатии тонких волокон доминируют идиопатические причины, метаболические нарушения (сахарный диабет (СД), гиперлипидемия), наследственные заболевания (сенсорно-вегетативная нейропатия, семейная амилоидная полинейропатия, болезнь Танжера, болезнь Фабри), аутоиммунная и инфекционная патология (васкулиты, вирусный гепатит С, синдром Шегрена, поствирусные нейропатии, болезнь Лайма, ВИЧ-инфекция, лепра), токсические и медикаментозные поражения. Помимо собственно нейропатической боли, клиническая картина при нейропатии тонких волокон включает как сенсорные (снижение температурной чувствительности, повышенная тактильная чувствительность и др.), так и вегетативные (гипер- и гипогидроз, диарея, запоры, недержание или задержка мочи, гастропарез, ксеростомия, ксерофтальмия, ортостатическая тахикардия и др.) нарушения, причем степень их выраженности у разных больных крайне вариабельна.
Следует отметить, что начальные этапы полинейропатии могут ограничиваться исключительно болевой симптоматикой, при этом не пароксизмальная жгучая, как предполагалось ранее, а глубокая ноющая боль является наиболее часто встречающимся ранним проявлением нейропатической боли при алгических формах нейропатий. При нейропатии тонких волокон у больного может развиваться так называемый синдром горящего рта – глоссадиния, обусловленная поражением тонких волокон, обеспечивающих иннервацию эпителия языка. Важным дополнительным признаком в клинической диагностике нейропатии тонких волокон является снижение температурной чувствительности. Верифицировать диагноз нейропатии тонких волокон позволяет биопсия кожи, при которой выявляют явное поражение аксонов тонких волокон.
Если характеризовать основные формы алгических полинейропатий, то наиболее часто в клинической практике, безусловно, встречаются диабетические нейропатии. Согласно данным клинико-эпидемиологических исследований до 20% пациентов с диабетической полинейропатией имеют значимую болевую симптоматику. Точные причины формирования нейропатической боли при диабетической полинейропатии до сих пор до конца не изучены, и зачастую у пациентов с наличием и отсутствием болевого синдрома морфологических различий пораженных периферических нервов не отмечается.
Следует также отметить, что зависимость между недостаточным контролем гликемии и выраженностью нейропатических проявлений четко прослеживается у пациентов с СД 1 типа, в то время как при СД 2 типа она, как правило, отсутствует. Существуют различные типы диабетических нейропатий. Так, одна из последних классификаций (Boulton et al., 2005) выделяет такие самостоятельные типы нейропатий, как острая сенсорная, хроническая сенсомоторная, тонких и толстых волокон, вегетативная, гипергликемическая, фокальные мононейропатии конечностей, краниальные, проксимальные моторные (амиотрофии), трункальные радикулонейропатии и др.
При этом при скрупулезном анализе можно выделить еще три клинические разновидности диабетических нейропатий тонких волокон: истинную, псевдосирингомиелическую и острую. Наиболее часто встречается истинная нейропатия тонких волокон, которая характеризуется позитивной неврологической симптоматикой, включающей жжение, покалывание, признаки дистального снижения чувствительности, снижение ахиллового рефлекса; могут выявляться вегетативные расстройства. Остальные клинические варианты диабетической нейропатии тонких волокон встречаются реже. Для псевдосирингомиелической нейропатии тонких волокон характерно снижение болевой и температурной чувствительности в сочетании с нейропатией вегетативных волокон; при биопсии кожи обнаруживается явное поражение аксонов мелких волокон и умеренное поражение крупных волокон. При острой болевой диабетической нейропатии тонких волокон в клинической картине доминирует острая жгучая боль, аллодиния, в частности гиперчувствительность к колющей стимуляции, может отмечаться снижение массы тела, бессонница, у мужчин – эректильная дисфункция. Анализ биоптатов кожи при острой нейропатии тонких волокон свидетельствует об активной дегенерации миелинизированных и немиелинизированных волокон.
Важное место в структуре алгических форм сенсорных нейропатий занимает так называемая идиопатическая болевая сенсорная нейропатия тонких волокон, характеризующаяся нарушением болевой чувствительности при сохранении мышечной силы и сухожильных рефлексов. Дебют заболевания отмечается в возрасте старше 50 лет; при этом удельный вес его в структуре заболеваемости болевыми нейропатиями с течением времени снижается вследствие улучшения возможностей диагностики других видов нейропатий. Другая группа причин болевых сенсорных нейропатий, представляющая известные сложности в диагностике, связана с системными заболеваниями соединительной ткани: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой (СКВ), синдромом Шегрена, узелковым периартериитом и др. У пациентов с данными заболеваниями нарушены сухожильные рефлексы, снижена дистальная чувствительность, изменены электромиографические показатели. В ряде случаев при системных васкулитах или СКВ первой манифестацией заболевания может быть синдром дистальной симметричной сенсомоторной или сенсорной нейропатии. Очень трудна диагностика болевой нейропатии при несистемных васкулитах, которая характеризуется подострым развитием, обычно мультифокальным поражением и асимметричностью. Заподозрить амилоидную полинейропатию может заставить наличие у пациента прогрессивной дистальной симметричной сенсорной полинейропатии, часто сочетающейся с постуральной гипотензией и синдромом запястного канала. У пациентов с наследственной нейропатией отягощен семейный анамнез и, помимо снижения рефлексов и дистальной чувствительности, у них могут иметься видимые характерные деформации конечностей, в частности pes cavus.
Для практикующего врача наибольший интерес представляют алгоритмы, которые предполагают назначение больному тех или иных препаратов, основанное на анализе симптомов болевой полинейропатии, имеющих место у конкретного пациента. Такие схемы уже предложены зарубежными и отечественными неврологами и продолжают совершенствоваться. При этом основой современной терапии болевых полинейропатий является применение трициклических антидепрессантов и антиконвульсантов. Следует отметить, что в настоящее время в качестве препарата первой линии при назначении терапии антиконвульсантами может рассматриваться габапентин, который представляет собой структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты. Благодаря высокой липофильности габапентин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и модулирует высвобождение нейротрансмиттеров. В нашей клинической практике прекрасно зарекомендовал себя препарат Тебантин производства известной фармацевтической компании «Рихтер Гедеон», представленный на рынке в форме капсул, содержащих 100, 300 или 400 мг габапентина. К клиническим преимуществам назначения препарата Тебантин пациентам с нейропатической болью можно отнести:
· высокий профиль безопасности;
· низкий потенциал лекарственного взаимодействия с другими препаратами;
· хорошую переносимость;
· удобство в использовании;
· доказанную эффективность;
· возможность применения в качестве терапии выбора у пациентов пожилого и старческого возраста, одновременно получающих несколько других препаратов различных классов.
Таким образом, при нейропатической боли, обусловленной полинейропатией, габапентин (Тебантин), как и представитель класса трициклических антидепрессантов, вполне может быть назначен в качестве стартовой терапии. Вместе с тем нельзя не отметить, что несмотря на достаточную эффективность в лечении нейропатической боли трициклических антидепрессантов, возможности их использования ограничены. Прежде всего это связано с возможным риском развития нежелательных побочных реакций, наиболее значимыми среди которых являются ортостатическая гипотония, острая задержка мочи, сонливость, головокружение, нарушение координации движений. В случае недостаточной эффективности монотерапии габапентином (Тебантином) и наличия у пациента определенных типов нейропатической боли оптимизировать терапию можно одновременным местным применением лидокаина. Кроме того, при выраженной нейропатической боли габапентин (Тебантин) можно комбинировать с клонидином, мексилетином и опиатными анальгетиками. Габапентин (Тебантин) также можно сочетать с трициклическими антидепрессантами и трамадолом.

Профессор Вадим Борисович Бреговский (Городской диабетологический центр Санкт-Петербурга) представил в своем выступлении взгляд эндокринолога на проблему нейропатической боли.
– Безусловно, для врачей-эндокринологов представляют интерес вопросы, связанные с патогенезом и подходами к терапии болевых синдромов, обусловленных диабетической полинейропатией. И это закономерно, ведь, как свидетельствуют данные эпидемиологических исследований, диабетическая полинейропатия нижних конечностей встречается приблизительно у 30% пациентов с СД, при этом у 12-15% больных имеет место тяжелая нейропатия, сопряженная с высоким риском развития диабетической стопы. Вместе с тем нельзя не отметить, что при рассмотрении патогенеза диабетической полинейропатии внимание эндокринологов в основном приковано к роли в ее развитии метаболических и сосудистых факторов, в то время как возможность влияния на сложные патофизиологические механизмы формирования собственно болевого синдрома зачастую упускается из вида. Еще одно противоречие заключается в том, что эффективность препаратов, влияющих на те или иные аспекты патогенеза нейропатии, как правило, оценивается эндокринологами по влиянию на выраженность болевого синдрома, воздействовать на непосредственные механизмы формирования которого призваны другие лекарственные средства.
Эндокринологи традиционно придают очень большое значение такому ключевому симптому диабетической полинейропатии, как снижение чувствительности, который коррелирует с высоким риском развития язвенного дефекта стопы и возможной последующей ампутацией конечности. Однако наряду с этим нельзя пренебрегать значимостью болевой симптоматики диабетической полинейропатии, поскольку наличие хронического болевого синдрома негативно влияет на самые различные аспекты жизни пациента, так или иначе приводя к снижению мотивации к соблюдению режима назначенного лечения, пренебрежению правилами ухода за стопой и т. п. В условиях снижения комплайенса пациента повышается вероятность декомпенсации СД, а значит, ускоряются темпы прогрессирования его осложнений, в том числе и диабетической полинейропатии. В связи с этим эффективное купирование нейропатической боли у пациентов с СД очень важно как для улучшения качества жизни больного, так и для прогноза заболевания в целом.
Согласно утилитарной клинической классификации выделяют два основных варианта диффузной диабетической полинейропатии: острую болевую (болезнь малых волокон) и хроническую болевую (поражение больших и малых волокон) нейропатии. Острая болевая нейропатия встречается достаточно редко и составляет не более 5% случаев в структуре алгических форм диабетической полинейропатии. Она характеризуется развитием тяжелого болевого синдрома: боль носит жгучий или простреливающий характер, характерны гиперестезия даже при соприкосновении с одеждой, аллодиния, болезненные парестезии. Кроме того, у пациентов с острой болевой диабетической нейропатией нарушается сон, развиваются депрессивные расстройства, а также резко снижается масса тела. Острая болевая диабетическая нейропатия чаще развивается при СД 1 типа, как правило, манифестирует внезапно, особенно после тяжелых декомпенсаций или начала лечения инсулином либо пероральными сахароснижающими препаратами, сочетается с автономной нейропатией. При слишком быстром достижении состояния компенсации СД с помощью интенсивной инсулинотерапии возможно развитие так называемого инсулинового неврита, при котором крайне выраженная болевая симптоматика практически не сопровождается снижением чувствительности, за исключением температурной.
Продолжительность течения острой болевой диабетической нейропатии составляет 6-12 мес независимо от проводимой терапии. Патогенетическое лечение при острой болевой диабетической нейропатии, в частности назначение препаратов альфа-липоевой кислоты, не эффективно.
Хроническая болевая диабетическая нейропатия встречается гораздо чаще. Для нее характерно постепенное начало, интермиттирующее течение, наличие четкой связи между выраженностью болевого синдрома и уровнем гликемии и соответственно уменьшение симптомов при достижении компенсации СД. Больные хронической болевой диабетической нейропатией предъявляют жалобы на онемение, жжение в нижних конечностях, колющие, простреливающие боли, чувство инородного тела под стопой. Данная форма нейропатии протекает длительно и сопровождается постепенным снижением чувствительности, повышая риск развития синдрома диабетической стопы.
В настоящее время в лечении болевой диабетической нейропатии остается много нерешенных вопросов. Важнейшей задачей неврологов и эндокринологов является повышение эффективности терапии, поскольку даже на современном этапе развития наших знаний о данном осложнении СД у некоторых пациентов ответ на проводимое лечение недостаточен либо отсутствует. На сегодня, к сожалению, невозможно установить, на каком этапе течения диабетической полинейропатии у конкретного пациента превалирующую роль играют метаболические нарушения, эндотелиальная дисфункция, необратимые органические изменения периферических нервов или центральные механизмы формирования болевого синдрома.
Еще в 1990-х гг. специалистами по изучению экспериментальной диабетической нейропатии была предложена теория ее развития, согласно которой чем больше длительность течения СД и диабетической нейропатии, тем больше выражены необратимые органические изменения периферических нервов и тем меньше в распоряжении клиницистов остается возможностей терапевтического воздействия на функциональные нарушения. Так, хорошо известно, что на фоне выраженного снижения дистальной чувствительности у пациента с синдромом диабетической стопы и отсутствием реакции на болевые раздражения собственно нейропатическая боль может быть весьма интенсивной. Это позволяет говорить о том, что с течением времени при болевой диабетической нейропатии все большую роль в генезе болевого синдрома начинают играть центральные механизмы, поэтому предпринимаемые терапевтические мероприятия должны быть направлены именно на их коррекцию.
В настоящее время доказано, что наиболее эффективным в терапии болевого нейропатического синдрома является назначение трициклических антидепрессантов и антиконвульсантов. Вместе с тем в нашей клинической практике складывается парадоксальная ситуация: эти препараты назначают гораздо реже, чем препараты патогенетического действия, в отношении воздействия которых непосредственно на интенсивность болевого синдрома отсутствует убедительная доказательная база – актовегин, никотиновая кислота, пентоксифиллин, витамин Е, милдронат, вобэнзим, витамины группы В и др. Кроме того, как свидетельствуют данные исследований по частоте назначения различных препаратов диабетологами и врачами других специальностей у больных с диабетической нейропатией, до сих пор сохраняется практика назначения им нестероидных противовоспалительных препаратов. Следует подчеркнуть, что при болевой диабетической полинейропатии они абсолютно неэффективны и могут быть использованы на начальном этапе исключительно в качестве терапии ex juvantibus для подтверждения или опровержения диагноза. Что же касается столь часто назначаемой пациентам с диабетической полинейропатией альфа-липоевой кислоты, то, несмотря на доказанность целесообразности ее применения в ходе двойных слепых плацебо контролируемых исследований, она все же является патогенетическим средством, воздействующим на процессы ремиелинизации нервных волокон и восстановления нейронального проведения, прямая связь которых с уменьшением выраженности болевого синдрома не подтверждена.
В настоящее время для лечения нейропатической боли считается обоснованным применение трициклических антидепрессантов, противосудорожных средств, опиатов, некоторых антиаритмических препаратов (мексилетин) и местных анальгетиков (капсаицин, лидокаин). Для профилактики прогрессирования диабетической полинейропатии, безусловно, колоссальное значение придают достижению компенсации СД. Как же выбрать оптимальный препарат для уменьшения болевого синдрома у пациента с диабетической полинейропатией? В исследованиях, спланированных в соответствии с принципами доказательной медицины, для объективной оценки обезболивающей эффективности и безопасности изучаемого препарата используются два основных показателя: количество больных, которых необходимо пролечить для достижения у одного пациента редукции боли на 50%, и количество больных, которых надо пролечить, чтобы у одного пациента развился побочный эффект.
Если схоластически подходить к этой схеме, то на основании анализа результатов проведенных к настоящему времени исследований можно сделать вывод, что наиболее эффективным препаратом для лечения нейропатической боли является амитриптилин, который характеризуется высоким показателем эффективности и частотой побочных эффектов, сопоставимой с таковой у габапентина. Вместе с тем простое сопоставление частоты побочных эффектов нельзя назвать достаточно информативным, поскольку в ходе клинических испытаний при анализе полученных результатов учитываются все зарегистрированные побочные реакции, связанные с применением изучаемого лекарственного препарата, независимо от степени их выраженности и серьезности. Если же более детально проанализировать структуру побочных реакций при терапии амитриптилином и габапентином, то становится очевидным, что побочные эффекты амитриптилина более серьезны. Кроме того, при выборе препарата необходимо учитывать такие факторы, как возраст пациента, необходимость продолжения трудовой деятельности, наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, почек, центральной нервной системы и др. Таким образом, с учетом безопасности и переносимости терапии габапентин (Тебантин) вполне может быть препаратом выбора для лечения пациентов с болевой диабетической нейропатией. Следует отметить, что этот препарат может назначаться в сниженных дозах пациентам с диабетической нефропатией и нарушенной функцией почек, находящимся на гемодиализе. Как свидетельствует накопленный нами клинический опыт, применение габапентина в дозе 100-150 мг 1 раз в 2 дня эффективно уменьшает выраженность нейропатической боли у пациентов с диабетической нефропатией и хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Подготовила Елена Барсукова