Особенности организации преаналитического этапа лабораторного анализа

Результат лабораторного анализа определяется не только точностью выполнения аналитической процедуры в лаборатории, но и условиями, в которых находится пациент перед взятием материала для анализа, соблюдением правил его взятия, первичной обработки, хранения, а также транспортировки в лабораторию. Все это и составляет преаналитический этап, соблюдение правил проведения которого не менее важно, чем другие меры обеспечения качества лабораторного анализа. 

Преаналитический этап в наименьшей мере находится под контролем лаборатории, так как значительная его часть осуществляется сотрудниками других подразделений лечебно-профилактических учреждений. Долабораторная фаза преаналитического этапа включает назначение анализа, формирование заявки на исследования, подготовку пациента к анализам, взятие биоматериала, пробоподготовку, транспортировку проб и хранение, то есть операции, на сегодня наименее стандартизованные. 
Лабораторное исследование начинается с назначения врачом-клиницистом перечня аналитов, определение которых необходимо для постановки диагноза либо мониторинга состояния пациента. При составлении заявки врач руководствуется соображениями диагностической и экономической целесообразности. Наиболее распространенной причиной ошибок на данном этапе является неумение назначить адекватное лабораторное обследование. Даже заведомо ценный тест не принесет пользы, если результат его никак не используется. Неоправданное назначение избыточного количества исследований приводит к увеличению финансовых затрат на лечение пациента и необходимостью работать с большим количеством малоинформативного материала. При составлении заявки на лабораторное обследование выбор тестов должен основываться на наиболее вероятном рабочем диагнозе, который определяется клиницистом путем анализа физикально-анамнестических данных. В связи с этим назначению лабораторных анализов должны предшествовать сбор анамнеза и физикальное обследование пациента.
В направлении на исследование должны быть отображены такие данные:
• дата и время назначения исследования; 
• вид биоматериала для исследования, дата и время его получения; 
• ФИО пациента; 
• возраст, пол, расовая принадлежность; 
• статус пациента (день менструального цикла, беременность, период лактации, диагноз, при необходимости лекарства, которые принимает пациент, и др.);
• название медучреждения, если образец транспортируется в отдаленную лабораторию, либо отделения; 
• ФИО лечащего врача; 
• перечень необходимых исследований; 
• подпись специалиста, проводившего забор клинического материала. 
Заполнение всех указанных граф существенно облегчает сортировку проб материала при транспортировке и в лаборатории, а также ускоряет процесс доставки результатов обратно в отделение или лечебно-профилактическое учреждение из внешней лаборатории. 
Помимо формирования заявки на лабораторное исследование, врач-клиницист должен оценить статус пациента и его возможное влияние на результат исследования, а также определить условия подготовки пациента, вид (венозная или капиллярная кровь, суточная моча и др.) и время взятия биоматериала. На практике эта ответственная часть работы находится в ведении среднего медперсонала, зачастую не отдающего себе отчет в важности подготовительных мероприятий. 
Существенное влияние на результаты лабораторных анализов может оказывать ряд факторов, которые ученые рассматривают как биологический статус пациента. Прежде всего, к ним относят пол, возраст и расовую принадлежность. Например, значительные различия в активности креатинкиназы наблюдаются в обеих половых группах между европейцами и афроамериканцами, а между коренными жителями Западной Индии и исконными британцами обнаружены существенные различия в активности амилазы. У детей активность щелочной фосфатазы выше, чем у взрослых, у новорожденных первых дней жизни значительно повышены уровни билирубина и гемоглобина. Помимо половых различий в уровне репродуктивных гормонов, имеются таковые и в активности креатинкиназы, и в концентрации креатинина, что связано с разной мышечной массой у мужчин и женщин. Половые различия в концентрации железа в сыворотке исчезают у пациентов старше 65 лет. Эти данные о пациентах очень важно отражать в заявке, чтобы врач-лаборант на этапе валидации (оценка достоверности результата) мог принять правильное решение. 
При некоторых физиологических и патологических состояниях уровень ряда аналитов значительно превышает порог линейности метода исследования и требует предварительного разведения образцов. Это, например, α-фетопротеин (АФП) и прогестерон у беременных; С-реактивный белок у онкологических больных с распадом опухоли, при сепсисе или ревматической атаке; некоторые маркеры инфаркта миокарда; пролактин при аденоме гипофиза. Знание врача-лаборанта о таких состояниях позволит правильно подготовить пробу к исследованию и своевременно выдать результат, сэкономив рабочее время и реактивы.
Понятие о статусе пациента включает также диагностические и лечебные процедуры, принимаемые пациентом до исследования, прием лекарственных средств, диетический режим, степень физической активности, курение. Так, курение повышает концентрации в плазме или сыворотке жирных кислот, адреналина, свободного глицерина, альдостерона и кортизола. Эти изменения наблюдаются в пределах 1 ч при курении 1-5 сигарет. Хроническое курение вызывает изменения в количестве лейкоцитов, липопротеинов, активности некоторых ферментов, гормонов, витаминов, опухолевых маркеров и тяжелых металлов. Механизм, лежащий в основе этих изменений, до сих пор полностью не выяснен. 
Интерференция лекарственных препаратов и их метаболитов – отдельная область исследований биологической химии. Особенно подвержены их влиянию иммунологические методики (иммунохемилюминисцентные, иммуноферментные, иммунофлюоресцентные), применяемые при исследовании гормонов и онкомаркеров, а также многих сложных пептидов. Производители реагентов иногда указывают в инструкциях к наборам выявленные случаи интерференции (перекрестное реагирование, ингибирование реакции) посторонних химических веществ с компонентами реакционной смеси. Эти данные всегда должны быть указаны в инструкции по контролю качества в каждой лаборатории. Однако фармацевтическая промышленность развивается настолько бурно, что зачастую невозможно предсказать влияние тех или иных лекарственных средств на результат анализа. Тем не менее информация о принимаемых пациентом препаратах, если нет возможности их отменить, должна быть зафиксирована в бланке направления. 
Таким образом, направление на лабораторное исследование должно содержать наиболее полную информацию о пациенте, которая может помочь принятию врачом-лаборантом решения о достоверности полученного результата.
Особое внимание необходимо уделять подготовке пациента. Основная задача врача на данном этапе – убедить его в необходимости строгого соблюдения всех условий подготовки с целью получения как можно более информативного результата. 
Для большинства лабораторных исследований необходимо получение крови натощак, то есть после 12-14-часового голодания. Особенно важно это при исследовании липидного профиля. Мутный («хилезный») вид сыворотке придают хиломикроны, содержащие большое количество триглицеридов. Для большинства биохимических тестов, учитываемых по цветовой реакции на фотоэлектроколориметре, и многих иммунологических тестов «хилез» сыворотки является интерферирующим фактором, то есть критерием отказа в исследовании. Общие правила диетического режима пациента накануне анализа крови: не изменять кардинально характер питания, вечером – легкий ужин без жирной, жареной и острой пищи, утром натощак – взятие крови. 
Многие диагностические и лечебные процедуры (физиотерапия, рентгенологическое исследование, УЗИ) способны оказывать влияние на результаты лабораторных исследований. Чтобы предотвратить такое влияние, взятие проб необходимо производить до выполнения диагностических процедур. Например, результат теста на простатический специфический антиген часто завышен после исследования простаты per rectum, а уровень пролактина повышается после УЗИ молочных желез и гинекологических манипуляций.
Еще одним фактором, искажающим результаты лабораторных анализов, является интенсивная физическая нагрузка накануне исследования, а для некоторых тестов – даже незначительные физические усилия (например, подъем по лестнице на 4-й этаж в лабораторию) непосредственно перед сдачей крови. В связи с этим для большинства анализов необходимым условием является снижение физической активности перед исследованием. Быстро возникающие изменения аналитов во время физических упражнений обусловлены сдвигами объемов жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами, потерей жидкости в связи с потоотделением и изменением концентрации гормонов, что, например, проявляется повышением уровней адреналина, норадреналина, пролактина, глюкагона, СТГ, кортизола, АКТГ и снижением концентрации инсулина. Эти гормональные сдвиги, в свою очередь, могут приводить к изменениям числа лейкоцитов, а также повышению концентрации глюкозы. Чрезмерная физическая нагрузка может вызвать появление в моче эритроцитов и других клеток крови, а также гиалиновых цилиндров. Вызванные физической нагрузкой изменения обычно исчезают в течение нескольких дней. 
Сильное чувство страха, испытываемое пациентом перед процедурой забора крови, может стать причиной повышения уровня пролактина, катехоламинов, глюкозы и тиреотропина. Содержание некоторых компонентов крови подвержено значительным изменениям в зависимости от высоты над уровнем моря. С увеличением высоты значительное повышение наблюдается в отношении С-реактивного белка (до 65% на высоте 3600 м), β₂-глобулина в сыворотке (до 43% на высоте 5400 м), гематокрита и гемоглобина (до 8% на высоте 1400 м), а также мочевой кислоты. Адаптация к высоте занимает недели, а возвращение к значениям на уровне моря происходит в течение нескольких дней. Значительное снижение величин с увеличением высоты над уровнем моря обнаружено в отношении креатинина мочи, клиренса креатинина, эстриола (до 50% на высоте 4200 м), относительной плотности сыворотки, ренина плазмы и трансферрина сыворотки.
Исследования на гормоны следует назначать с учетом фазы менструального цикла и циркадных ритмов; для многих других аналитов также характерна тенденция к колебаниям их концентрации в плазме в течение суток (рис.). Так, для тиреотропина и пролактина наивысшие величины наблюдаются в 2-4 ч ночи, а минимальные – в 17-18 ч вечера, наибольшие отклонения в течение суток составляют до 50%. Концентрация калия после полудня ниже, чем утром, тогда как содержание кортизола возрастает в течение дня и снижается ночью. Ритм кортизола является причиной недостоверных результатов теста на толерантность к глюкозе, проводимого во второй половине дня. По этой причине референтные интервалы обычно устанавливают при исследованиях между 7 и 9 ч утра. На циркадном ритме могут отражаться и влияния индивидуальных ритмов – еды, сна, физической активности. Эти влияния не следует путать с действительно циркадными колебаниями. 
В некоторых случаях следует учитывать сезонные влияния. Так, содержание трийодтиронина (Т₃) на 20% ниже летом, чем зимой, тогда как повышенные концентрации 25-ОН-холекальциферола обнаруживаются летом. 

Выбор биоматериала для исследования и особенности процедуры его получения 
Наиболее часто вопрос о выборе материала для исследования касается различных исследований крови. Биохимические и серологические исследования можно проводить в плазме либо сыворотке капиллярной, венозной, иногда артериальной крови. Во многих экономически развитых странах взятие капиллярной крови для лабораторных исследований ограничено применением в неонаталогии и педиатрии. Это в первую очередь связано с тем, что после взятия образец содержит смесь капиллярной крови, обломков клеток, межклеточной жидкости и т. п. Венозная кровь – лучший материал не только для определения биохимических, гормональных, серологических, иммунологических показателей, но и для гематологических исследований. Это обусловлено тем, что применяемые в настоящее время гематологические анализаторы, с помощью которых проводят клинические исследования крови, предназначены для работы с венозной кровью. Выпускаемые фирмами калибровочные и контрольные материалы также предназначены для калибровки гематологических анализаторов по венозной крови.
Выбор между сывороткой либо плазмой крови определяется как требованиями лабораторных методик, так и существованием выверенных референсных интервалов для тех или иных аналитов, подлежащих измерению. С целью стандартизации и сравнимости показателей разных лабораторий желательно использование одного и того же биоматериала (плазмы или сыворотки) для конкретного теста, так как известно, что концентрация многих аналитов в плазме и сыворотке крови не одинакова. 
Как правило, лаборатории, обслуживающие конкретное медицинское учреждение, разрабатывают и предоставляют врачам-клиницистам все необходимые инструкции по подготовке пациента, виду биоматериала для исследования и условиях его получения. Для получения сравнимых результатов при многократных исследованиях одних и тех же аналитов необходимо обеспечить постоянство условий получения биоматериала (диетический режим, физическая активность пациента, время взятия крови и даже высота над уровнем моря). Строгое следование рекомендациям специалистов по лабораторной диагностике, понимание и соблюдение всех условий преаналитического этапа лабораторного анализа вносит существенный вклад в качество конечного результата.

Продолжение следует.

Подготовила Александра Яковец