Опыт применения этифоксина у больных с алкогольной зависимостью

Аффективные расстройства имманентно присущи всем видам зависимости от психоактивных веществ. Они участвуют в формировании наркопатологии, отягощая ее течение. В связи с этим купирование аффективных расстройств является неотъемлемой составляющей комплексного лечения зависимости от психоактивных веществ на всех этапах ее развития.

Особое место среди аффективных расстройств при состояниях зависимости различного происхождения принадлежит тревоге – чувству неопределенной надвигающейся угрозы, сопровождающемуся возбуждением, замешательством и ощущением неспособности бороться с опасностью. У больных, зависимых от алкоголя, тревога – настолько важный симптом, что вопросы о ней введены практически во все диагностические инструменты для квалифицированной оценки тяжести психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением алкоголя. 
К основным средствам купирования тревожных расстройств относятся антидепрессанты с противотревожным действием, а также собственно анксиолитики, арсенал которых постоянно расширяется. 
Новым для наркологической практики препаратом можно считать этифоксин (Стрезам). Первые упоминания о нем (по данным электронной базы данных Национальной медицинской библиотеки США Medline) как потенциально психотропном соединении относятся к 1970-м гг.. В 1980-х гг. этифоксин тестировался в качестве антиконвульсанта, с середины 1990-х он завоевал признание как эффективное средство купирования тревожных состояний, в частности при расстройствах адаптации.
Этифоксин, как и другие анксиолитики, действует на ГАМК-эргическую медиацию путем взаимодействия с ГАМК_А-рецептором. Однако механизм его действия принципиально отличается от механизмов действия иных ГАМК-эргических средств. Этифоксин непосредственно воздействует на хлорные каналы – эффекторы ГАМК_А-рецепторов (преимущественно типов 2 и 3). Кроме того, этифоксин воздействует на митохондриальные рецепторы, контролирующие синтез нейростероидов, которые, в свою очередь, являются модуляторами ГАМК_А-рецепторов.
Общеизвестно, что «идеальный» анксиолитик должен обладать следующими клинико-фармакологическими свойствами:
– устранять весь комплекс тревожно-невротических проявлений (тревогу, напряжение, страх, психовегетативные расстройства, нарушения сна); 
– обеспечивать поддержание привычного ритма жизни пациента, его социальной активности (работа, учеба и т. д.); 
– безопасностью (минимальным количеством или отсутствием серьезных побочных эффектов); 
– сочетаемостью с другими сомато- и психотропными средствами; 
– удобством применения; 
– экономической доступностью и отсутствием жестких ограничений при назначении.
Этифоксин эффективно устраняет проявления тревожности, страх, улучшает сон. Препарат лишен многих недостатков бензодиазепинов: он не оказывает негативного влияния на психомоторные функции, память и мышление, не вызывает вялости, сонливости, расслабления мышц, не влияет на восприятие информации и т. д., в том числе в пожилом возрасте и при длительном приеме (до 3 мес). Другим важным отличием этифоксина от бензодиазепиновых анксиолитиков является отсутствие привыкания и феномена «рикошета» при его отмене. Передозировка возможна только в дозах, многократно превышающих рекомендованные. Эти свойства этифоксина делают его особенно привлекательным для применения в наркологической практике. 

Цель исследования
Изучение динамики аффективного статуса, интенсивности патологического влечения к алкоголю, качества жизни и приверженности больных алкоголизмом к проводимой терапии на протяжении первого месяца комплексного антиалкогольного лечения с применением этифоксина и без него.

Материалы и методы 
Обследовано 45 больных с синдромом зависимости от алкоголя в возрасте от 24 до 62 лет и длительностью заболевания от 5 до 28 лет. Больные были разделены на две группы. В первой (основной) группе (n=15) проводилась традиционная комплексная терапия синдрома зависимости и ранних постабстинентных расстройств: пирогенал 25-100 мкг и 5,0 мл внутривенно натрия тиосульфат 30% первые 5 дней; фенибут внутрь по 500 мг 3 раза в день + 750 мг на ночь в течение первых 5 дней с постепенным снижением вечерней дозы с 6-го по 10-й день (на 150 мг ежедневно); первые 10 дней: пирацетам 20% 5,0 мл и тиамина хлорид 2,5% 3,0 мл внутримышечно, нейровитан по 1 таблетке 3 раза в день; метронидазол по схеме: по 0,75 (3 таблетки) 3 раза в день на протяжении первых 3 дней, по 0,5 (2 таблетки) 3 раза в день на протяжении следующих 3 дней, по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в день еще 3 дня; рациональная психотерапия по 20 мин 2 раза в неделю с применением препарата этифоксин (Стрезам) в суточной дозе 100 мг (по 50 мг 2 раза в день перорально начиная с первого дня лечения). 
Во второй (контрольной) группе (n=30) применяли ту же комплексную терапию, но без этифоксина (Стрезама).
Помимо традиционного клинико-психопатологического обследования с привлечением диагностических критериев МКБ-10, на протяжении лечения больные обеих групп ежедневно в течение первых 10 дней, а затем на 15, 20, 25, 30-е сутки проходили тест на наличие паров алкоголя в выдыхаемом воздухе (алко-тест); кроме того, при поступлении, на 3, 5, 10-й день лечения у них оценивалась выраженность синдрома отмены алкоголя при помощи скрининг-теста CIWA-Ar; при поступлении, на 10-й и 30-й день лечения изучали интенсивность и структуру патологического влечения к алкоголю при помощи глоссария Чередниченко-Альтшулера; при поступлении и на 30-й день лечения исследовали выраженность уровней реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также депрессии по шкале Гамильтона и качество жизни пациентов по J. Mezzich. Кроме того, ежедневно оценивалась приверженность пациентов к лечению с построением кривых Каплана-Мейера выбывания больных из терапевтической программы.

Результаты и обсуждение
Анализ динамики состояния больных под влиянием проводимой терапии целесообразно начать с оценки тяжести проявлений синдрома отмены алкоголя как наиболее тягостного для переживающих его пациентов. Для оценки тяжести синдрома отмены алкоголя использовался скрининг-тест CIWA-Ar, динамика результатов которого представлена в таблице 1.
Синдром отмены алкоголя достиг пика своего развития на 3-й день воздержания от употребления спиртных напитков, а затем закономерно убывал. Однако назначение этифоксина уже на 3-й день лечения существенно снижало интенсивность таких проявлений синдрома отмены, как тремор (на 40,18-51,27%), пароксизмальный пот (на 41,13-58,23%) и тревога (на 32,49-49,18%). 
Динамика патологического влечения к алкоголю (ПВА) на протяжении лечения представлена в таблице 2.
На протяжении месяца наблюдения патологическое влечение к алкоголю ослабевало. При этом назначение этифоксина начиная с 10-го дня лечения ассоциировалось с достоверным снижением уровня тревоги и «алкогольных» сновидений, что сопровождалось снижением выраженности аффективного (на 50,91-121,43%) и вегетативного (на 35,39-97,53%) компонентов ПВА, а также ускоренным обратным развитием патологического влечения к алкоголю в целом (на 31,42-81,07%).
В процессе прицельного изучения динамики собственно аффективных расстройств под влиянием проводимой терапии (табл. 3) установлено, что этифоксин практически не влияет на динамику уровня депрессии, оцененного при помощи шкалы Гамильтона.
Известно, что одним из принципов доказательной медицины является ориентация на конечный результат лечения. При этом под конечным результатом понимают только выживаемость (для болезней, угрожающих жизни пациента в ближайшей перспективе) и качество жизни (для всех остальных заболеваний). Поскольку алкоголизм как хроническое рецидивирующее заболевание, за исключением некоторых состояний, встречающихся в его клинике (синдром отмены с делирием или судорогами и т. п.), не несет непосредственной угрозы для жизни больного, наиболее адекватным критерием оценки результатов лечения больных алкоголизмом можно считать качество жизни (табл. 4).
Было установлено, что через месяц лечения больных алкоголизмом в обеих группах сравнения качество жизни пациентов достоверно (p<0,05) повысилось по всем показателям, кроме «Социально-эмоциональной поддержки» (шкала VI) и «Общественной и служебной поддержки» (шкала VII). При этом у больных основной группы по сравнению с контрольной наблюдался достоверно (p<0,05) лучший результат лечения по показателям «Психологическое и эмоциональное благополучие» (на 29,26%), «Трудоспособность» (на 19%), «Межличностное взаимодействие» (на 15,89%) и «Духовная реализация» (на 18,66%). 
Одним из важнейших интегральных показателей качества терапевтического взаимодействия между врачом и больным является его приверженность к проводимому лечению. В данной работе мы исследовали лишь один интегральный показатель этой многомерной характеристики, а именно динамику выбывания больных из терапевтической программы, представленную в виде классических кривых Каплана-Мейера (рис. А). 
Назначение этифоксина существенно замедляло выбывание пациентов из терапевтической программы по сравнению с контролем. Динамика результатов алко-теста (рис. Б) указывает на то, что с 7-8-го дня лечения частота алкогольных эксцессов среди пациентов, получавших в составе комплексной терапии этифоксин, была несколько ниже, чем в контрольной группе, однако эта разница не достигла уровня статистической значимости.
Выводы
• Этифоксин (Стрезам) снижает интенсивность таких проявлений синдрома отмены, как тремор, пароксизмальный пот и тревога, что закономерно приводит к снижению выраженности синдрома отмены алкоголя в целом. 
• Этифоксин ускоряет обратное развитие патологического влечения к алкоголю, преимущественно за счет редукции его аффективного и вегетативного компонентов, что способствует снижению риска алкогольных эксцессов в раннем постабстинентном периоде. 
• В постабстинентном периоде этифоксин снижает уровень личностной и реактивной тревожности, что также способствует достижению целей противорецидивного лечения больных, зависимых от алкоголя. 
• В раннем постабстинентном периоде этифоксин улучшает такие показатели качества жизни, как психоэмоциональное благополучие, трудоспособность, межличностное взаимодействие, духовная реализация, а также общее восприятие качества жизни.
• Этифоксин (Стрезам) улучшает комплайенс, что находит свое отражение в статистически значимом замедлении процесса выбывания пациентов из терапевтической программы на протяжении первого месяца антиалкогольной терапии. 

Список литературы находится в редакции.