Диабетическая нейропатия: классификация, клинические проявления, лечение

Диабетическая нейропатия – поражение нервной системы вследствие сахарного диабета. Нейропатия является самым частым осложнением заболевания. При этом в патологический процесс могут вовлекаться различные отделы нервной системы, приводя к соответствующим клиническим проявлениям.
Раннее выявление и адекватное лечение диабетической нейропатии чрезвычайно важны в силу ряда факторов.
Нейропатия представляет собой один из важнейших факторов риска развития «синдрома диабетической стопы», который, в свою очередь, может вести к необходимости ампутации нижних конечностей. Часто диабетическая нейропатия протекает бессимптомно, однако предрасполагает к микротравматизации и последующему формированию язв нижних конечностей. Показано, что у 80% пациентов с диабетом, которым была проведена ампутация нижних конечностей, в анамнезе отмечались травмы или язвы стоп.

У больных сахарным диабетом возможно развитие нейропатий недиабетического генеза, что определяет важность правильной постановки диагноза. Вместе с тем в настоящее время для терапии симптоматических форм диабетической нейропатии существует целый ряд возможностей, которые будут рассмотрены в статье.
Наиболее частыми формами диабетической нейропатии являются хроническая сенсорно-моторная дистальная симметричная полинейропатия и вегетативная (висцеральная, автономная) нейропатия.
Общепризнанным является следующее определение диабетической полинейропатии: наличие симптомов и/или объективных признаков поражения периферических нервов у лиц с сахарным диабетом при отсутствии других причин.
Таким образом, не у всех пациентов с диабетом поражение периферической нервной системы обусловлено именно сахарным диабетом. То есть, диагноз диабетической нейропатии – это диагноз исключения.
С другой стороны, диабетическая нейропатия может быть диагностирована и у пациентов без каких-либо клинических проявлений. При этом для постановки диагноза обязательным является выявление объективных признаков поражения периферического отдела нервной системы. Механизмы повреждения клеток вследствие избытка глюкозы в них.

Различают следующие клинические стадии нейропатии.
Классификация диабетической нейропатии
Генерализованные симметричные полинейропатии:
– острая сенсорная;
– хроническая сенсорно-моторная;
– вегетативная (автономная).
Фокальные или мультифокальные нейропатии (мононейропатии):
– черепно-мозговых нервов;
– нервов туловища;
– нервов конечностей;
– проксимальная моторная (амитрофия);
– сопутствующие хронические воспалительные демиелинизирующие нейропатии;
Клиническими проявлениями хронической сенсорно-моторной диабетической полинейропатии являются:
– боль (чаще всего жгучего характера, усиливается в ночное время);
– парестезии;
– гиперестезии;
– снижение чувствительности – вибрационной, температурной, болевой, тактильной;
– снижение или выпадение рефлексов;
– сухость кожи;
– повышение или понижение температуры;
– наличие каллюса (омозолелости) в областях повышенного давления.
При этом следует подчеркнуть, что жалобы, характерные для нейропатии, отмечаются только у половины пациентов, а у остальных больных нейропатия носит бессимптомный характер.
Диагноз диабетической полинейропатии ставится на основании клинических признаков при исключении других причин поражения нервной системы (прежде всего недостаточности витамина В12, гипотиреоза, почечной недостаточности).

Полинейропатия с поражением мелких волокон

Полинейропатия с поражением крупных волокон

Скрининг для выявления диабетической полинейропатии
• Проводится всем больным сахарным диабетом 1 типа через 5 лет после выявления заболевания и всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа при постановке диагноза, затем ежегодно.
• Определение температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности, сухожильных рефлексов.
• Тщательный осмотр нижних конечностей и стоп.
Клинические проявления мононейропатий
• Острое начало.
• У большинства пациентов отмечается выздоровление в течение нескольких месяцев.
• Наиболее часто поражаются локтевой, медиальный нервы.
Клинические проявления диабетической проксимальной амиотрофии
• Выраженная боль.
• Потеря мышц бедра с одной или обеих сторон.
• Развивается у больных пожилого возраста с диабетом 2 типа.
В патологический процесс могут вовлекаться крупные или мелкие нервные волокна и клинические проявления диабетической полинейропатии существенно различаются в зависимости от типа пораженных нервов.
Основные клинические формы вегетативной диабетической нейропатии
• Кардиоваскулярная.
• Гастроинтестинальная.
• Мочеполовая.
Профилактика диабетической нейропатии
• Компенсация сахарного диабета, поддержание нормогликемии.
• Контроль показателей артериального давления и липидного профиля.
• Борьба с курением.
• Отказ от злоупотребления алкоголем.

Алгоритм лечения симптоматических форм диабетической полинейропатии.
Патогенетическая терапия диабетической нейропатии находится в стадии активного изучения и разработки. Из внедренных в клиническую практику препаратов активно используется альфа-липоевая кислота, механизм действия которой заключается в подавлении оксидативного стресса. Также применяются препараты, содержащие бенфотиамин, которые воздействуют на целый ряд факторов патогенеза диабетической нейропатии
Трициклические антидепрессанты широко используются для купирования болевого синдрома при диабетической нейропатии. Побочными эффектами являются сухость во рту, нарушение мочеиспускания, слабость, сонливость и другие. Поэтому рекомендуется начинать терапию с малых доз (25 мг амитриптилина) с постепенным увеличением дозы до 150 мг в сутки.
При назначении габапентина следует начинать лечение с дозы 300 мг на ночь с постепенным увеличением дозы. Большинство пациентов нуждается в назначении препарата в дозе 1,8 г в сутки за 3 приема. Следует проводить мониторинг в плане развития побочных эффектов, обусловленных прежде всего центральным механизмом действия препарата (сонливость и другие).
Лечение вегетативной диабетической нейропатии зависит от формы нейропатии и носит симптоматический характер.