Принципи реабілітації хворих після перенесеного інфаркту міокарда

Серцево-судинні захворювання вже впродовж тривалого часу посідають перше місце в структурі захворюваності суспільства. Україна, на жаль, не є винятком із цього, вже такого звичного та сумнозвісного правила. У самій структурі серцево-судинних захворювань інфаркт міокарда (ІМ) поступається за абсолютною кількістю хворих гіпертонії, атеросклерозу, стенокардії та іншим видам ішемічної хвороби серця. Зважаючи на те, що саме це захворювання є основною причиною смертності та інвалідизації хворих, необхідно більше звертати увагу на цього «ворога суспільства». А з огляду на значне «помолодшання» інфарктів, що, в свою чергу, призводить до інвалідизації працездатного прошарку населення, питання реабілітації хворих, які перенесли ІМ, набуває особливо важливого значення. Як саме відбувається процес відновлення здоров’я і працездатності у такої категорії хворих і чи приносить він істотні результати? З таким запитанням ми звернулися до корифея цієї справи – доктора медичних наук, професора Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеско АМН України Ірини Казимирівни Следзевської.

– Ірино Казимирівно, які структури в нашій державі відповідають за реабілітацію хворих після перенесеного інфаркту міокарда?

– Відновлювальне лікування хворих, які постраждали від ІМ, проводять у декілька етапів:
• стаціонарні відділення лікарень (І етап);
• спеціалізовані санаторно-курортні заклади (ІІ етап);
• амбулаторні заклади та інститути серцево-судинної хірургії (ІІІ етап).

– У чому полягає принцип поетапного відновлювального лікування?

– Мета цього принципу полягає не лише в одужанні хворого після перенесеного ІМ, а й у максимально можливій соціальній реабілітації кожного такого пацієнта. Адже людина має не лише встати з ліжка і піти додому, а й повернутися до соціального життя і бути повноцінним членом суспільства.
У другій половині XX ст., а точніше, в 70-х рр., процес відновлення здоров’я та працездатності хворих, які перенесли ІМ, набув поетапного характеру і в ідеальному вигляді поділяється на три етапи.
І етап реабілітації – це стаціонарна допомога, якою до 70-х рр. і завершувалися усі відновлювальні заходи. На цьому етапі усувається небезпека для життя пацієнта, стабілізується його фізичний стан, нормалізується артеріальний тиск (АТ), оскільки 50-70% післяінфарктних хворих мають артеріальну гіпертензію, яку необхідно скоригувати відповідним підбором препаратів та їх доз до максимально можливих цільових показників АТ. 
Окрім того, такий контингент хворих часто має серцеву недостатність і страждає на постінфарктну стенокардію, що також необхідно враховувати під час відновлення фізичного стану пацієнтів. У стаціонарі хворим допомагають поступово зводитися з ліжка, розширюють руховий режим під контролем ЕКГ та досвідченого кардіолога. Пацієнтам, які цього потребують, здійснюють оперативне втручання з відновлення перфузійної здатності стенозованих коронарних судин шляхом введення стенту, яке, на відміну від більш складного аортокоронарного шунтування, можна робити у гострий період ІМ. Після досягнення хворим певного рівня фізичної активності, який визначається за спеціальними індивідуальними розрахунковими таблицями, його переводять на ІІ етап відновлювального лікування.
На цьому етапі провадиться не лише фізичне, а й психологічне пристосування пацієнта до подальшого комфортного існування в соціумі. Крім того, здійснюється так звана трудова реабілітація – повернення людини (якщо це можливо) до звичного виду праці. Усі заходи ІІ етапу відбуваються у спеціалізованих санаторно-курортних комплексах, куди мають змогу потрапити і пройти курс відновлювального лікування всі соціально застраховані особи працездатного віку, які перенесли ІМ. 
В Україні таких спеціалізованих санаторно-курортних комплексів нараховується близько семи, два з яких розміщено в межах Київської області (в Кончі-Заспі – санаторій «Жовтень», у Ворзелі – «Україна»). Кожен санаторій має змогу прийняти хворих із кількох областей України. 
Завдяки запровадженню санаторно-курортного етапу реабілітаційних заходів, ми досягли таких результатів:
• зменшилась тривалість перебування пацієнтів у стаціонарних відділеннях. Так, у XX ст. для хворих, які перенесли неукомплектований (без супутніх патологій та ускладнень) Q-інфаркт (великовогнищевий інфаркт), цей показник становив близько 6 тижнів. А вже після введення поетапного принципу реабілітаційних заходів і санаторного етапу зокрема, термін перебування пацієнтів у стаціонарах із такою самою формою ІМ вдалося скоротити до 3 тижнів;
• значно підвищився відсоток осіб працездатного віку, яких удається повернути до праці. На сьогодні трудова діяльність відновлюється у 80% потерпілих від ІМ порівняно з 35% періоду, коли пацієнти протягом тривалого часу перебували на відновлювальному лікуванні у стаціонарах; 
• скоротився загальний термін реабілітаційних заходів – від 4 місяців у «доетапний» період до приблизно 2 місяців після запровадження поетапної реабілітації хворих.
Санаторно-курортний етап відновлювального лікування триває приблизно 21-24 доби і завершується тестуванням пацієнтів задля визначення фізичного й психічного стану хворого.
ІІІ етап відновлювальних заходів – це так званий амбулаторний етап, під час якого хворий після реабілітації в санаторно-курортних установах ще 7-10 днів спостерігається кардіологом, який визначає його фізичну готовність до виконання того чи іншого виду трудової діяльності. На жаль, в Україні цей етап практично не застосовується. Ті 20% хворих, які не змогли відновити свою працездатність на І та ІІ етапах реабілітації і потребують таких складних оперативних втручань, як аортокоронарне шунтування, направляються до спеціалізованих кардіологічних закладів – інститутів серцево-судинної хірургії (у Києві – Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України), де їм і надається необхідна висококваліфікована допомога.

– У чому полягає принципова відмінність методів проведення реабілітаційних заходів для постінфарктних хворих у минулому й сьогодні?

– Відмінність полягає у відсутності в минулому будь-яких чітких принципів у лікуванні таких хворих. До впровадження системи поетапної реабілітації хворі перебували на постільному режимі у стаціонарі протягом 6 тижнів, і лише тоді їм дозволяли сідати (мотивація – завершення гострого періоду ІМ). Наслідками такого тривалого і постійного перебування хворого в ліжку були часті випадки ускладнення тромбоемболією легеневої артерії, важкими ортостазами тощо. 
У 60-х рр. було проведено численні наукові дослідження, які чітко показали, що рання активізація хворого після перенесеного ІМ позитивно впливає на подальший стан його здоров’я. І вже з 70-х рр. такий алгоритм реабілітації постінфарктних хворих було запроваджено в багатьох країнах світу, зокрема і в Радянському Союзі. В Україні цих принципів дотримуються і сьогодні і, що важливо, постійно скорочується час перебування хворого в ліжку та прискорюється залучення його до фізичної активності й повернення до праці.

– Чим відрізняються наші принципи роботи з такою групою хворих від подібних принципів у економічно і соціально більш розвинених країнах?

– Істотної різниці немає, оскільки в усьому світі для відновлення здоров’я хворих, які перенесли ІМ, застосовується поетапний алгоритм. Існують лише деякі відмінності в структурі закладів, які проводять той чи інший етап реабілітації. Так, наприклад, у США відсутні окремі санаторно-курортні заклади, натомість існують різноманітні спортивні товариства, на базі яких функціонують платні центри, де під наглядом лікарів пацієнт проходить ІІ етап відновлення. А от більшість європейських країн, як Німеччина, Польща, Угорщина, Литва та багато інших, так само, як і Україна, залучають для проведення ІІ етапу рекомендовані ВООЗ спеціалізовані санаторно-курортні заклади.